oo —G NOME: NASC. RG: CPF: IDADE: eS Enderego: Bairro: Cidade: UF: Profissao: Estado Civil: Email: Tel.: () Celular:( ) Histérico Fez tatamento esttice anterior? Preenchimento facial anterior? Antecedentes alérgicos? Pratca aividade fisica? Etumante? E gestante? Faz algum tratamento médico? ‘Algama doenga ava? “Tratamento com Antiiotco? Usa algum medicamento que interira na tansmissao neuromuseular? CCostuma tomar sol? Usa protetor solar frequentemente? ‘Antecedentes encolégicos? Cuidados didros eprodutos em uso? Queléice? Hipotensao? Diabetes? Problemas cardlacos? Linus? Hopatite? Marea-passo? [ Epiepsiar Catarata? ‘Glaucoma’ Uieera ce cornea? Lente de contato? ‘Ghurgas oculares? Deslocamento de Retina? ss ee autEstou ciente e de acordo com todas as informagées acima relacionadas. Cidade UF Data: Assinatura Cliente ——— —~G 2 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO DE TOXINA BOTULINICA TIPO A Eu, Portador(a) do R.G. n°. telefone residencial celular e-mail n, Declaro que o profissional responsavel me explicou os beneficios que terei com os tratamentos e si was. possiveis complicacdes. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicacdes, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuario clinico, publicagoes cientificas ou apresentagdes em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias. Consideracées Gerais 0 processo de envelhecimento da pele compreende alteracées fisiolégicas desencadeadas por varios fatores, entre eles, podemos citar: idade, heranga, genética, exposicio a agentes externos como 0 sol, poluicao, alimentagao inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante atividade muscular necesséria para as diferentes expresses faciais, que a0 longo dos anos, forma as linhas de expresso ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam evidentes so: a regio periocular (para tratar os “pés-de- galinha”) e fronto-glabelar (para tratar as rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de influenciarem negativamente na aparéncia, as rugas de expressao quando localizadas na regido frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar zangado ou preocupado. © tratamento mais indicado nestes casos 6 a aplicagéo de Toxina Botulinica. A Toxina Botulinica tipo A é um produto de origem biolégica. Para a sua obtencdo, é necessario tecnologia com alta sofisticagao para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as varias fases de purificagao e liofilizacdo, resultando em uma proteina complexa, estabilizada com cloreto de sédio, albumina sérica e esterilizada. Essa substdncia promove um bloqueio neuropatico, isto ¢, bloqueia a liberagao da Acetilcolina (neurotransmissor que conduz 0 estimulo de um nervo para o musculo). Assim, NAO ocorre a contracdo muscular que gera as rugas. 3, A Toxina Botulinica tipo A 6 um produto injetavel, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/ frasco. Para aplicacao, 6 necessario dilui-lo e em soro fisiolégico 0,9%. A aplicacio & feita no local por um profissional especializado (médico ou biomédico esteticista), em poucos minutos e sem necessidade de sedagao e/ou anestesia injetdvel (apenas topica). 9 Boho _ a 23k aa ~~ G 2a 4. Procecimento: ‘Com uma seringa (de 01 mb, 0 diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com Toxina Botulinica. Apés a diluigao, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicagao de anestésico local (lidocaina 4% por 20-40 minutos) e na sequ€ncia injeta-se diretax { mente o produto. Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulinica intra muscular nas regides previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por area, totalizando, no maximo 50 UI por paciente. 5, _Indicagées: A toxina botulinica ¢ indicada para tratamento de rugas dindmicas/expressao e hiperidrose. 6. Contra Indicagées: + Pacientes com histérico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da férmula (Albumina/ Ovo ea prépria Toxina) ou ao anestésico local; + Paciente com intolerancia a agulhas; + Mulheres gravidas ou amamentando; + Pacientes que estdo em tratamento com antibiético do tipo aminoglicosideos ou quaisquer outras drogas que interfiram com a transmissao neuromuscular; + Pacientes com enfermidades neuromusculares; + Pacientes com reacdes inflamatéria ou infeccdes nas regides a serem tratadas; + Pacientes com rugas puramente devidas 4 ago continua do Sol. 7. Possiveis Complicagdes (geralmente transit6rios e totalmente reversiveis): + Dor no local de aplicagao + Edema; + Hematomas (manchas roxas) nas areas submetidas & aplicacao; + Inflamago; + Cefaleia (dor de cabeca) - ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com anal- gésico geral; + Ptose Palpebral — E a complicagao mais grave e trata-se da queda da palpebra. Geralmente a ptose se resolve em 2a 6 semanas. + Linhas glabelares - Comuns: cefaleia, ptose palpebral, ndusea, eritema, tensao na pele, fraqueza muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritagao no local da injecao. + Linhas frontais - Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da injecdo. + Rugas periorbitais - Muito comum: ardor no local da injegao. + Auséncia de resultados. \ __eAh9* Ve8. Orientagdes apds aplicagao: + Recomendaese ao paciente nao massagear a regio tratada logo apés a