& Colmena Solicitud para Reembolso de Atencién Dental SOLICITUD PARA REEMBOLSO DE ATENCION DENTAL PRESTACIONES GRUPO 25 SUBGRU! rH DATOS DEL PACIENTE Nombre POS ECHA RUT DIAGNOSTICO. Nota; Para identificar las piezas dentarias utilizar nomenclatura continua (1 al 32) PRESTACIONES Cédigo 25-03.001 CObturacién, diagnéstico y Tratamiento para una pieza dental Examen de salud T_T _ Radiografia Bite Wing _[_T— Destartraje, higiene bucal [TT Obturacién pieza, Cédigo 25-03-002 CObturacién, tratamiento complementario, Fecha de término mas de 1 y hasta 4 piezas dentales. atte Obturacién de piezas Debe acompafiar radiografias Bite Wings Cédigo 25-03.003 Obturacién, tratamiento complementatio, Fecha de término mds de 4 piezas dentales. —_——_—- Obturacién de piezas Debe acompatiar radiografias Bite Wings Cédigo 25-03-004 Cédigo 25-03-05 Cédigo 25-03-006 Tratamiento de Endodondia cisive, una Tratamiento de Endodoncia Pre Molar, Tratamiento de Endodoncia Molar, una pioza dental una pieza dental pieza dental. Tratamiento de endodoncia de pieza Fecha de término Debe acompafiar radiografias previa y de contol de endodoncia ae DATOS DEL PROFESIONAL . Nombre ESOP RIES a 8 RUT Direccién Teléfono Especialidad Email Para todos los efectos, corifico que tanto la individualizacién y datos del paciente asi como los antecedentes alinicos contenidos en este documento 0 proporcionados posteriarmente, son absolutamente fidedignos y concuerdan con la ficha médica del mismo Asimismo, declaro que las prestaciones indicadas en este documento corresponden a las efectva y exclusivamente realzadas al = Pacionte individualizado en este documento 5 z a 3 8 Firma Timbre DATOS DEL PAGIENTE Nombre - - RUT _____________ Fecha probable de resolucién g Firma colizante Timbre Isapre Soliciud para Reembolso de Atencién Dental