Minist COS) lima, J/ de Aly, / de 2024 DR. JOSE LUIS MILLONES GOMEZ DIRECTOR DE LA UDR LIMA METROPOLITANA CENTRO DECENIO DE LA GUALOAD DE CPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES “Ais el Bcererana. goa cosstaacdn de rasa depen, ye armemeracion die Reon ale de luiny Ayah Presente.- F Fe yo. Wubine..Aenstialia... Sou, CRecssesssesinsinseeeeniddentifigado(a) con DNUCE N°OOSSI.ZSH.E. con domicitio en... Mari SGA.L..CASe¥9.5..M.9 Jota? nel iste 0.2. SP ecernen Provinia aC HMA......Dapartamente de ACA A Ante Usted me presento para solicitar: K Ailiacion sis. eeeeey Aclualizacién de datos de mi seguro por cambio de domicilio..... Cambio de DOMICILIO Y EE.SS de mi seguro SIS de acuerdo a residencia actual Reafiliacion de mi seguro SIS... f Inclusion derechohabiente a SIS EMPRENDEDOR, Desafiliacién Voluntaria de mi Seguro SIS. Registro de marca gestante OTROS. Motivo:, ‘tisel ve POR LO EXPUESTO: Solicto se sirva ordenar a quien coresponda proceder con lo solicitado, declarando que los datos dascritos en la presente son verdaderos. Encaso de resutar falsa la informacién que proporciono, me sujeto als alcances de lo establecido en el articulo 411° de Cédigo Penal, concordante con el aticulo 328 dela Ley N° 27448, Ley del Pracedimiento Administrative General Atentamente, DNI: Tele: ©8351 957% 944202 14 UDR LMA MENROPOLTAKA ceNTRO vwewsizcoboe | avraes 1087071 Lin, Coenie Si score Staset Anon tesedapal os al RB ISR Res sec 09 66 reas a ororove src sooriroeist Utiliza nuestros canales peg de pago virtual ‘ia catramon someon r+ i yateann nen maga tie ‘Skeeter oro RSE Hideo. cease emma iSeterronecinet pceso yor tnotrs £8, RC 2OLWRSIE