驾校名称:唐山市安平机动车驾驶员培训学校

机动车驾驶证申请表

*130203200403150333*
受理岗签字盖章 档案编号

姓名 万博言 性别 男 出生日期 2004-03-15 国籍 中国

身份 居民身份证 号码 1 3 0 2 0 3 2 0 0 4 0 3 1 5 0 3 3 3
证明
申 名称 号码
请
人 联系 河北省唐山市路北区卫国路机场路南里馨秀园205楼4门901号
信 地址
息
固定
电子邮箱
电话
移动
电话
17732504262 邮政编码 063000
√ 初次申领 √驾校培训 有驾驶经历 自学直考
增加准驾车型 申请的 驾校培训 全日制职业教育 最高准驾车型被注销 自学直考
持军队驾驶证申领
准驾车 C2 军队驾驶证 武警驾驶证
型代号
持境外驾驶证申领 香港驾驶证 澳门驾驶证 台湾驾驶证 外国驾驶证
证件损毁换证 转入换证 有效期满换证
达到规定年龄换证 自愿降低准驾车型换证
申请的准驾车型代号
因身体条件变化降低准驾车型换证
申
请 信息变化换证 变更事项 变更后内容
业
务 信息备案 从业单位
种
类 变更 变更考试地 变更申请准驾车型
补证 丢失 其他
注销 本人申请 死亡 身体条件不适合 丧失民事行为能力 其他
注销实习准驾车型 原 记满12分
因 超过有效期一年以上未换证被注销未满两年
恢复驾驶资 准驾车
格 型代号 未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年
延期换证 延期审验
服兵役 出国（境） 其他
延期提交身体条件证明
申请方式 本人申请 监护人申请 委托 代理申请

代理人/监 身份证明 身份证明

委托代理人 护人姓名 名称 号码
监护人信息
联系地址 联系电话
申请人应当如实申告是否具有下列不准申请机动车驾驶证的情形： 申请人及代理人对申请材
料的真实有效性负责。
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 申请人的身体条件如果发
肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 生不符合机动车驾驶许可
二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性 条件的情形，将在30日内
精神药品成瘾尚未戒除； 向公安机关申请降低准驾
三、造成交通事故后逃逸构成犯罪； 车型或注销机动车驾驶证
四、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪； 。
申 五、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年；
告 六、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年；
自新机动车驾驶证领取之
的 七、驾驶机动车追逐竞驶、严重超员、超速、违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品构 日起，原机动车驾驶证作
义 成犯罪依法被吊销机动车驾驶证未满五年； 废，不得继续使用。
务 八、因第四项以外的其他违反交通管理法律法规的行为发生重大交通事故构成犯罪被依法吊销
和 机动车驾驶证未满十年；
申请人签字：
九、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年；
内 十、驾驶许可依法被撤销未满三年；
容 十一、未取得机动车驾驶证驾驶机动车，发生负同等以上责任交通事故造成人员重伤或者死亡
未满十年；
十二、三年内有代替他人参加机动车驾驶人考试行为的； 年 月 日
十三、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 代理人/监护人签字：

属于申请大型客车、重型牵引挂车、城市公交车、中型客车、大型货车准驾车型的，不具有
《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第162号）第十八条所列情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日