illareest OFICINA CENTRAL DE RECURSOS HUMANOS ‘REGISTRO Y ESCALAFON 'HOJA DE REGISTRO 1 ( Sirvase leer detenidamente y registrar la informacién con letra imprenta ) SERVIDORES DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS (NOMBRADO 0 CONTRATADO) conse: [T TT TTT) CONDICION: Administrative Docent mm) Poneraco Contrada ‘ADMNISTRATIVO DOCENTE Profesional [] Técnico [] __Auaiar, (]]| Principat (] Asoctac (—] austar [X].Prectce [] over remunerativo: AC_]e.(Jo(Jo[JeCr. pevicacion: = oe[_]rc(_] 7 [] os. Direcino ‘4 DATOS PERSONALES: EScoRaR ss SLADYS Sane aan BAe —— MERE (aati Taz Beas SCO. [eee usc Face de Rainier DEPARTAMENTO Prove ‘Bisa7o —a—— (a en ee Bi EET ETE TTR TPOCETITT 19090[_J2oss0[_]are [X] [uimeagea—_] Coste Ss mao (EGHIEN PENSTONANIO) NOMBRE DELA AF Aue. RIP SANGRE, Estado Civil: soterofa)[] Casedofa) [SJ Viudofa) [—] _Dvoretado(a) []__Concubinora) [—] ea cate |X} sirén Pej. Urb. ‘Sector | Grupo Mz. ut PEDRO RYi2 Gano tt Vina Nittag Oeste piserto: [ HORA O: ] sme [QTaesco 24 @ hatmall-(arb + Casa Celular Referencia I AIA [Nendo ] “APELLIDOS ¥ NOMBRE(S) BEL PADRE (OST 42 TRA) we: si [7 )no| Peauano ] @ ‘ow! (X) LE( ) GiP( ) CEXTRANI.( ) ‘FECHA NACIMIENTO. "NACIONALIDAD RDOVA Tay ZARTONTA "RPELLIDOS V NOWSRES) DETA WABRE 3.1 06 vive: si [X]No PERUANA ‘DM (9 LE( ) CIP) CERTRANT ) ‘FECHA NACIMIENTO "NACIONALIDAD RANOS QQWVINTA NS A Suu BAnver "APELLIDOS V NOMBRETS) DEL CONVUGE 2Yq5 to 10 T1564) we: si [x]no| PERUANIC Dw OR) Le) cP( ) CmTRANTT 7 GHA RACRIENTO TAGIONALIOAD "APELLGOS ¥ NOMBRES: ROE) Wo (savor enor Teo | wuweno oe oocumenro eae OT bai | B9Q4 2 it 7459942, Sem: Estado Ci:3. NIVEL EDUCATIVO: (esha a tcl ino mv eae) PRIMARIA —_incomplota [—] Completa [XZ] Fecha que conciuye eS CORGIO PARTICULAR AS _HERCEDES TOURE GEL CENTRO EDUEATIS SECUNDARIA Incompleta [_] Completa [] Fecha que conte CAlTIZ TET] COLEGIO Pantie (AR ey CARMELO TOMERE GEL CONTR EDUCATIO Tecnico Incompleto [_] Completa [_] Fecha queconcte [TT] OUGREDE A RETTUCION TESPECALIOAD UNIVERSITARIO Incompleto [__] Egresado[__] Bachiller Tituiado [X]Fecha que conctye [31 1 12 [WIG UNWERSIDAD PARTICNL4e ANDIWA Dei (osc) CONTA LIDAD NOMBRE DE TA NSTTTUCION ‘ESPECALIORD MAESTRIA —incomplsta [] __Egrosado [] —Grado[X] Fecha queconce [TT I2 12003] WER, RACOWAL FEDERICO Vi ARREAL EiwANZ4S DOcTORADO Incompleto [XJ] Fgresado [ZT] Grado] Fecha que concuye, [TT] TER. WACONAL HeeMinio WaIpieaA) NOMBREDE A RSTITUCION FECA OTROS ESTUDIOS DE MAYOR TRANSCENDENCIA, [Td 4. EXPERIENCIA LABORAL: (Rerros cso ore co7a690) oe Enel campo TIPO registrar de le siulente manera: [R]Resotuctén 6 [M1] Memorandum ADUINSTRACION PUBLICA "ERTS TOEPERENCA eanco ceseurenica BERETA [ACTIVDAD PRIVADA 6. ALA FECHA LABORA EN O7RA INSTITUCION: —Si[X]No[] DESEUPEHANDOSE COMO: Docente FX]Adminsvativo [—] 1TAy 1A Be AEREA TA, 7 Dy THOWBRE DE CA WSTTTUCION Declaro bajo juramento que Ja presente informacion express lé verdad de conformided a lo dlspuesto por la Ley del Procedimiento ‘Administrativo General Ley N° 27444 tima, 26 de. Moyo 6) 205, nine 23944393,DECLARACION JURADA DE DOMICILIO (LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA) LEY N° 28882 Yo:_Gladys F sd ova De nacionalidad peruana; con DNI N° _ sa 944793 ; en el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N2 28882 de simplificacién de la Certificacién Domiciliaria, en su Articulo 12, DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en: 20 Pr E Que, la direccién que seffalo lineas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde tengo vivencia real, fisica y permanentemente en caso de comprobéarseme falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fé Publica, falsificacién de Documentos, (Art. 4272 del Cédigo Penal, en concordancia con el Articulo IV inciso 1.7) “Principio de Presuncién de Veracidad” del Titulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444. Formulo la siguiente Declaracién Jurada para los fines legales de: CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO MOTIVO: Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento para fines legales correspondientes. de_Mayo del 20.18... AVISO IMPORTANTE Inmpreside Digtal 1. NOPROCEDE ise ENCUENTRA DETERIORADO, MANGHADO © BORRONEADO. 2, CARECE DE VAUDEZSIN SURESPECTWA PRESENTACION DE SU COPIA DE O.NS. YSU RECBO DE AGUA WZ 3. EL FUNCIONARIO PUBLCO QUE NO CUMPLA CON LA OBLIGAGON DE RECIBIR LA OJ. INCURRIRA EN INFRACCION ADMINISTRATIVA, 4. EXCEPCIONALMENTE PARA FINS JUDICALES © ELECTORALES SE CUPRA EN LAS MUNICIPALDADES, NOTARIOS PUBLICOS "Y ISCAUAS, LY 27839,