PPGD II ADVANCED LIFE SUPPORT (REVISI)

PBL SEMESTER V

Basic Life Support

Algorithm Pasien tidak sadar

Bebaskan jalan nafas (head tilt, chin lift, jaw thrust)

Call for help

Look : pengembangan dada, retraksi intercosta Listen : dengarkan, suara tambahan (sumbatan parsial: snoring, gargling, crowing) Feel : rasakan hawa nafasnya

Bernafas pertahankan jalan nafas bebas beri oksigen/nafas bantuan raba arteri radialis

Tidak bernafas/Gasping Pijat jantung 1 siklus raba carotis 10

ada

tidak ada

tidak ada

ada

posisi shock pasang infus ekstra cairan manajemen shock

CPR 30 : 2, 2 menit pasang monitor

Nafas buatan, teruskan, evaluasi

shockable

un-shockable

ALS (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Exposure, Evaluasi & Secondary Survey (bleeding, bebat-bidai)

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

Advanced Life Support

A : AIRWAY & CERVICAL SPINE CONTROL Menggunakan prinsip Airway BLS (Ingat : Head Tilt, Chin Lift, Jaw Thrust, Suction/Finger Swap, back blow, abdominal thrust, chest thrust) Lihat adakah jejas di atas bahu trauma di kepala, leher, dsb Multiple trauma? Curiga cedera cervical, bila: o Jejas di atas clavicula o Multiple trauma o Mode of injury o Defisit neurologis fokal Alat : o Sementara: Nasopharyngeal tube (bila masih ada reflex muntah). Ukuran: diameter sesuai dengan jari kelingking kanan pasien Oropharyngeal tube (Mayo) mempertahankan jalan nafas tetap terbuka & menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan nafas pada orang tidak sadar, GCS <8 (reflex muntah menurun/tidak ada). Ukuran: dari sudut bibir ke tragus/submental ke angulus mandibula o Definitif: Endotracheal tube (ETT) untuk intubasi (pemasangan dibantu STATICSScope/Laringoskop & stetoskop, Tube, Airway tools, Tape, Introducer/stilet, Connector to O2, Suction & spuit) Laryngeal mask lebih mudah pemasangannya, mahal Krikotiroidotomi dengan jarum/pisau metode: Jet insuflasi (memakai spuit pump yang dilubangi dindingnya, berguna sebagai klep yang dapat dibuka & ditutup. Hitungan membuka: 1 (inspirasi), menutup 4 (ekspirasi). Metode ini dapat menarik lebih banyak O2, namun sedikit mengeluarkan CO2, oleh karena itu hanya dapat bertahan 10 menit) Surgical cricothyroidotomi & trakeostomi melebarkan lubang krikotiroidotomi dengan pembedahan o Collar brace Soft : hanya untuk menopang saja, masih dapat digerakkan; px rawat jalan Cara mengukur : ukur dari angulus mandibula ke clavicula (diukur sebelah samping Collar brace) Semi-rigid : untuk immobilisasi; bisa cek carotid pulse masih bisa ukur/gerak sedikit (biasanya untuk orang kecelakaan) Cara mengukur : dibuat garis imajiner dari dagu menyamping; lalu ukur dari garis imajiner tadi ke clavicula Stabilisasi/fiksasi : Bantal pasir

