Neurologi, 2015;30(1):32—41 NevRoLoGIn re AN NEUROLOGIA vr eleoviere/neurologia REVISION Teorias y modelos de control y aprendizaje motor. Aplicaciones clinicas en neurorrehabilitacion R, Cano-de-la-Cuerda*", A. Molero-Sanchez*”, M. Carratala-Tejada*, LLM. Alguacil-Diego*, F. Molina-Rueda®*, J.C, Miangolarra-Page* y D. Torricelli® * Laboratorio de Andlisis del Movimiento, Biomecénica, Ergonomia y Control Motor (LANBECOM), Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Fisica y Rehabilitacin, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carles, Alcorcén, Madrid, Espata ® Servicio de Rehabilitacién, Hospital Universitario Ramén y Cajal, Madrid, Espana © Servicio de Rehabilitacidn, Hospital Universitario Fuentabrad, Madrid, Espafa * Consejo Superior de Investigaciones Cientificas, Centro de Automatica y Robstica, Grupo Bioingenieria, Arganda del Rey, ‘Madrid, Esparia Recibido el 22 de septiembre de 2011; aceptado el 20 de diciembre de 2011 ‘Accesible en linea el 18 de febrero de 2012 PALABRAS CLAVE Resumen Aprendizaje motor; Introduccién: En las ultima décadas ha existido un especial interés por las teorias que podrian Control Motor; cexplicar el gobierno del control motor y sus aplicaciones. Estas teoriassuelen basarse en mode- Modelos; los de funcién cerebral, reflejando criterios floséficamente diferentes sobre la forma en la Neurorrehabilitacién; ue el movimiento es controlado por el cerebro, enfatizando cada una de ellas en los distintos Patologia omponentes neurales del movimiento. Asimismo, en el contexto de las neuractencias, toma rneurolégica; relevancia el concepto de aprendizaje motor, considerado como el conjunto de procesos inter Teorias ‘os asociados ala practica,yla experiencia, que producen cambios relativamente permanentes fen la capacidad de producir actividades motoras, a través de una habilidad especifca, Por lo que arnbos, control y aprendizaje motor, se posicionan como campos de estudio fundamentales para los profesionales sanitarios en el campo de la neurorrehabilitacion, Desarrollo: Se describen las principales teorias de control motor coma la teoria de la programa clén motora, la teoria de sistemas, la teoria dela accln dinémica ola teoria del procesamiento de distrioucién en paralelo, asi como (os factores que influyen en el aprendizaje motor y sus aplicaciones en neurorrehabilitacion Conclusiones: En la actualicad no existe un consenso sabre qué teorla © modelo es definitorio fen dar explicacién al gobierno det control motor. Las teorias sore el aprendizaje motor eben ser la base para la rehabilitacion motora. Las nuevas lineas de investigacion deben aplicar los conocimientos generados en los carmpos del control y aprendizaje motor en neurorrehabilitacién, (© 2011 Sociedad Espafiola de Neurologia, Publicado por Elsevier Espafa,S.L.U. Todos los dere: chos reservados. "Autor para correspandencia, Correa electrénica:roberte.canosurjc.es (R. Cano-de-\a-Cuerda), 10213-4853/S - see front matter ©2011 Sociedad Espaiola de Neurologla, Publicado por Elsevier Espa, S.L.U, Todos los derechos reservados. http://éxdo.org/10.1016/}.ne.2011.12.010‘Teorias y modelos de control y aprendizaje motor. Aplicaciones clinicas en neurorrehabilitacién 3 KEYWORDS. Wodels; Motor contrat; Motor learning; Neurological diseases; Neuro-rehabilitation; Theories ‘Theories and control models and motor learning: clinical applications in neuro-rehabilitation Abstract Introduction: In recent decades there has been a special interest in theories that could explain the regulation of motor control, and their applications. These theories are often based on ‘madels of brain function, philosophically reflecting different criteria on how movement is con- trolled by the brain, each being emphasised in different neural components of the movement. ‘The concept of motor learning, regarded as the set of internal processes associated with prac- tice and experience that produce relatively permanent changes inthe ability to produce motor activities through a specific sil, is also relevant in the context of neuroscience. Thus, both motor control and learning are seen as key fields of study for health professionals in the field of neuro-rehabilitation, Development: The major theories of motor control are described, which include, motor pro- gramming theory, systems theory, the theory of dynamic action, and the theory of parallel distributed processing, as well as the factors that influence mator learning and its applications in neuro-rehabiltation Conclusions: At present there is na consensus on which theory or model defines the regulations to-explain motor control. Theories of motor learning should be the basis for motor rehabilitation. ‘The new research should apply the knowledge generated in the fields of control and motor learning in neuro-rehabilitation. © 2011 Sociedad Espafiola de Neurologia, Published by Elsevier Espaia, S.LLU. All rights reserved. Introduccion Elestudio de la causa y la naturaleza del movimiento resul- tan esenciales para la practica médica, Reclentemente ha surgido un especial interés por las nuevas teorias del control motor (CM) y su aplicacién. Sin