NOTA KESEPAKATAN ANTARA UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI Nomor : 420/ 32( /419.108.10/2020 DENGAN KLINIK PRATAMA POLRES KEDIRI KOTA Nomor: @/ 206 /x\/ 20207 Lirkes TENTANG PENGEMBANGAN UKM DAN UKP KOTA KEDIRI (ALUR RUJUKAN PASIEN TB,HIV/AIDS, ANC TERPADU DAN PTM. KE UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI) Pada Hari Selasa, tanggal 30 Mei 2017, yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama : dr HENRY MULYONO NIP. : 19750509 200212 1 012 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Poned Balowerti Instansi_ : UPTD Puskesmas Poned Balowerti Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama =: dr. NOERLAILY EKA ARDYANTI Alamat : KLINIK PRATAMA POLRES KEDIRI KOTA JL. HASANUDIN NO 31 DANDANGAN KOTA KEDIRI Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak, yaitu PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sadar dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun,sepakat untuk mengadakan suatu ikatan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam perjajnjian kerjasama ini yang dimaksud dengan : a. UPTD Puskesmas Poned Balowerti, sebagai PIHAK PERTAMA merupakan pusat pelayanan kesehatan perseorangan primer dimana peran Puskesmas dimaknai sebagai gate keeper atau kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik. b. KLINIK DKT KEDIRI sebagai PIHAK KEDUA merupakan FKTP 1 Dokter Praktek Pribadi/ Klinik yang menyelenggarakan pelayanan primer yang bekerjasama dengan BPJS. BABII DASAR dan TUJUAN Pasal 2 Kerjasama ini didasarkan pada : a. Permenkes RI Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. b. Kesepakatan bersama antara FKTP Puskesmas, FKTP Dokter Praktek Pribadi dan FKTP Klinik serta Dinas Kesehatan Kota Kediri dalam rangka Pengembangan UKM dan UKP Kota Kedir. Pasal 3 Tujuan kerjasama ini adalah : Terselenggarakannya sistem rujukan horisontal antar FKTP Puskesmas dengan FKTP Dokter Praktek Pribadi dan FKTP Klinik terkait penangannan pasien dengan suspek TB atau TB (+), pasien dengan suspek HIV/AIDS, pasien dengan suspek IMS dan pengelolaan ANC Terpadu pada ibu hamil dan Penyakit Menular (PTM).BAB Il TANGGUNG JAWAB Pasal 5 1. Tugas PIHAK PERTAMA, menerima dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut terutama pasien dengan TB(+), suspek TB, suspek HIV/AIDS, suspek IMS, ibu hamil untuk ANC Terpadu serta memberikan jawaban kepada FKTP yang merujuk dan menerima laporan kunjungan kasus- kasus Penyakit Tidak Menular (PTM). Tugas PIHAK KEDUA, memberikan rujukan pada pasien dengan TB (+), Suspek TB, Suspek HIV/AIDS, suspek IMS, ibu hamil untuk ANC Terpadu disertai dengan surat pengantar sesuai dengan alur rujukan yang telah disepakati bersama dan menginformasikan/ melaporkan kunjungan kasus- kasus Penyakit Tidak Menular (PTM) paling lambat tanggal 3 setiap bulannya. xv BAB IV HAK dan KEWAJIBAN Pasal 6 .PIHAK PERTAMA berhak memberikan rekomendasi dari _hasil pemeriksaan lebih lanjut. PIHAK KEDUA berhak memberikan pengantar rujukan kepada pasien sesuai kesepakatan dan mendapatkan umpan balik jawaban dari hasil rujukan tersebut. N Pasal 7 . PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan penetalaksanaan kasus sesuai kesepakatan dan memberikan jawaban dari hasil penatalaksanaan kasus tersebut. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pengantar rujukan kepada pasien yang ditemukan TB (+), suspek TB, suspek HIV/AIDS,suspek IMS, ibu hamil untuk ANC Terpadu kepada Puskesmas. xBABV KETENTUAN LAIN dan ATURAN PERUBAHAN Pasal 8 Apabila terjadi hal-hal yang tidak sesuai dengan kerjasama ini maka diselesaikan dengan cara musyawarah kekeluargaan untukmencapai kesepakatan. Pasal 9 . Dalam rangka mengevaluasikerjasama ini, kedua belah pihak akan mengadakan evaluasi sedikitnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. . Perjanjian ini berlaku untuk kurun waktu 3 (tiga) tahun sejak ditandatanganinya kesepakatan ini dan dapat diubah dan diperpanjang atas kesepakatan bersama. XN BAB VI PENUTUP . Bilamana terjadi kekeliruan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini, . Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asii oleh masing-masing pihak bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama. v Ditetapkan : di KEDIRI Pada Tanggal__: 25 Nopember 2020 ~\ dt HENRY MI ULYONO NIP.19750509 00212 1012 . WZ