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

B : BREATHING & PNEUMOTHORAX MANAGEMENTS Menggunakan prinsip Breathing BLS (Ingat : Nafas bantuan bila nafas px tidak adekuat; Guideline 2010 berikan pijat jantung 1 siklus bila px tidak bernafas/apnea, kemudian cek nadi carotis. Guideline 2005 beri nafas buatan 2x nafas efektif/asal dada mengembang, memberikan O2 sebesar 21%, namun hanya memberi oksigen optimal 16%) Tetap lakukan Airway management Alat bantuan nafas : o BVM (Bag-Valve-Mask)/Ambu Bag : 21 % (udara bebas), syarat: px tidak bernafas o Nasal canule/nasal pronk : 24 32% (Oxygen flow rate <1 4 L) o Simple Mask : 40 60% (Oxygen flow rate 6 8 L) o BVM + sumber O2 : 40 60% (Oxygen flow rate 6 8 L) o Simple Mask + Reservoir : 60 80% (Oxygen flow rate 8 10 L) o Jackson-Rees : 100% (Oxygen flow rate >10 L) o BVM + Reservoir + sumber O2 : 100% (Oxygen flow rate >10 L) Prinsip: berikan oksigen terbesar yang kita punya!!! Evaluasi : frekuensi dan terangkatnya dada Pneumothorax : o Adanya udara di dalam rongga paru/cavum pleura o Ciri-ciri : Adanya gerakan salah satu sisi dada yang tertinggal (sisi yang tertinggal pneumothorax) Trakhea bergeser ke arah yang normal Perkusi : hipersonor (sisi pneumothorax) Auskultasi : bunyi nafas tidak terdengar o Jenis : plester 3 sisi Open pneumothorax plester 3 sisi kresek Ventile/Tension pneumothorax siap tindakan Close pneumothorax bisa diserap sendiri/jadikan open o Tindakan : Thoracosentesis Syringe/spuit, isi setengah volumenya dengan air, tutup dengan piston Letak tusukan di midclavicular line dex/sin ICS 2, di atas costa 3 Tusukkan sampai tembus kulit (di bawah kulit) Lepaskan piston, tusukkan lebih dalam 4 5 cm sampai ada gelembung udara Ganti spuit dengan selang yang dihubungkan dengan botol yang diisi air. Selang dimasukkan sampai 2 cm dibawah permukaan air. Botol diletakkan 50-80 cm dibawah posisi px Ganti dengan WSD (water sealed drainage) Biarkan sampai gelembung habis/berhenti

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

C : CIRCULATION AND BLEEDING MANAGEMENT Menggunakan prinsip Circulation BLS (Ingat : tanda shock; posisi shock; RJPO/CPR) Tetap lakukan Airway, Breathing Management RJPO (Resusitasi Jantung-Paru-Otak)/CPR (Cardio-Pulmonary Rescucitation) : o Berikan pijat jantung luar dan pernafasan buatan dengan perbandingan 30 : 2 (dilakukan dalam 5 siklus 1 penolong / 7 -8 siklus 2 penolong, selama 2 menit) o Cek karotis selama 10 o Ada evaluasi A,B,C Tidak ada lakukan lagi RJPO/CPR dihentikan apabila: o ROSC (return of spontaneous circulation) o Pasien meninggal (adanya tanda2 kematian) o Bantuan datang (bila di luar fasilitas pelayanan kesehatan) o Penolong lelah Tekanan intracranial : naikkan posisi tubuh px 30 30 bila leher terfiksasi, naikkan beserta alasnya Tanda Shock : o Perfusi/akral : Pucat, dingin, basah o CRT : >2 detik o Nadi cepat dan lemah (>140 x/menit) o Tensi palpatoir : radialis : 80 mmHg brachialis/femoralis : 70 mmHg carotis : 60 mmHg 45 Posisi shock : Angkat kedua kaki 45 Manajemen shock (hipovolemik, kardiogenik, septik, anafilaktik): Kanul : pakai yang paling besar (dewasa : 14 Fr; Anak : 6-8 Fr) Larutan : RL/RA/Kristaloid/NaCl 0,9%/PZ (Lihat buku panduan PPGD hal. 24 26, 81 83) Hipovolemia DEHIDRASI (% x BB) PERDARAHAN (% x EBV) LUKA BAKAR (LUAS x BB x 4) ATASI SHOCK GROJOG 20 40 cc/Kg; 10 20 menit (Dewasa) 30 60 menit (Anak) MASIH SHOCK ? MEMBAIK GROJOG LAGI YA TIDAK

+ SHOCK

SISA DEFISIT & MAINTENANCE

Dewasa : 40 cc/kg/jam Anak : 10 Kg I (100 cc/kg/jam); 10 Kg II (50 cc/kg/jam); 10 Kg III (20 cc/kg/jam)

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

Dehidrasi Derajat Dehidrasi (Kriteria Pierce) Gejala Defisit Ringan (3-5% BB) Turgor kulit Berkurang Lidah Normal Mata Normal Ubun-ubun Normal Rasa haus + Nadi Tensi Urine Contoh : BB : 30 Kg Shock Berat