embargo, la distancia entre la teoria y los procedimientos terapéuticos empleados en las alteraciones del CM se ha visto incrementada debido a las nuevas investigaciones en el campo de las neurociencias, no existiendo una teoria Unica entre la comunidad cientifica sobre el CM Los métodos especificos habitualmente empleados en neurorrehabilitacién vienen pues determinados por las supo- siciones fundamentales sobre la causa y la naturaleza del movimiento de forma que la teoria se constituye en la base teérica de la practica médica’ La neurorrehabilitacion en términos generales tendré como objeto el mantenimiento de las habilidades exis- tentes, la readquisicién de habilidades perdidas y el aprendizaje de nuevas destrezas. Existen diversos facto- res que, siendo significativos desde el punto de vista de la neurorrehabilitacién, influyen en los procesos de aprendi- zaje motor, como las instrucciones verbales, caracteristicas y variabilidad de la practica, participacion activa y moti- vacién del individu, la transferencia positiva/negativa del aprendizaje, el control postural, la memoria y el retroati- mentacién. Todos ellos son de aplicacién clinica y son la base de las emergentes vias de investigacién, asi como de otras ya bien instauradas, en el reentrenamiento de la funcién sensitivo-motora del paciente neurolégico. EL objetivo del presente trabajo es realizar un analisis critico de las teorias y modelos de control motor y apren- ddizaje motor descritos, asi como estudiar sus potenciales aplicaciones ctinicas en el campo dela neurorrehabilitacién, fundamentalmente en a readquisicion det control postural y el equilibrio, la locomactén, el alcance, el agarre y la maniputacién. Por éltimo, se describen las posibitidadesrea- les de las nuevas tecnologias de aplicacion en la patologia. neurotigica, Desarrollo Teorias sobre el control motor Las diversas teorias sobre CM reflejan las concepciones cexistentes sobre la forma en la que el movimiento es con: trolado por el cerebro, enfatizando cada una de ellas en los distintos componentes neurales del movimiento’. Los méto dos especificos usados en neurorrehabilitacién vienen pues determinados por las suposiciones fundamentales sobre la causa y la naturaleza del movimiento de forma que la teoria se constituye en la base teérica de la practica médica‘, ta ‘ual se encargaré de verifcar 0 no dichas teorias?. Las prin Cipates limitactones e implicaciones clinicas de las teorias sobre CM se muestran en la tabla 1 Teoria refleja En 1906, el neurofisidlogo Sir Charles Sherrington sent las bases de la teoria refleja del Ci‘, en la que los reflejos tran los componentes basicos del comportamiento complejo para lograr un objetivo comin’. Describié este comporta- miento en funcién de reflejos compuestos y su combinacién sucesiva 0 encadenamiento™“. Un estimulo produciria una respuesta, la cual se transformaria en el estimulo de la siguiente respuesta. Teoria jerarquica Esta teoria sostiene que el sistema nervioso central (SNC) se organiza de forma jerarquica, en reas de asociacién superiores, corteza motora y niveles espinales de funcién motora, y cada nivel superior ejerce control sobre el nivel4 R, Cano-de-la-Cuerda et al Tabla 1__Limitaciones de tas teorias sobre el control motor “Teorias de control motor Limitaciones Implicaciones clinicas Teoria refleja “Teoria jerarquica Teoria dela programacién motora Teoria de sistemas Teoria de la accién dindmica Teoria det procesamiento de distribucién en paralelo “Teorla orientada a la actividad ‘Teoria ecolégica [a consideraci6n del reflejo como unidad basica del comportamiento no explica los ‘movimientos espontineos ni los veluntarios come formas aceptables de conducta No explica tampoco que un solo estimulo pueda resultar en respuestas variadas que ependen de un contexte y de los comandos descendentes ola capacidad de realizar movimientos nuevos No explica cue un reflejo que se encuentra dentro del nivel inferior dela jerarquia es el que domine la funcién motora (reflejo de retirada) El concepto de programa motor no considera que el SNC deba tener en cuenta variables musculoesqueléticas y ambientales para lograr el control del movimiento. Comandos similares produciran movimientos dstintos segtn varien estas variables No considera (a interaccién del organismo con el ambiente Supone que la relacién entre el sistema fisico del sujeto y el ambiente donde opera determina principalmente su comportamiento Los modelos basados en esta teoria no ‘mitan el procesariento de la inforracién durante el desempetio y el aprendizaje No informa sobre cusles son las actividades fundamentales del SNC y ls elementos esenciales que se controlan en una accién Enfatiza poco en la erganizacién y funcién del sistema nervioso Ta recuperacion del CM se basa en aumentar 0 reducir et efecto de los diversos reflejos durante ia tareas metoras. E\ concepto Bobath se basé en parte en ella Basados en la teorla jerarquica del CM se ha realizado el analiss de reflejos como parte de la evaluacién clinica de pacientes con deficencias neurolégicas, utilizandose ademas como medio para calcular el nivel de maduracién