17. En caso de programacion de estudios, crugla ylo entrega de medicamentos favor de especificar: 18, Realice un desglose de sus gastos efectuados, como se indica en el siguiente cuadro: CONCEPTO: NO.DEFACTURAYIO. —-MONTO: CONCEPTO: NO.DEFACTURA — MONTO RECIBOS Yio RECIBO 1 i CASTEUCAROB=s $_ 200.00 11.__ 8. 2 ________ Exmp-sprmvers $___ 12. 8 3. a $s, 13, $s. 4 Loboratoria_ oce2s8n-Caode $4572.10. 14, s. S.___Séocrmtsgepar$__ 158, 8 8 medicaments OECHEAPEL AS43416, 8. 7 ___ euicteeripege mgs 17 s. 8. $s. 18. $s. 9 s 19. s 10. $. 20. 8, Total Reclamado $_10,£66,01 Nota: todos os gastos erogados desde febrero del 2017 deberdn presentrse con su arhvo xn gta 18. Hasia est momento en referencia sus recs que nos anexa a et informe a. Se eneventan completosy n hard ms ene utr, ». Se eneventranincompeos por alr rebosanarores a est fecha, €. Se encvenianincompleos ya que habré mas en fechas futures por connuaién dl rata, 20. Thode page: Tranferenciat Xf Cheque) “Encasode soit pogo por ransterencia,favorde ngresarelFomalode Solicitud de ransferenciainsttucional debidarentereqistado. Nombre completa del Tiler de laPoize Elec cuilleymnina Ambyic. Poente IMPORTANTE PARA EL RECLAMANTE Los Recibos de gastos contarén con los requisitos que eslablece la Secretaria de Hacienda y por lo tanto quedaréin sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc. Los Recibos de Honorarios Médicos se acompatiardn de los informes médicos correspondientes, y se anexaran tantos informes como médicos hayan participado. ‘Autori2o altos) Hosptal(es) y al(los) médico(s) que me atiende(n) a proporcionar la infarmacién que le(s) sea solcitada por Seguros Banorte S.A de C.V,,en relacion con el padecimiento objeto de la presente reciamacion, AVISO DE PRIVACIDAD: SEGUROS BANORTE, S.A de C.V., GRUPO FINANCIERO BANORTE con domiciio en Avenida Hidalgo No, 250 Poniente. Colonia Centro. C.P. 64000, Monterrey. Nuevo Le6n, es el responsable de los datos personales ue recaba, incluides los de cardcter sensible financiero yo patimonial. Los dates recabados en el presente Gocumento, seran tratados para la debida atencion y cumplimiento del contrato celebrado; asi como para las finalidades de prospeccion comercial exceptuando para este propésio los datos sensible, financieros y/o patrmoniales. Si usted desea puede Consultar nuestro Aviso de Privacidad Integral en el sitio web wwwsegurosbanorte.com.mx Para cualquier aclaracién ponemos a su disposicién nuestro Centro de Contacto 01800 201 6764 y la pagina de internet wun serviciosmedicospif.com Cihcepto rect comunicasiones de prospeccén comercial EAS aceptorecircamnicaciones do prospecién comercial Fechadoen: Zaccricccu Zac, —_eldia_Q8___de_cG hve. ae_(02L Direccion Tak iefono mew A= © CEOS Correo electr Firma del Reclamante