Interstitiil Sign; Plasma Sign Sedang (6-8% BB) Berat (>10% BB) Menurun sangat menurun Lunak kecil keriput Cowong sangat cowong Cekung sangat cekung ++ +++ kecil lemah sangat kecil tak terukur Pekat Anuria Estimasi kehilangan cairan : 10% x 30 kg = 3 L = 3000 cc

Grojog 20 cc/Kg; 10 20 menit = 600 cc CEK HEMODINAMIK MEMBAIK MEMBAIK Grojog STOP ! Ganti MAINTENANCE 3000 600 = 2400 cc TETAP BURUK Grojog ulang 20 cc/Kg; 10 20 menit MEMBAIK 50% 8 jam 50% 16 jam TETAP BURUK Grojog ulang 20 cc/Kg; 10 20 menit

+ CAIRAN MAINTENANCE o Perdarahan Trauma status Giesecke Class Lost EBV I < 15%

II

15 30%

III

30 40%

Tekanan darah Masih normal Hipotensi postural Sistolik tetap Diastolik naik Tekanan nadi turun Hipotensi postural Sistolik turun

Nadi < 100

Tanda lain Agak gelisah Nafas 14 20 Agak gelisah Nafas 20 30 CRT lambat Oligouria Gelisah/bingung Nafas 30 40 Kulit dingin keabu-abuan Anuria, Bingung/lethargy

> 100

> 120

IV

> 40%

Sistolik sangat turun

> 140

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

Penghitungan perkiraan kehilangan darah tubuh EBV = 70 cc x BB EBL = derajat perdarahan x EBV Cara pemberian cairan : Atasi shock dengan guyur/grojog 20 cc/Kg Guyur hingga 2 4 x EBL Bila shock sudah teratasi, langsung ke maintenance o Luka Bakar Cara pemberian cairan : Luas luka bakar x BB x 4 Cairan diberikan setengah dalam 8 jam pertama setelah kejadian, setengah dalam 16 jam berikutnya Rule of Nine 4,5
4,5

4,5
4,5

9 9 1 9 9

4,5

9 9 9 9

4,5

Depan Contoh soal :

Belakang

1. Anak usia 1 tahun dengan berat badan 10 kg mengalami dehidrasi derajat berat. Berapa cairan yang diperlukan? Butuh : 10% x 10 = 1000 cc Grojog 30 60 : 20 x 10 kg = 200 cc Defisit cairan : 1000 200 = 800 cc Maintenance : 100 x 10 kg : 1000 cc/24 jam I. 8 jam II. 16 jam 400 cc 400 cc + + 1/3 x 1000 = 350 cc 2/3 x 1000 = 650 cc Total = 750 cc/8 jam Total = 1050 cc/16 jam = 93,75 cc/jam = 65,625 cc/jam

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

2. Pria, usia 30 tahun, BB 60 kg mengalami perdarahan dengan derajat berat. Berapa cairan yang diberikan? Derajat perdarahan : 40% EBV : 70 x 60 kg = 4200 cc EBL : 40% x 4200 = 1680 cc Butuh : 4 x EBL = 4 x 1680 = 6720 cc Grojog 10- 20 : 20 x 60 kg = 1200 cc Defisit cairan : 6720 1200 = 5520 cc Maintenance : 40 x 60 kg = 2400cc/24 jam I. 8 jam II. 16 jam 2760 cc 2760 cc + + 1/3 x 2400 = 800 cc 2/3 x 2400 = 1600 cc Total = 3560 cc/8 jam Total = 4360 cc/16 jam = 445 cc/jam = 272,5 cc/jam 3. Pria, usia 35 tahun, 50 kg, terkena luka bakar di daerah lengan kiri depan belakang, dada depan dan perut depan pada jam 03.00 WIB. Sampai di rumah sakit jam 06.00 WIB. Bagaimana dan berapa cairan yang diberikan? Luas luka bakar : 4,5 + 4,5 + 9 + 9 = 27 Cairan dibutuhkan : Luas luka bakar x BB x 4 = 27 x 50 x 4 = 5400 cc Grojog 10 20 : 20 x 50 kg = 1000 cc Maintenance : 40 x 50 kg = 2000cc/24 jam Defisit cairan : 5400 1000 = 4400 cc I. 8 jam II. 16 jam 2200 cc 2200 cc + + 1/3 x 2000 = 650 cc 2/3 x 2000 = 1350 cc Total = 2850 cc/5 jam = 570 cc/jam Total = 3550 cc/16 jam = 222 cc/jam