neural y predecir (a capacidad funcional Pone de relieve la capacidad de reaprender patrones de accién correctos ante trastornas de los niveles superiores de CM. El objetivo terapéutico debera enfocarse hacia la recuperacién de los mavimientos caves para una actividad funcional, mas que en la reeducacién aislada de los masculos y silos niveles superiores de programas motores no estan afectados, en encontrar efectores alternativos Sugiere que la evaluacién y tratamiento deben enfocarse no sélo en las defciencias de los sistemas particulares que contriouyen al CM, sino fen aquellas que interactdan en los miltipes sistemas, como las del sistema rmusculoesquelético Las alteraciones en el comportamiente motor a ‘menudo pueden ser explicadas en funcion de los principio fisicos en vez de interpretarlos necesariamente segin las estructuras neurales asi, la comprensién de las propiedades fisicas 0 dlindmicas del cuerpo humano permitiria su uso en el tratamiento de los pacientes Clinicamente, se podria utilizar este modelo para predecir ta forma en que las lesiones del SN afectan alas funciones. Se ha indicado que en el Cerebro los sistemas son altamente redundantes, Ccapaces de operar con una pérdida de efecucién similar a la magnitud del dao siendo esta una caracteristica de ejecucion natural de los modelos. de POP Sefiala que la recuperacin del CM debe enfocarse 2 actividades esencialmente funcionales Describe al individuo como un explorador activo del medio ambiente y es esta exploracién la que permite a sujeto desarrollar maltiples formas de realizar la actividad SNCr sistema nervioso centralTeorias y modelos de control y aprendizaje motor. Aplicaciones clinicas en neurorrehabilitacién 38 menor, en una estricta jerarquia vertical, en la que las Uineas ‘de contrat no se cruzan y donde los niveles inferio- res nunca ejercen dicho control. En los afios 40, Gesell” y McGraw'* desarrollan la teoria de a neuromaduracién del desarrollo, El desarrollo motor normal es atribuido a ta reciente corticalizacién del SNC que produce la aparicién de niveles superiores de control sobre los reflejos de nivel inferior, siendo la maduracién del SNC el agente primario para el cambio en el desarrollo, minimizando la influen- Cia de otros factores. La teoria jerérquica ha evolucionado, reconociéndose que cada nivel puede actuar sobre los otros, dependiendo de la actividad, consideréndose los reflejos no como inico determinante del CM, sino solo uno de los diversos procesos esenciales para la generacién y control del movimiento” ‘Teorias de la programacién motora Las teorias més actuales acerca del CM se alejan de la ‘idea de que sea un sistema fundamentalmente reactivo, habiendo comenzado a explorar ta fisiologia de las accio- nes en vez de la naturaleza de las reacciones. Se puede ‘obtener una respuesta motora determinada tanto por un estimulo sensorial como por un proceso central en ausen- cia de un estimuto 0 impulso aferente, por lo que se deberia hablar mejor de patrén motor central. Esta teoria, apoyada principalmente en el andlisis de la locomocién en gatos", sugiere que es posible el movimiento en ausencia de una accion refleja, de tal manera que lared espinal neural podria producir un ritmo locomotor sin estimulos sensoriales ni patrones descendentes del cerebro, pudiéndose realizar el movimiento sin retroalimentacién’. Introduce el concepto de generadores de patrones centrales (GPC), circuitos neu- rales espinales especificos capaces de generar por si mismos movimientos como el caminar y correr, y sobre los cuales (os estimutos sensoriales entrantes ejercerian un importante papel modulador'”™, Teoria de sistemas Esta teoria explica cémo no se puede entender et control neural del movimiento sin entender las caracteristicas de los sistemas que se mueven. Afirma que «los movimien- tos no son dirigides ni central ni periféricamente, sino que ‘emergen de la interaccién de muchos sistemas», Se consi- dera al cuerpo como un sistema mecénico sujeto a fuerzas externas (gravedad) e internas”. Un mismo comando cen tral puede ocasionar movimientos muy dispares debido a la interaccin entre las fuerzas externas y las variaciones de las condiciones iniciales o bien, el mismo movimiento podria ser ‘originado por comandos distintos. La teoria intenta explicar ccémo afectan las condiciones iniciales las caracteristicas del movimiento. Predice el compartamiento real mucho mejor que as teo- vias precedentes al considerar no solo los aportes del SN ala accién, sino también las contribuciones de diferentes sistemas asi como las fuerzas de gravedad e inerci Teoria de la accién dinamica Del estudio de las sinergias surge esta teoria que observa ala persona en movimiento desde una nueva perspectiva’. Considerando el principio de autoorganizacién, afirma que cuando un sistema de partes individuales se une, sus elementos se comportan colectivamente en forma orde- nada, no siendo necesario un centro superior que envie las instrucciones para lograr la accién coordinada”*. Propone {que el movimiento surge como resultado de elementos que interactian, sin la necesidad de programas motores. Esta