aplicagao; + Evite realizar exercicios fisicos durante as primeiras 4 horas apés a aplicagao, + Erecomendavel manter-se em posicao vertical e nao se deitar durante as primeiras 4 horas apés a aplicacdo (ha risco de a toxina migrar para a regio da pAlpebra e levar a ocorréncia de Ptose); + Evitar viagem aérea no dia da aplicagao; + Pode-se notar 0 aparecimento de um pequeno halo de vermelhidao ou inchago ao redor dos pontos de aplicagio logo apés a realizagao do procedimento com a toxina. Esta é uma reacao do organismo decorrente do trauma de qualquer injecio, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento especifico. + Sensagao de dor de cabega também pode ocorrer apés a aplicacao da toxina, porém tende a ser de intensidade leve. Esta sensagao pode estar relacionada com o trauma da injecdo ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane- amente. + Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para tratamento com pomada especifica. Nao se expor ao sol na vigéncia do hematoma, pois pode haver pigmen- taco definitiva; + Retornar ao profissional responsavel com 7 e 14 dias da aplicacao (os efeitos definitivos da toxina so observaveis em alguns pacientes em até 21 dias apés a aplicac&o); + Ao persistirem os sintomas, o médico devera ser consultado. 9. ATENCAO, Estou ciente que: + Aco da toxina Botulinica nao é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum tempo; + Apés a aplicagao, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duragao total também pode ser impactada pela dosagem utilizada e area tratacla, sendo em média de 4 a6 meses. Os efeitos definitivos da toxina sao observaveis em alguns pacientes em até 21 dias apés a aplicagao. + Quando usada em doses terapduticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na rea tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos; + possivel ocorrer auséncia de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem nao ter resposta favordvel ao isso da Toxina Botulinico devido 4 presenga de anticorpos no orga- nismo que impedem a aco da substancia). Rotineiramente nao é realizado teste para detectar tais anticorpos. Se vocé ja fez uso da substncia e nao apresentou resultado satisfatério pode ser que vocé possua anticorpos: sendo assim é obrigatério informar ao profissional responsavel sobre tal evento. —_ — \a Li detalhadamente este consentimento e 0 entendi totalmente, Também recebia ficha de cuidados pés-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo nao haver omitido ou alterado dadios ao expor meus antecedentes clinicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordancia, sanidade e espontanea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejaveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo 0 exposto, assino o presente termo. Cidade - UF Data / / Assinatura Cliente __ ch 9* yrKy ~CV OBS © g TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 6 TOXINA BOTULINICA TIPO A - (2) Eu, portador(a) doRG.:_______e CPF, declaro que fui orientado(a) das indicacdes, contra indicagdes e dos cuidados que devo ter antes e apés 0 tratamento com a toxina botulinica. Estando ciente que nao poderei participar do procedimento caso possua uma das contra indicagdes informadas. Estou ciente que o tratamento com a toxina botulinica tipo A pode deixar hematomas no local da apli- cago, que serdo eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, no saem. Atesto que nao recebi toxina botulinica nos ultimos 3 meses e estou ciente de que nao poderei receber toxina novamente nos préximos 3 meses a contar desta aplicagao, Atesto também que nao recebi vacina anti-tetdnica nos diltimos 6 (seis) meses e que nao tenho alergia a lactose e albumina, tampouco & Toxina Botulinica, Os resultados da toxina botulinica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendlo que o resultado final pode ser observado até 0 14° dia. 0 tempo da ago da toxina botulinica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuigao da sua agao em pacientes que realizam atividades fisicas, so expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade que aumente a temperatura corporea. Declaro também estar ciente das recomendacées abaixo referente aos cuidados pés- tratamento: + Nao realizar atividade fisica no dia da aplicagai + Nao deitarfinclinar a cabega por pelo menos 4h; + Nao fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicago como radiofrequéncia, lasers e trata- mentos com peeling ou outro que faca uso de acido durante 4 meses (fora da regio de aplicagao pode); + Nao ficar falando e fazendo muitas expressées; + Evitar abaixar a cabeca nesse dia; + A area tratada nao deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas apés a injecao para evitar a difusdo do produto para outros miisculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento; + No caso de pequeno inchago ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local; + Para manutengo do resultado, consulte sobre o tempo necessério para novas aplicagoes; + Evitar exposico ao sol, no periodo de 24 horas; 2 Cua __eAh9* VeRiscos: + Assimetria temporaria devido ao acometimento de musculos indesejados. + Sensacao de formigamento passageiro no local. + Hematomas + Dores de cabega, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente) CONTRA-INDICAGOES: Nao se deve res as aplicagdes em gestantes ou lactantes; pacientes com doengas neurolégicas, imunolégicas, oftalmolégicas (com uso de injetaveis) ou com comprometimento muscular; pacientes em uso de antibiéticos do grupo aminoglicosideos e pacientes com cancer. Autorizo a documentagao fotografica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo 0 trata- mento conforme fora expresso e por mim aceito. Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento. Marca: Data Fabr.: hot Data Validade: Lot Lote: Cidade UF___Data / / Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliador—C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULINICA - (3) Eu, portador(a) do RG. eCPr ‘em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito 0 tratamento com Toxina Botulinica a ser realizado pelo protissional,, nabilitado(a) para tal procedimento portador(a) do RG Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulinica na terapéutica e estou ciente de qua mesma tem ago tempordria e que cada pessoa apresenta uma resposta inaiviaual ao ereito ce estiramento € paralizagao muscular. Declaro que estou ciente dos transtornos possiveis tais como: + reagio alérgica; + hipoestesia transitéria (estimulos tatels abaixo do normal); + dor e edema no local ca aplicaao; + eritema (vermethidao da pele); + hematomas; + entorpecimento temporario (fraqueza), + nausea; + dor de cabeca; + extensao do local; + paralizagao indesejada de musculos adjacentes; + xerostomia (secura excessiva da boca e alteracao de vor). E de meu conhecimento também que posso nao fazer 0 uso da Toxina Botulinica e optar por outro tipo de tratamento, como ful orientado(a) pelo profissional Declaro que recebi exolicacdes verbais sobre a natureza e propésitos do procedimento, assim como beneficios, isco, alternativas e meios de tratamento. Estou ciente de que, para obter 0 melhor resultado, devo ficar sem baixar a cabega e sem realizar qualquer esforgofisico durante 04 (quatro) horas, assim como evitar apoiar as mos sobre o rosto ou cocar as regides que passaram por aplicacao, pelo mesmo periodo de tempo e ainda, evitar atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de élcool, exercici fisico por 24 horas e exposicao ao sol). Declaro que responcii & anamnese (exame clinico e questionamentos de satide), e naé apresento alergia ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose muitipla), acne, depressao, dismorfofobia, bem como nenhuma enfermidade descompensatéria ou descompensada Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicagdes e esciarecimentos tomecidos pelo pronissional sobre o procedimento mencionado e que posso desistir a qualquer momento antes do inicio do procedimento. Ede meu conhecimento que a prética das ciéncias médicas nao é uma ciéncia exata e reconheco que 0 prognéstico é apenas de ordem estatistica, nao significando necessariamente o resultado. Assim sendo, reafirmo 0 meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulinica e afirmo que o profissional colocou-se a minha disposicao para esclarecer ciividas ou ampliar informagdes caso eu demonstre interesse, E para que conste, assino o presente documento. Cidade. UF___ Data / \ Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional / RG a — __.eAh9* VeTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULINICA TIPO A - (4) ) Uma vez que vocé decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressao e harmo- nizacao facial com da colocagao de substdncias injetaveis (toxina botulinica A), é importante que receba as seguintes informagées a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questai \Vocé tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer divida sobre este tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que nao the sejam completamente familiares ou claros. Assim, vocé deve decidir, conhecendo os riscos e beneficios até esta data conhecidos, sobre a técnica proposta, qual seja, a introdugao de uma ou mais substancias estranhas a seu organismo. Estes riscos e beneficios variam segundo 0 paciente e segundo o procedimento especifico realizado (qualidade do produto, técnica estética). Um sumério dos riscos conhecidos e também daqueles ainda nao esclarecidos completamente até esta data estado listados abaixo. + Riscos gerais Qualquer procedimento clinico invasivo apresenta riscos de infecgaio, hematoma (acumulo de sangue), disestesias (alteragdes na sensibilidade), dor pés-tratamento e dificuldades na assimilagao do produto, inchago (edema) e pigmentacao local. O ato de fumar cigarros ou assemethados aumenta significativamente o risco de complicagdes ou outros problemas na cicatrizagao. O retardo da cicatrizagao ou infecgdo pode levar & extrusdo (eliminago) do implante. + Orientagdes Especificas + Evitar exposicao solar protongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados, durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicacao). + Evitar a pratica de atividades fisicas intensa durante as préximas 6 horas. + Evitar de ficar com a cabeca vertida para frente ou para trés, bem como deitar-se por um perfodo minimo de 4 horas. + Evitar de massagear (manipular) e local da aplicagdo por pelo menos, 12 horas apés a aplicaco). + Evitar exposicao solar protongada (praia, piscina, dentre