28 ΕΠΙΛΑΡΧΙΑ

ΜΕΣΩΝ ΑΡΜΑΤΩΝ
1ο ΓΡΑΦΕΙΟ
ΕΝΤΥΠΟ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΩΡΑ: ΠΕΡΙΟΧΗ:
ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ: ΕΝΤΟΣ ΣΤΡΑΤΟΠΕΔΟΥ
ΕΚΤΟΣ ΣΤΡΑΤΟΠΕΔΟΥ ΝΟΜΟΣ:

2. ΕΙΔΟΣ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΟΧΗΜΑΤΩΝ
ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΕΠΙ ΑΛΛΟΥ ΣΤΑΘΜΕΥΜΕΝΟΥ
ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΕΠΙ ΣΤΑΘΕΡΟΥ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟΥ
ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΜΕ ΠΕΖΟ Ή ΖΩΟ
ΕΚΤΡΟΠΗ ΑΠΟ ΟΔΟ
ΑΝΑΤΡΟΠΗ ΕΠΙ ΤΗΣ ΟΔΟΥ
ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΟΧΗΜΑ ΣΕ ΚΙΝΗΣΗ
ΑΛΛΟ ΕΙΔΟΣ ..............................................................................................

3. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΟΧΗΜΑΤΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ
ΙΧ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΩΝ
ΙΧ ΙΔΙΩΤΩΝ ΜΕ ΘΥΜΑΤΑ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥΣ
ΔΙΚΥΚΛΑ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΩΝ
ΔΙΚΥΚΛΑ ΙΔΙΩΤΩΝ ΜΕ ΘΥΜΑΤΑ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥΣ
ΠΕΖΟΣ

4. ΕΚΤΙΜΩΜΕΝΑ ΑΙΤΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΑΠΡΟΣΕΞΙΑ ΟΔΗΓΟΥ
ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ
ΚΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΔΟΣΤΡΩΜΑΤΟΣ
ΑΛΛΟ ΑΙΤΙΟ ..............................................................................................

5. ΚΑΙΡΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ
ΑΙΘΡΙΟΣ ΒΡΟΧΗ ΧΙΟΝΙ ΟΜΙΧΛΗ ΑΛΛΟ …………

6. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΔΟΣΤΡΩΜΑΤΟΣ
ΑΣΦΑΛΤΟΣ ΚΑΛΗ ΑΣΦΑΛΤΟΣ ΚΑΚΗ ΧΩΜΑΤΙΝΟ ΑΛΛΟ …………

7. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΓΝΩΣΤΟ

8. ΚΩΔΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΠΚ ΚΣ ΤΠ ΤΡ ΕΔ
ΑΠ ΑΤ ΣΥ ΣΠ ΒΑ

9. ΔΙΚΑΣΤΙΚΗ Ή ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΠΟΥ ΔΙΑΤΑΧΘΗΚΕ

ΕΝΟΡΚΗ ΠΡΟΑΝΑΚΡΙΣΗ
ΕΝΟΡΚΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΑΠΛΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ
(ΕΓΓΡΑΦΟ ΜΟΝΑΔΑΣ-ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΑΘΟΝΤΟΣ-ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ)

10. ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ (ΑΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ)

1/2
11. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΝΤΟΣ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥ
ΕΠΩΝΥΜΟ: ΒΑΘΜΟΣ: ΟΠΛΟ - ΣΩΜΑ:
ΟΝΟΜΑ: ΑΝΤΓΟΣ ΔΕΑ ΠΖ ΥΓ
ΑΜ ή ΣΑ: ΥΠΤΓΟΣ ΑΝΘΣΤΗΣ ΤΘ Γ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΜΟΝΙΜΟΣ ΤΑΞΧΟΣ ΑΛΧΙΑΣ ΠΒ Ο
ΕΦΕΔΡΟΣ ΣΧΗΣ ΕΠΧΙΑΣ ΜΧ Ε
ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΣΣΕ ΑΝΧΗΣ ΛΧΙΑΣ ΔΒ ΣΓ
ΜΟΝΙΜΟΥ: ΣΜΥ ΤΧΗΣ ΔΝΕΑΣ ΑΣ ΤΔ
ΣΣΑΣ-ΣΑΝ ΛΓΟΣ ΣΤΡΤΗΣ ΤΧ ΜΣ
ΕΜΘ ΥΠΛΓΟΣ ΜΑΘΗΤΗΣ ΕΜ ΚΔ
ΕΠΟΠ ΑΝΘΛΓΟΣ ………… ΥΠ ΠΝ
ΕΠ ΣΝ

12. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ(ΩΝ)

ΟΧΗΜΑ(1)
ΜΑΡΚΑ: ΑΡΙΘΜΟΣ:
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΟ ΙΧ ΔΙΚΥΚΛΟ
ΟΔΗΓΟΣ: ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΣ ΙΔΙΩΤΗΣ
ΠΑΘΩΝ
ΟΔΗΓΟΣ ΕΠΙΒΑΤΗΣ
ΣΤΡΚΟΣ:
ΟΧΗΜΑ(2)
ΜΑΡΚΑ: ΑΡΙΘΜΟΣ:
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΟ ΙΧ ΔΙΚΥΚΛΟ
ΟΔΗΓΟΣ: ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΣ ΙΔΙΩΤΗΣ

13. ΕΙΔΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥ

ΚΑΝΕΝΑ
ΘΑΝΑΤΟΣ
ΡΗΞΕΙΣ - ΕΛΑΦΡΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ - ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑΤΑ - ΕΞΑΡΘΡΩΣΕΙΣ
ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΡΑΝΙΟΥ
ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΟΣΤΩΝ - ΑΚΡΩΝ
ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ-ΟΣΤΩΝ
ΚΑΚΩΣΕΙΣ - ΘΛΑΣΕΙΣ - ΣΥΝΘΛΙΨΕΙΣ
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΕΦΑΛΗΣ
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ - ΚΟΙΛΙΑΣ ΑΠΟ ΕΙΣΕΡΧΟΜΕΝΟ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ
ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΙ
ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ
ΑΛΛΟ ..............................................................................................

14. ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΘΟΝΤΟΣ

ΕΝΤΟΣ ΣΤΡΑΤΟΠΕΔΟΥ
ΕΚΤΟΣ ΣΤΡΑΤΟΠΕΔΟΥ (ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΟΙ ΛΟΓΟΙ)
ΣΕ ΑΔΕΙΑ
ΣΕ ΦΠ
ΣΕ ΕΞΟΔΟ
ΑΛΛΟ ..............................................................................................

15. ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΝΤΟΣ

ΜΕΙΖΩΝ
ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ:
ΜΟΝΑΔΑ:

16. ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΠΟΥ ΔΙΑΚΟΜΙΣΘΗΚΕ Ο ΠΑΘΩΝ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΣ

17. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΔΙΟΙΚΗΤΗ ΜΟΝΑΔΑΣ

1/2