accién dinmica trata de encontrar descripciones matema- ticas de estos sistemas autoorganizados que seguirian un comportamiento no lineal, situaclén en la cual, cuando uno de los parimetros se altera y alcanza un valor critico, el sistema entra en un patron de comportamiento completa- mente nuevo. A través de estas formulaciones matematicas seria posible predecir las formas en que un sistema dado actuaré en diferentes situaciones. La perspectiva de la accién dinémica reduce la importancia de las nociones de commandos provenientes det SNC para controlar el movi- miento y busca explicaciones fisicas que también puedan contribuir a las caracteristicas del movimiento Teoria del procesamiento de distribucién en paralelo La teoria del procesamiento de distribucién en paralelo (PDP) describe la forma en que el SN procesa la informacién para actuar. El SN operaria tanto mediante procesas en serie (procesando la informacion a través de una via Unica), como «en paralelo, interpretando la informacién por medio de vias mialtiples que la analizarian simultaneamente en diferen- tes formas. El supuesto fundamental es que el cerebro es un ordenador con células que interactian en diversas for- mas y las redes neuronales som los sistemas computacionales esenciales del cerebro”, La estrategia ha sido desarrollar modelos matematicos simplificados de sistemas cerebrales y posteriormente estudiar estos para comprender la manera ‘en que varios problemas de cdlculo pueden ser resueltos por tales mecanismos’*". Los modelos consisten en elementos {que estan conectados por circuitos. Al igual que las sinapsis neurales, cada elemento puede ser afectado por los otros de forma pasitiva o negativa en distinta magnitud. Estos elementos se distribuirian en neuronas sensoriales, inter- neuronas y motoras, La eficiencia del desempefio dependeré de la cantidad de conexiones de salida y la fortaleza de la ‘Teoria orientada a la actividad Greene” indicé la necesidad de una teoria que explicase ‘como los circuitos neuronales operaban para lograr una accién, lo que praporcionaria la base para una imagen mas ccoherente del sistema motor. El método orientado a la acti- Vidad se apoya en el reconocimiento de que el objetivo del CMes el dominio del movimiento para realizar una accién particular, no para efectuar movimientas por el solo hecho cde moverse. El control del movimiento se organizaria alrede- dor de comportamientos funcionales dirigidos a objetivos? Teoria ecolégica En los afios sesenta, Gibson” explora la forma en que nuestros sistemas motores nos permiten interactuar més efectivamente con el medio ambiente a fin de tener un comportamiento orientado al objetivo. Su investigacién se ccentré en cémo detectamas la informacién del entarno per- tinente para nuestras acciones y cémo la utilizamos para controlar nuestros movimientos”. El individuo explora acti- varente su entorno, el cual, a su vez, sostiene la actividad36 R. Cano-de-la-Cuerda et al del individuo, de tal manera que las acciones estan orienta: das al ambiente, Aprendizaje motor El aprendizaje motor (AM) se define come el conjunte de procesos internos asociados a la prictica y la experien: cia, que producen cambios relativamente permanentes en la capacidad de producir actividades motoras, a través de luna habilidad especifica. Lo que aprendemos se retiene 0 almacena en nuestro cerebro y constituye lo que denomina: ‘mos memoria", no consideréndose como aprendizaje las modificaciones a corto plazo™”. La neurorrehabilitacién tendré como objeto el mante nimiento de las habilidades existentes, la reacquisicion de habilidades perdidas y el aprendizaje de nuevas destre- as. Se considera generalmente que una habiidad es una caracteristica 0 rasgo relativamente estable, tipicamente asociado a un componente genético y que no puede alte rarse facllmente mediante la practica 0 la experiencia”. Otra manera de entender el concepto de habilidad es dis tinguigndolo del de destreza. Al contrario que la primera, la destreza puede ser modificada mediante la préctica o la experiencia, de hecho, y de igual modo, puede ser adquirida a través de estas‘, ‘Muchos factores influyen en el AM, como ta edad, la raza, la cultura o la predisposicién genética. Cada per- sona posee sus destrezas como resultado del proceso de su aprendizaje® Teorfas sobre el aprendizaje motor ‘Modelo de los tres estadios de Fitts y Posner”, Estos auto. res sugieren que existen tres etapas principales en el AM. En la etapa cognitiva el paciente aprende una nueva destreza o reaprende una antigua. El individuo necesita practicar con frecuencia una tarea bajo supervision y guia externa, siendo importante el cometer errores y saber core: girlos. En la etapa asociativa el paciente consigue dirigir et programa dentro de restricciones ambientales especificas Disminuiré el nimero de errores en la actividad y lograra realizar con menor esfuerzo la ejecucién de la tarea. Los individuos comienzan a comprender como se interrelacionan los diferentes componentes de la destreza. En a etapa auté: ‘noma el paciente consigue moverse dentro de una variedad dde ambientes, manteniendo el control en