Endereso: Bairro: Cidade: Profissaio: Estado Civil: Ema Tel: Celular:(_} Histérico Fez tratamento estético anterior? Preenchimenta facial anterior? ‘Antecedentes alérgicas? Praticaatividade isica? Etumante? Egestante? Faz algum tratamento médico? ‘Alguma doenga ativa? Tratamento com Antibitico? ‘Usa algum medicamento que interfira al transmissao neuromuscular? Costuma tomar sol? Usa protetor solar frequentemente? ‘Antecadentes ancol6gicos? Cuidados diarios e produtos em uso? Quelbide? Herpes? Hipertonsao? Hipotensao? Diabetes? Problemas cardiacos? Lipus? Hepatite? Marca-passo? eplepa Catarata? ‘Glaucoma? Uicera de cirnea? Toate de contato? Crores oovlares? Deslocamenta de Retina?Estou ciente e de acordo com todas as informagées acima relacionadas. Cidade UF Data / Assinatura Cliente= ~C TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO PREENCHIMENTO FACIAL COM ACIDO HIALURONICO Eu, portador(a) do R.G. n°, CPF.n®, telefone residencial celular e-mail Declaro que o profissional responsavel me explicou os beneficios que terei com os tratamentos e suas possiveis complicacdes. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicagdes, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuario clinico, publicages cientificas ou apresentagdes em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias. Consideracées Gerais As técnicas de preenchimento tém longa histéria na cirurgia cosmética, Os preenchimentos sio geis estéreis com Acido hialurénico de origem nao animal, estabilizado pela injecao na pele com indicagdes para rugas, cicatrizes, areas atréficas e aumento dos labios. 1. 2, Essa substancia ¢ colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou profunda), promo- vendo uma corre¢ao temporaria das imperfeigdes. O material ¢ reabsorvido entre 6 a 12 meses dependendo da drea tratada e do volume que foi utilizado, podendo ser reaplicado quando necessério. £ um procedimento relativamente simples, realizado com profissional especializado, sob anestesia local por meio de cremes anestésicos tépicos. O paciente poder sentir um leve ardor 20 passo que o preenchimento for injetado. Procedimento: Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicacao de anestésico local (lidocaina 4% por 15-20 minutos) e na sequéncia injeta-se diretamente 0 produto regides previamente marcadas. O material é estéril, armazenado em seringas com 0,7 ml de volume, por isso algumas vezes depen- dendo do local que vai ser tratado pode ser necessaria mais de uma seringa, e a critério do profissional responsavel deverd ser decidido se sera feito em uma ou mais sessoes. 5, Indicagoes: + Caso vocé tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provavel que a picada da agulha possa criar uma erup¢ao. + Se vocé estiver usando aspirina ou algum medicamento similar, podera sangrar. 9 —! o 2Contra Indicagées: + Reagdes alérgicas; + Infecgo; + Assimetria; + Migragao; + Granulomas; + Extrustio; + Necrose; + Logo apés o tratamento poderd ocorrer: inchago (alguns pacientes permanecem com os labios inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidao, dor, coceira, descoloracao, hematomas e sensibilidade no local da aplicacao. Isto é resultado normal da injecao e 0 incdmodo desaparecera espontaneamente em 1 ou 2 dias apés a injegao na pele, e em 1. semana apés a injego nos labios; + Outros tipos de reago s8o muito raros, aproximadamente um em cada 2000 pacientes tratados experimentaram reagies localizadas que se pensam de natureza de hipersensibilidade. Essas consis- tiram em inchago no local do implante, as vezes com edema nos tecidos circunvizinhos. Também pode ocorrer eritema, sensibilidade e raramente papulas acneiformes. As reagdes tém inicio alguns dias apés a injego ou ao fim de 2a 4 semanas. Foram descritas como ligeiras e moderadas, auto- limitadas e com uma duracao média de 2 semanas. Orientagdes apés aplicagaio: + Evite tocar a drea tratada nas 6 horas seguidas a aplicagao. Depois deste periodo vocé podera aplicar maquiagem e lavar com agua e sabao; + Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchago e vermelhido; + Evitar exposigao solar e calor intenso; + Nao usar acidos por 48 horas; berado para as atividades cotidianas logo apés procedimento; + Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada specifica. Nao se expér ao sol na vigéncia do hematoma, pois pode haver pigmentacao definitiva. ATENCAO Estou ciente que: + 0 Acido hialurénico é reabsorvido com o passar do tempo, a correco nao durard para sempre. + Pequenas variagdes de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face, parecendo que o implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data do procedimento: quilos. + Dependendo da érea a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6 a 12 meses (nos labios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a duracao do efeito pode ser menor ou mais prolongada. Os tratamentos subsequentes ajudam a manter o grau de corregao desejado. 9Sas +Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pés-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo nao haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clinicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordéncia, sanidade e espontdnea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos inclesejaveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. Cidade-UF Data J Assinatura Cliente a __h9* yeMi —_— “= N Zan Vv OgbS 2 Ss. TERMO DE CONSENTIMENTO POS- INFORMAGAO © PARA A TECNICA DE PREENCHIMENTO ) Uma vez que vocé decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos através da colocacao de { substancias injetaveis (também denominacios implantes aloplasticos), sejam eles absorviveis (desaparecem dio local com o passar do tempo) ou inabsorviveis (longa permanéncia nos locas), & importante que receba as seguintes informacdes a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questao. Vocé tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer diivida sobre este tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que nao he sejam completamente familiares