SPCEP. ANEXA nr. 11 ‘municipivorasul/comuna AVIZAT Ne din SEFUL SERVICIULUI, CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE (Datole se completeaza de solictant cu majuscule) |Cod numeric personal - CNP. Nume Prenume, [Mun /orag/eector/com /eat [Judet [Mun /orag/sector/comuna Domicilat actual |Stadatsat Ne Ba JJudet Domiciiu anterior (oumat pentru cei care Igischimba domicii) fan steer ee INT SEN See er RIT] [Sarecws |] Nectawom) [ | cna [| Dvonma [ [vasa] Stub mia Gesvecw | [Rest | [Reset [ [ra opiate | [Utima scoala absonta ‘Ccupata actuala (reser functiay Ne Name gi prenume Localtatea gi judetul de nagtere Copii minori sub 14 ani 6 Rog sd mi se elibereze actul de identitate pentru motivul: Declar pe propria réspundere ca datele completate In prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale si cunosc c& declararea necorespunzatoare a adevarului constituie infractiune gi se pedepseste conform prevederilor Codului penal \Ma oblig ca in termen de 48 ore de la gasirea actului de identitate sa il predau Serviciului public comunitar de evidenta ‘a perscanelor ** ‘Semnatura solictant™* ‘Semnatura parinte/reprezentant legal ‘Act de identitate - seria__or. Data: | tuna a *) Dupa caz, se Inscrie in caseta deschisd cita 3 pentru ofitr, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofile g16 pentru gradat-soldat “) Pentru cazurile in care s-a solcitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat “*) Se semneazi in fata lucratorului de evidenta a persoanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza solutionari cereri, se retin in copie ‘Subsernnatul Jposesor al CUCIPIBI seria, consimt ca solictantul Consimtméntul titularutui facestel cereri s& aib8 domicliul in locuinta proprietatea mea situatd la adresa inscris8 in cerere. spatiului de locuit 2 tuna| an Primit cererea gi documentele solicitantului {nume si prenume) Preluat imaginea Nr. {ume gi prenume) — [Verifcat in evidente gi certifi identitatea persoanei gi exactitatea datelor {oume $i prenume) [Actualizat baza de date gi procesat datele pentru cartea de identitate (nume si prenume) fElierat C1.,C.LP. Seria Valabilitate De la data: Pana la data: JAlte mentiuni |Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale (sermnatura) luna Jan (sernnstura) luna jan {semnstura) Nr. a ee Ee zi luna an Fa luna an (sermaturaluerator) (semnnatura sotctantulu de premse 2 actlui de identtate gi a cari de alegator)