todo el programa. Elverdadero sello del aprendizaje es la capacidad de retener la destreza y generalizaria a diferentes contexts gracias ala automatizacién, puesto que la practica en la vida cotidiana @ generalmente aleatoria”™ ‘Modelo de sistema de tres fases de Berstein. Segin esta teoria, el énfasis esta en controlar los grados de libertad, es decir, el numero independiente de movimientos necesarios para completar una accién, coma un componente central del aprendizaje de una nueva destreza motora. Este modelo de aprendizaje plantea tres fases. En la fase inicil, el individuo simplifica el movimiento reduciendo los grados de liber tad. En la fase avanzada el sujeto comienza a ganar ciertos grados de libertad, permitiendo el movimiento en mayor numero de articulaciones incluidas en ta tarea. , por titimo, la fase experto es aquella en la que el individuo posee todos los grados de libertad necesarios para llevar a cabo la tarea, con la mayor efectividad y de manera coordinada. ‘Modelo de dos fases de Gentile. La primera fase incluye la comprensién del objetivo de la tarea, el desarrollo de las estrategias de movimiento apropiadas para conseguir el objetivo, asi como la interpretacion de las caracteristicas del entorno criticas para la organizacién del movimiento. En la segunda fase, denominada de fijacién o fase de diver: sificacién, el objetivo del sujeto es redefinir el movimiento, le cual incluye tanto el desarrollo de la capacidad de adap: tar el movimiento a los cambios de la tarea y del entorno, como desarrollar la tarea consistente y eficientemente. Fases en (a formacién del programa motor. Diversos investigadores se han planteado qué cambios jerarquicos podrian ocurrir en el control del movimiento cuando los programas motores se unen durante el aprendizaje de tuna nueva tarea”. Los programas motores que rigen una Conducta compleja podrian ser creados a través de la com: binacién de programas motores que controlan unidades mas pequerias de la conducta, hasta completar el control total de ésta como una sola unidad”. Factores que influyen en el aprendizaje motor Existen diversos factores que influyen en los procesos de AM, como las instrucciones verbales, las caracteristicas y la variabilidad de la prictica, la participacion activa y la motivacién det individuo, la posibitidad de cometer erro: res, el control postural, {a memoria y el retroalimentacién (tabla 2), Las instrucciones verbales facilitan a la persona que cen tre su atencién en determinados objetivos y condicionan las estrategias de aprendizaje que vaya a emplear a la hora de realizar un movimiento”. En cuanto a las caracteristicas yy variabilidad de la practica, resulta retevante plantear una tarea que conlleve repeticién, teniendo en cuenta el con: cepto de «tepetir sin repetire, es decir, la practica debe tener un control de los pardmetras que se han ido modif cando, pues debe suponer un reto para el paciente y ser extrapolable a diferentes entornos y situaciones. En aque- lUgs casos en los que la prictica fisica no sea posible, se ha sugerido que la préctica mental es una forma efectiva de estimular el aprendizaje®. El aprendizaje puede ser facil tado 0 interrumpido por el contexto. Diferentes contextos produciran un mayor desarrollo del aprendizaje, resultando Ser este mas general y enriquecedor. Por esta razon, la pric tica en el entomo clinico debe incluir condiciones variables, con el fin de que el aprendizaje pueda ser transferido a diversas situaciones cambiantes. De manera que la cantidad de transferencia depende de la similitud ente el entorno clinico y el entorno real. Otro de los conceptos importantes relacionado con el AM ¢s la participacién activa det paciente en la tarea que se debe desarrollar. La motivacién e implicacién del mismo es crucial para la ejecucién de la tarea o actividad, la reso: lucién y superacion del problema. La participacién activa realza el procesamiento del aprendizaje y ayuda a mantener tuna continuidad del mismo. La posibilidad de cometer errores durante la ejecucién de una nueva actividad, asi como repartar al paciente posibles soluciones 0 fomentar a que él mismo las proponga, supone Un afadido en el trabajo del AM de nuevas destrezas”. Un‘Teorias y modelos de control y aprendizaje motor. Aplicaciones clinicas en neurorrehabilitacién 37 Tabla 2 _ Aprendizaje motor Tabla 3 Retroalimentacién extrinseco Factores que influyen en el aprendizaje motor Instrucciones verbales: necesidad de preservacin de la ‘apacidad de atencin y de observacion directa Caracteristcas y variabilidad de la préctica: entre las diferentes modalidades de practica, la practica distribuiéa, con tiempos de descanso prolongados ‘entre los tiempos de trabajo, parece lograr ‘ncrementar la transferencia del aprendizaje, en ‘comparacién con la ejecucién de tareas continua, sin descanso. La fatiga parece ser una de las razones que justifique la préctica distribuida, ademas un tiempo prolongado dedicado a la practica puede tener un mayor margen de error debido al agotamiento tanto fisico como mental Participacién activa y motivacién: las hipétesis ‘generales sobre (a practica en relacién