ou claros. Assim, vocé deve decidir, conhecendo os riscos e beneficios até esta data conhecidos, sobre a técnica proposta, qual seja, a introdugao de uma ou mais substancias estranhas a seu organismo, Estes riscos e beneficios variam segundo o paciente e segundo 0 procedimento especifico realizado (qualidade do produto, técnica estética). Um sumério dos riscos conhecidos e também daqueles ainda nao esclarecidos completamente até esta data estado listados abaixo. * Riscos gerais Qualquer procedimento clinico invasivo apresenta riscos de infecgdo, hematoma (actimulo de sangue), disestesias (alteragdes na sensibilidade), dor pés-tratamento e dificuldades na assimilac&o do produto, inchaco (edema) e pigmentagao local. O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicacdes ou outros problemas na cicatrizagio. O retardo da cicatrizagao ou infecgao pode levar A extrusdo (eliminagao) do implante. * Riscos especificos conhecidos Associados aos riscos gerais acima citados, a técnica de preenchimento com aloplasticos possui riscos especificos conhecidos, incluindo: + Manifestagées locais e & distdncia: 0 material implantado podera provocar dor ou massa palpavel no local. O gel podera ficar contido no tecido capsular (tecido cicatricial normalmente formado pelo orga- nismo e que envolve o implante) ou migrar para outros terrenos (no caso de inabsorviveis) como regio submandibular, lateral da face e na frente das orelhas. Este efeito requer tratamento clinico com injegdes e medicamentos que reduzam este efeito indesejavel, quando a remogao total do gel for tecnicamente impossivel. Cientistas continuam a estudar 0s efeitos dos preenchimentos, imediato ou de longo prazo. 2 __.eAh9* VeNa —~e ZAe) - —G + Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode aumentar o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuizo no aspecto da pele. + Calcificago: Em raros casos, depésitos de calcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode causar endurecimento e dor. . + AlteragSes na Sensibilidade: 0 implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporaria ou permanentemente. + Extrusdo (eliminagao): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visivel, aparecendo através da superficie da pele. Este fato ocorre com maior incidéncia em pele fina ou mediante certos angulos de incid@ncia da luz. + Insatisfagao com 0 resultado Raras ocorréncias podem levar o paciente a insatisfacao quanto ao resultado do preenchimento. + Perda do resultado obtido: Nao é comum 0 produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clinico inicial. A literatura relata alguns casos como, provavelmente, relacionados & maior atividade enzimatica de destruigao do produto, de cunho estritamente pessoal. Como o produto utilizado esta qualificado pela Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitaria para preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consagrada como cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado. + Insatisfagéo com Resultado: A insatisfacao com o resultado pode estar relacionada com areas cicatriciais deslocamento do preenchimento, migragao, volume insuficiente, assimetria ou alteragdes na superficie cutanea, visiveis ou palpaveis. Em caso de volume insuficiente, o profissional responsavel se dispée a realizar um complemento do preenchimento em um periodo nao superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade, da responsabilidade pelos honordrios. Assumird, por conseguinte, as despesas com 0 material empregado nesse ato. + Informagées adicionais disponiveis Além das informagées acima, 0 profissional vai discutir os seguintes aspectos com vocé antes do procedimento: = Alternativas as técnicas de preenchimento - Escolha do produto, relacionando-a a durabitidade © cus 9S—~e —_— = Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e seguranca. - Os detalhes e caracteristicas do produto que sera utilizado. = 0s riscos e beneficios do procedimento que sera realizado em seu caso. + Consentimento do paciente pés informagao Declaro que li e entendi as informagées acima descritas. Entendo e concordo que os riscos na introdugao de substancias, associados & qualidade do produto no s80 completamente previsiveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedéncia tecnologia e cuidaclo técnico, aceitando, portanto, estas condicdes e limitacdes. Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha historia médica, incluindo toda e qualquer condic&o que possa contra indicar 0 preenchimento, entendendo que minha falha na informagao possa resultar em significantes complicagées do tratamento. Estou convicta (0) de que os beneficios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, sio maiores e mais importantes que os possiveis riscos, Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento. Cidade. UF Data / Assinatura do(a) paciente TestemunhaPLANO DE APLICAGAO - PREENCHIMENTO FACIAL DADOS DO PRODUTO N° do lote: Data de validade: Data de aplicagao: COLE AQUI A ETIQUETA— — ORIENTACAO AO CLIENTE PREENCHIMENTO FACIAL - ACIDO HIALURONICO pata NOVA APLICAGAO: ott DATA: / HORA: NOME DO PROFISSIONAL: TELEFONE DE CONTATO: Orientagdes apés aplicacio 1. Evite tocar a area tratada nas 6 horas seguidas a aplicacao. Depois deste periodo vocé poderd ‘ar maquiagem e lavar com agua e sabao; 2. Compressas frias podem ajudar aaliviar o inchaco e vermethidao; 3. Evitar exposicao solar e calor intenso; 4. Nao usar Acidos por 48 horas; 5. Liberado para as atividades cotidianas logo apés procedimento. 6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermethidao no local, inchago, sensibilidace e uma sensagao de coceira na area tratada. Isto é resultado normal da injecao e o incémodo desapareceré em um ou dois dias apés a injecao na pele e em uma semana apés a injego nos labios. Se apds este periodo continuar esta sensacao o médico deverd ser avisado; 7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) 6 recomendado o tratamento com pomadia especifica, Nao se expor ao sol na vigéncia do hematoma, pois pode haver pigmentacao definitiva. — —