D : DISABILITY (EVALUASI NEUROLOGIK) Menggunakan AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) dan penilaian ukuran serta reaksi pupil Menggunakan GCS score (Glasgow Coma Scale): 4 5 6 o Eye : 4 : membuka mata spontan (normal) 3 : membuka mata dengan diminta 2 : membuka mata dengan rangsangan nyeri 1 : tidak dapat membuka mata dengan rangsangan apapun o Verbal : 5 : dapat berbicara nyambung (normal) 4 : dapat berbicara tapi tidak nyambung

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

3 : kata-kata tidak jelas 2 : raungan/suara tidak jelas, bukan kata 1 : tidak dapat berbicara Motoric : 6 : dapat menggerakkan ekstremitas sesuai yang diminta 5 : melokalisasi nyeri 4 : menjauhi rangsang nyeri (withdrawal) 3 : fleksi 2 : ekstensi 1 : tidak ada respon gerak

D : DEFIBRILATION (DC SHOCK) Indikasi : Shockable Ventricular Tachycardia (VT) tanpa pulsasi carotis (pulseless) Ventricular Fibrilation (VF) coarse (kasar)

Kontraindikasi : Un-shockable Cara : Gunakan DC shock unsynchronized, single shock 360 Joule (monophasic), 200 Joule (biphasic) Bila tetap VT (pulseless)/VF coarse, lakukan defibrilasi 360/200 J berulang bergantian dengan pijat jantung Adrenalin 1 mg (1 ampul) dimasukkan setiap 3 5 menit Lidocaine atau amiodarone dapat diberikan setelah pemberian 3 shock dan irama tetap VT/VF Asystole Pulseless Electrical Activity (PEA) Electro Mechanical Dissociation (EMD)

Penyulit : luka bakar bila jelly kurang, shock listrik (shock electric) bila ada kebocoran arus listrik Cara pakai DC Shock (Lihat buku panduan PPGD hal. 89 94): Siapkan DC Shock, nyalakan powernya, pilih unsynchronized, pilih dosis energi 360/200 J Beri jelly secukupnya pada electrode pedal, oles pakai tangan!!! Charge elektrode sampai bunyi tiiiiiiiiiiiiittttttt. (pengisian selesai) Semua penolong minggir (tidak menempel tempat tidur pasien), katakan atas bebas, bawah bebas, samping bebas, saya bebas, ingat: BEBASKAN DARI SUMBER OKSIGEN Kejut di Sternum dan di Apex jantung (ICS 5 sinistra, axilla ant.line) dengan tekanan 10 kg (pedal boleh dibolak-balik)

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

Algorithm

VT (pulseless)/VF coarse
Intubasi : as soon as possible, without stop CPR Cardiac arrest VT/VF 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit a single shock amiodaron a single shock a single shock CPR-4 CPR-6 CPR-5 AMIODARON is the first choice 300 mg, bolus. Repeated 150 mg for recurrent VT/VF. Followed by 900 mg infusion over 24 hours LIDOCAINE. Do not exceed a total dose of 3 mg/kg, during the first hour Adrenalin Pijat 100 x/menit Nafas 8 10 x/menit Adrenalin

CPR-1 30 : 2 Call for help Pasang monitor

a single shock CPR-2

a single shock CPR-3 adrenalin Adrenalin : 1mg, i.v., repeated every 3-5 minutes

Evaluasi CPR : tiap 2 menit

ASYSTOLE/PEA/EMD
Intubasi : as soon as possible, without stop CPR Cardiac arrest ASYST CPR-1 30 : 2 Call for help Pasang monitor Evaluasi Evaluasi Adrenalin 2 menit 2 menit 2 menit CPR-2 adrenalin CPR-3 Adrenalin : 1mg, i.v., repeated every 3-5 minutes CPR-4