al AM parecen afirmar que los resultados en el aprendizaje obtenido ‘dependen del tiempo total empleado en este Posibilidad de cometer errores: realizar un andlsis de ‘cada actividad o tarea que se quiera levar a cabo determinara qué componentes de movimiento se deberd enfatizar durante el aprencizaje Control postural: es definido como el control de la posicién del cuerpo en el espacio con propésito de ‘equitibrio y orientacién Memoria: la memoria es considerada un elemento clave ‘en et AM Retroatimentacin: tiene por objeto motivar la ‘consecucién de objetivos, reforzar el desarrollo de una actividad (el refuerzo positivo, verbal ono verbal, produce mayor progreso en el aprendizaje que el refuerzo negativo) e informar acerca del desarrollo. de la accién. Puesto que puede crear dependencia en ‘el proceso de aprendizaje, el terapeuta debe ser ‘capaz de proporcionar éste sélo cuando sea necesario correcto control postural”, asi como un adecuado estado de la memoria, son importantes en el proceso de aprendizaje de un nuevo acto motor 0 en la readquisicién del mismo” Llamamos retroalimentacién a la informacién que surge ‘como resultado det movimiento (tabla 3). Podemos dstinguir centre retroalimentacién intrinseco, como consecuencia del movimiento que se produce (via exteroceptiva y propiocep- tiva) que permite ajustes posturales; y retroalimentacion ‘extrinseco, considerado como toda informacién proporcio- nada por una fuente externa, Su objetivo es comunicar informacién al paciente sobre el resultado del movimiento ejecutado, completando la informacién intrinseca. Existen dos categorias dentro de este, el conocimiento de resul- tados, considerado como toda informacién verbal sobre el resultado de la accién y de especial importancia cuando el retroalimentacién intrinseco esta disminuido, y el conoci- miento de ejecucién que se relaciona con los patrones de movimiento para conseguir una tarea e informa sobre la ‘calidad de sus movimientos"". Elretraalimentacién extrin- seco e5 esencial cuando el origen del retroalimentactén intrinseco de una persona esta disminuido o distorsionado, frecuente en pacientes con deteriora neurolégico, Durante Proporciona informacion acerca del progreso individual ‘en el aprendizaje de Ia actividad, lo cual favorece la mativacién Proporciona informacion de las partes que componen ta ‘acci6n, lo que permite al individuo realizar una representacién mental de la actividad, asi como Interpretar sus posibilidades acerca de la consecucién de los objetivos, Proporciona refuerzo positive, cuando se transmite al sujeto Informaciin acerca de la correcta ejecuclén de las tareas, Esto tiene un efecto inmediato sobre la motivacin del individuo, asi como sobre la atencién y la concentracién dedicada ala tarea Elretroalimentacién relterado sobre correccln de lerrores puede generar dependencia y evitar que el sujeto experimente y evalde por sf mismo las cearacteristicas de su acclén, Para evita la dependencia, el retroalimentacién sélo debe ‘otorgarse cuando sea necesario, en funcién de la complefidad de las tareas y la experiencia del ‘Individuo. Por o tanto, el refuerzo debe ser intermitente, evitando producir retroalimentacin en cada ejecucién cualquier proceso de aprendizaje, el sujeto debe recibir aigin tipo de informacién sobre el error desde la fuente intrinseca © extrinseca. Las caracteristicas del retroali= mentacién extrinseco, las cuales potencian las habilidades Ccognitivas del paciente, se resumen en la tabla 3. Los nifios usan el retroalimentacién de distinto mado 2 los adultos, pues estas se benefician mas de un retro alimentacién reducido, mientras que los nifios requieren Un retroalimentacién més continuo pero menos preciso. EL retroalimentacién reducide incrementa el esfuerzo cog: nitive del sujeto, ya que cuando el retroalimentacién es ocultado, la persona necesita atender e interpretar la informacion intrinseca como resultado de la habilidad desempefada. Este incremento del esfuerzo cognitivo pro- picia el cambio éptimo en los adultes, patenciando el AM, lo que no ocurre en los nifos. Estos requieren un mayor niémero ensayos practices con retraalimentacién para for mar una representacin més precisa y estable de la tarea; Posteriormente, el retroalimentacién se debe reducir pro: aresivamente para estimular el esfuerzo cognitive y el AM. La capacidad de un sujeto para procesar la informacin y atender a la informacién intrinseca derivada de la tarea, condiciona el refuerzo extrinseco otorgado™”"". Aplicaciones clinicas de las teorias del control y aprendizaje motor en neurorrehabilitacion Debe existir una transferencia continua del conocimiento cientifico a la practica clinica para proponer nuevas estra- tegias terapéuticas que refuercen y fortalezcan las ya cexistentes. Por razones metodolégicas se describiran por separado las estrategias terapéuticas encaminadas a recu perar © mejorar las capacidades de control postural y cequilforio, de ta locomocién y de ta manipulacién.38 R. Cano-de-la-Cuerda et al Control postural y equilibrio La literatura parece mostrar®™* que el ejercici fisico es tuna forma efectiva de mejorar et