outras atividades) ou fro. + Alteragées na Sensibilidade O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporaria ou permanentemente. + Insatisfagdo com o resultado Raras ocorréncias podem levar o paciente a insatisfagao quanto ao resultado do preenchimento. + Perda do resultado obtido: Nao é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clinico inicial. A literatura relata alguns casos como, provavelmente, relacionados a maior atividade enzimatica de destruigao do produto, de cunho estritamente pessoal —! ieGyo a Como 0 produto utilizado esta qualificado pela Agéncia Nacional de Vigiténcia Sanitaria para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consa grada como cientificamente correta, com registro de diluicao e lote de produto utilizado, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado. —C + Insatisfacdo com Resultado: A insatisfagao com o resultado pode estar relacionaca com relaxa- mento parcial da musculatura, persisténcia da ruga dinamica ou alteracao na harmonia facial. Todos estes pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente. Em caso de reforgo de aplicagées, o profissional responsavel se dispée a realizar um complemento da aplicagao em um periodo nao superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como, da responsabilidade pelos honorarios. + Informagées adicionais disponiveis Além das informagdes acima, 0 profissional vai discutir os seguintes aspectos com vocé antes do procedimento: + Alternativas as técnicas de preenchimento + Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitario. + Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e seguranga. + Os detalhes e caracteristicas do produto que serd utilizado. + 0s riscos e beneficios do procedimento que seré realizado em seu caso. + Consentimento do paciente pés informagao Declaro que li e entendi as informagdes acima descritas. Entendo e concordo que os riscos na introdugo de substncias, associados & qualidade do produto nao s8o completamente previsiveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedéncia, tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condicdes e limitacdes. Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha histéria médica, incluindo toda e qualquer condigao que possa contra-indiciar 0 uso de toxina botulinica tipo A, entendendo que minha falha na informacao possa significar em significantes complicacdes do tratamento. Estou convicta (0) de que os beneficios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, sao maiores e mais importantes que os possiveis riscos. Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento. Cidade. UF___Data / / Assinatura do Paciente / RG Testemunha / RG ((Pow dee pce TOXINA BOTULINICA (1) NOME: IDADE: — won DADOS DO PRODUTO Marca: Data da diluigo: a Volume de diluigao: M.Corrugador(e50) M.Corugader (ir) M.Orbicular do alho (esa) , Orscularde olho (ir) W Levantador da asa do nariboca (esq) Mi Levantador da aa do nariboca (dir) N° do lote: [M. Nasal Tevantador dob Data de validade: lesa Data de aplicaca Assinatura IM. Levantadlor do labo (ai) IM. Orbielar da boca Dapresvor 60 angUO Ga jvoca (esa) IM. Depressor do Angulo da (boca ar.) [M. Mentoniano (Outros otal de unidadesinetadas Data de retoque:a li TOXINA BOTULINICA (2) CPF: “ergo Superior Tipo de preenchedor: Frontal ‘ergo Superior Glabeta Linhas Frontas Orbievlar: Glabela Total ut Total seringasi ergo Médio Tego medio Nari: Sulco nasogeniane Soria others Total Ur “otal serngas Tergo Inferior Tergo Inferior Orbicvlar: Orbicular Pescoge Marionte: Total Ut: Total seringas: Total Facial Ur Total Facial serngss: Locais aplicagao da toxina botulinica: Marea da toxina botulinica: Lote: Validade: / Locais aplicagao do preenchimento: Marca do preenchimento: Lote: Profissional Assinatura do(a) pacienteTOXINA BOTULINICA (3) ww fe Apfensse © VENC.:ORIENTACAO AO CLIENTE POS APLICAGAO - TOXINA BOTULINICA — — NOVA APLICACAO: — DATA: HORA: NOME PROFISSIONAL: ‘TELEFONE DE CONTATO: Orientagées apés aplicagao 1. Recomenda-se ao paciente nao massageer a regido tratada logo apés a aplicaco 2. Evite realizar exercicios fisicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 apés a aplicacao; 3. E recomendavel manter-se em posicao vertical e nao se deitar durante as primeiras 4 horas apés a aplicagao (ha risco de a toxina migrar para a regiao da pAlpebra e levar a ocorréncia de Prose); 4, Pode-se notar 0 aparecimento de um pequeno halo de vermelhidio ou inchago ao redor dos pontos de aplicagao logo apés a realizagao do procedimento com a toxina. Esta é uma reacao do organismo decorrente do trauma de qualquer injecdo, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento especifico; 5, Sensagao de dor de cabeca também pode ocorrer apés a aplicacao da toxina, porém tende a ser de intensidade leve. Esta sensacio pode estar relacionada com 0 trauma da injecdo ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontaneamente; 6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada especifica. Nao se expor ao sol na vigéncia do hematoma, pois pode haver pigmentacao definitiva; 7. Retornar ao profissional responsavel com 7 e 14 dias da aplicagao (os efeitos definitivos da toxina so observaveis em alguns pacientes em até 21 dias apés a aplicagao). ic — 2