Pijat 100 x/menit Nafas 8 10 x/menit Evaluasi Evaluasi Adrenalin

2 menit CPR-5 CPR-6

Evaluasi CPR : tiap 2 menit

D : DRUG MANAGEMENT a. Resusitasi jantung paru Adrenalin : - Dosis 1 mg i.v. diberikan/diulang setiap 3-5 menit, bila tak berhasil dapatdiberikan intratracheal - Tujuan untuk merangsang reseptor adrenergik dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

Indikasi : pada asystole, fibrilasi ventrikel, dan PEA (Pulseless Electrical Activity)

Lidocaine (lignocaine, xylocaine) : Dosis 1-1,5 mg/kg BB, bolus, i.v., dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB - Tujuan untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF/VT, PVC yang multiple, multifocal, salvo R on T b. Perbaikan sirkulasi (lihat buku panduan PPGD hal. 29) c. Lain-lain (lihat buku panduan PPGD hal. 29 30) d. Terapi cairan - Cairan kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat, NaCl 0,9%) o Untuk mengganti kehilangan volume terutama kehilangan cairan interstitial o Harga murah, tak memberikan reaksi anafilaktik tetapi tidak dapat bertahan lama di intravascular o Pemberian berlebih dapat menyebabkan edema paru dan edema perifer - Cairan koloid (darah, albumin, fresh frozen plasma, dextran, HES, Hemacel, dll) o Untuk mengganti volume intravaskuler o Harga mahal, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik, mempunyai molekul besar dan menimbulkan tekanan onkotik o Pemberian berlebih juga dapat menyebabkan edema paru tetapi tak akan menyebabkan edema perifer -

D : DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD) Tujuan : mencari kemungkinan penyebab henti jantung, antara lain : hipovolemia, hipoksia, tamponade jantung, tension pneumothorax, hypothermia, hyperkalemia, emboli paru, overdosis obat-obatan, asidosis dan IMA (infark miokard akut) DD Obstruksi jalan nafas : Trauma dengan koma (perhatikan lidah akan jatuh ke belakang) Anafilaksis (karena edema pada jalan nafas) Iritasi jalan nafas

DD henti nafas : Depresi pusat pernafasan Kegagalan syaraf eferen Kegagalan gerak otot pernafasan Kegagalan pengembangan paru

10

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)

DD gangguan sirkulasi : Kelainan jantung primer Penurunan kontraktilitas jantung Gangguan otomat dan konduktor miokard Gangguan mekanik pada jantung

Tindakan : Hipovolemia : pemberian cairan infus NaCl 0,9% atau RL (kristaloid) Hipoksia : diberikan nafas buatan dan oksigen 100% Tamponade jantung : dilakukan perikardiosentesis Tension pneumothorax : dilakukan torakosentesis Hipotermia : dilakukan penghangatan tubuh Hiperkalemia : diberikan Ca gluconas Overdosis obat : bila ada antidotumnya dapat diberikan antidote-nya Asidosis : diberikan Na bikarbonat

E : Elektrokardiografi (EKG) (Lihat buku panduan PPGD hal. 36 37, 100 106) E : Exposure, Evaluation of A, B, C, D Secondary survey : Lihat masih ada bleeding/tidak bleeding management (bandaging) Lihat ada trauma/tidak splinting (Lihat buku panduan PPGD hal. 145 163)

Transportasi (Lihat buku panduan PPGD hal. 125 144) Tindakan selanjutnya : Rujuk/OK/Rawat inap/Rawat jalan??? (Lihat buku panduan PPGD hal. 164 168)

======= ALHAMDULILLAH, FINISH ======= Thanx to : Allah SWT, dosen, ko-ins PPGD (hehehe ) maap yah, klo ada yang salah

Rangkuman ini didedikasikan untuk: Teman2 sesama penggila PPGD, Aesculapians 2005 dan adik kelas yang membutuhkan catatan ini

11

Created by : Noor Assyifa Zulhijayanti (010516566) Rachmaniar Pramanasari (010516552)