equilibrio en los pacien: tes neurolégicos, y estas mejoras podrian potencialmente mejorar la funcionatidad y reducir el nimero de caidas. La efectividad de estos programas depende de la inclusién de ejercicios multidimensionales mas que los que se dirigen a Unsolo aspecto”. Aesta forma de trabajo tradicional, se han afadido nuevas metodologias, de forma paralela, con una concepcién més global, como son el Tai Chi", el entrena: rmiento sensorial y el entrenamiento en tarea doble (tarea motora més cognitiva)", En la actualidad, existe eviden: cia cientifica de la utilidad de los sistemas instrumentados, como la posturografia dindmica computarizada. Se estén desarrollando estudios en los que se intenta demostrar que dichos sistemas son también valides como herramienta de reentrenamiento", Locomocién La intervencién tiene come objetivo la optimizacién de la ‘marcha mediante la prevencién del acortamiento de los te dos bandos, el aumento dela fuerza y del control muscular y el entrenamiento del ritmo y coordinacién. Esto se consigue mediante la combinacién de ejerciclos de estiramientes, de fuerza, de carga y practica de la marcha". Tradicionalmente, la terapia de fortalecimiento se realizaba de forma manual mediante ejercicios contra resistencia © mediante la aplicacién de sistemas de sus pension y poleas, utilizando muelles y pesos. Técnicas basadas en el concepto Bobath o en la facilitacién neuro: muscular propioceptiva® siguen utilizandose; sin embargo, existen pocos trabajos sobre la efectividad de estas téc nicas. En la actualidad, la metodologia es algo més sofisticada, y va desde la utilizacién de bandas elasticas a ejercicios instrumentales realizades con equips {soc rnéticos, pasando por estimulacién eléctrica. Si bien se ha comprobado que el fortalecimiento de un miscuio 0 grupo muscular produce aumento de la fuerza, no existe evidencia de una correlacién en el aumento de la fun: cién; es necesario entrenar las sinergias requeridas para caminar en cadena cerrada, de forma repetida, con fre: cuencia y bajo diferentes condiciones ambientales y de velocidad. ‘arr y Shepherd" describen un programa de reapren: dizaje motor en el ictus, basado en la practica de tareas funcionales concretas. Basado en este concepto, parece apropiada la utilizacin, de forma precoz, de recursos tales como una pista de marcha (cinta sin fin)"7** con soporte parcial del peso corporal, que puede combinarse con la electroestimulacién eléctrica funcional (EEF) durante el entrenamiento'” o la asistencia robotizada’”. El reentrenamiento sensorial es una forma de implemen tar los beneficios de las terapias citadas. Existen estudios en los que se observa una mejora del equilibria dinémico, fen pacientes cuyo programa de ejercicios incluyen modi ficaciones sensoriales”. El uso det retroalimentacién’”” fen programas de tratamiento ayuda al paciente a mejo: rar la capacidad de percepcién del movimiento y supone lun estimulo eficaz para mejorar la ejecucién de la Aleance, agatre y manipulacién ‘Aunque el objetivo final de cualquier planteamiento tera: péutico para el miembro superior serd recuperar la funcién perdida 0 buscar compensaciones, podemos clasificar las Intervenciones en aquellas que se focalizan en las def Ciencias, las que tratan de recuperar la funcién y las que proponen ta practica de la tarea concreta, Intervenciones dirigidas a las deficiencias Para la reeducacion de deficiencias motoras, se han uti lizado diversos programas de ejercicios activos, pasivos, contra resistencias progresivas y sistemas isocinéticos”™”, de liberacién miofascia\ o el Tai Chi. Para tratar la rig dez y el acortamiento de estructuras se emplean yesos, ferulas y ortesis. El bio-retroalimentacién y la EEF ayudan a reclutar miscules paréticos, Respecto de la reedueacién sensorial, Byl et al.” encontraron mejorias del 20% en la independencia funcional, en la actividad motora fina, en la discriminacién sensorial y en el desempefio musculoesque- lético. Estrategias dirigidas a recuperar la funcién via entrenamiento del movimiento Stoikev et al.” usaron actividades posturales para mejo: rar la funcién prensil del miembro superior ataxico y encontraron mejorias significativas tras un programa de 4 semanas de duracién, Otro ejemplo interesante es el pro: grama para pacientes con disfuncién vestibular propuesto or Herdman’®. Desde los afios setenta se han desarrollado diversas téc nicas de facilitacion del movimiento active usando abjetos reales y entrenando varias posibilidades de alcance y agarre on ejercicios de progresiva dificultad que impliquen distin tas formas de manipulacién’™". Rhada Erhardt, terapeuta ‘ocupacional, publicé de manera detallada el desarrollo de la secuencia para la suelta de objetos™ Practica orientada al desempefio de la tarea un et al. desarrollaron un marco terapéutico basado en la teoria ecolégica. Para mejorar la funcién es importante realizar la practica de la tarea en si misma, entrenando de esta manera, diversas actividades de la vida diaria!*" Se han publicado multitud de estudios con resultados prometedores de mejora de la funcién del miembro supe- rior, mediante la terapia por restriccién del movimiento del lado sano (TRMLS). Sin embargo, una revisién sistems. tica reciente" en nifios con hemiplejia solicita precaucién ante su uso generalizado, aconsejando la realizacién de un mayor nimero de estudios con buen disefio metadolégico. ‘Asimismo, la revision sistematica realizada por Langhorne, CCoupar y Pollock parece indicar que la TRMLS produce bene- ficios clinicos en la funcién del brazo, no siendo tan claros para la mano en los pacientes con ictus". El entrenamiento bilateral o bimanual en pacientes con hemiplejia se ha com: prabado que mejora la coordinacion entre ambas manos y también de forma aislada, en el lado afectado”™". El trata: ‘miento bimanual entra en contradiccién de manera frontal con la TRMLS. Pero es posible que ambos tratamientos ten: gan cabida: el tratamiento bilateral en etapas precoces tras el ictus, para generar nuevas redes de reorganizacién delTeorias y modelos de control y aprendizaje motor. Aplicaciones clinicas en neurorrehabilitacién 9 cértex y la TRMLS en fases mas crénicas, para la recupera- cién de redes en desuso, Aplicacién de la estimulacién eléctrica neuromuscular Estas aplicaciones funcionales se refieren a la activacién de miscules paralizados en una secuencia y magnitud precisa para llevar a cabo directamente las tareas funcionales. De ahi el concepto de neuropratesis, cuya aplicacién permite sustituir la funcién motora del miembro superior e inferior para las tareas de autocuidado y la movilidad, la funcién de la vesiga y el control respiratorio” Bio-retroalimentacién y realidad virtual La terapia de biorretroalimentacién orientada a tareas es ampliamente eficaz. La tecnologia, llamada realidad vir- tual (VR), ofrece experiencias dela vida real, mejorando los resultados de los métodos clasicos de bio-retroalimentacién. Sin embargo, los verdaderos beneficias terapéuticos de estos sistemas aGn no se han probado por ensayos clinicos bien diseados” Interfaz cerebro-ordenador Estos aparatos se conocen como brain computer interfaces (BMI). Existen estudios que intentan mejorar el conoci- miento de la fisiologia cortical que sostiene (a intencién humana y proporcionar sefales para un control mas com- plejo derivado de la sefial cerebral. En una reciente Fevisién” los autores recogen el estado actual de BCI y detallan los estudios emergentes dirigidos a aumentar las aplicaciones clinicas futuras, ‘Aplicacion de robstica en la neurorrehabilitacion Una revision sistematica publicada recientemente”” no ‘encontré ningin efecto global significativo a favor de la tera- pia asistida par robot en la funcién del miembro superior y fen las AVD en pacientes tras ictus, mas si se observ una mejoria signficativa en la parte proximal de la extremidad, En cuanto al empleo de sistemas robéticos para la mejora de la marcha de pacientes neurol6gicos, uno de los siste- mas mas conacidas es el Lokomat, dispositivo ortésico que simula y reproduce la marcha fisiolégica del individuo, el ‘cual ha sido objeto de diversas publicaciones cientiicas que parecen avalar sus resultados". Conclusiones En la actualidad no existe un consenso sobre qué teo- ria 0 modelo es definitorio en dar explicacién al gobierno del CM. Las teorias sobre el aprendizaje motor deben ser la base para la rehabilitacién motora. Estudios con buen diseho metadolégico han evidenciado que el trasladar los hitos terapéuticos alcanzados en el paciente neurolégico, a contextos relacionados con el sujeto, afiadiendo variabili- dad, participacién activa, dando al paciente la posibitidad de cometer errares, otorgando retroaliimentacién e incen- tivando la motivacién, como aspectos fundamentales en la disminucién de los deficits funcionales en el paciente neurolégico. Por lo que lineas de investigacién, mediante aplicacién de estos conceptos, pueden ser interesantes en c’l uso de nuevos métodos y tecnologias en neurorrehabilita- len, Financiacién EL presente estudio se ha realizado dentro de proyecto de investigacin «Dispositivos hibridos neuroprotésicos y neurorrobétices para compensacién funcional y rehabilita- Cién de trastomos del movimiento (HYPER)», del programa CONSOLIDER-INGENIO 2010. Convocatoria 2009 del Minis- terio de Ciencia e Innovacién. IP: José Luis Pons Rovira. Instituto de Automstica Industrial del Consejo Superior de Investigaciones Cientificas (CSIC). Conflicto de intereses Los autores dectaran no tener ningun conflicto de intereses. Bibliografia 1. Abemethy B. The biophysical foundations of human movement. ‘Ninois: Haman Kinetics; 1997 2, Nicalsky G. Teorlas de control mater zauevos conceptos en rehabiltacién neuropedistrica kinésica del nfo con paralisis cerebral? Arch Neural Neuroc Neuropsiquiatr. 2007;14:41-7, 4. Shumiay-Cook A, Wollacote MH. Motor Control: Theory and practical applications. Baltimore: Lippincott Wiliams ané Wit- kins; 2000 4, Sherrington C5. The integrative action of the nervous system New Haver: Yale University Press; 1906, 5. Brunnstrom S. Movement theory in hemiplegia: a neurophysio- logical aporoach. New York: Harper & Row; 1970, 6, Sherrington CS. 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