KELAB KEBAJIKAN DAN SUKAN

AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA

(KELAB APMM)
No. Pendaftaran Kelab : PPM-002-16-05122007 (Didaftarkan di bawah Akta Pertubuhan 1966)

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI BIASA

( Hendaklah diisi dalam 2 salinan dan disokong oleh 2 orang Ahli Biasa )

1. MAKLUMAT PEMOHON
1.1 Nama Pemohon
1.2 Gelaran Contoh : Dato' Seri/Dato'/Encik/Puan/Cik

1.3 No K/Pengenalan 1.4 Tarikh Lahir :

1.5 Jawatan 1.6 Gred :
1.7 Pangkat 1.8 No gaji :

1.9 Alamat Pejabat :

1.10 No Telefon Pejabat 1.11 H/Phone :

1.12 Alamat e-mail

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar.

……………………………………………. Tarikh : …………………..

( Tandatangan Pemohon )

2. MAKLUMAT BAYARAN
Saya dengan ini bersetuju bayaran yuran kelab sebanyak
RM 5.00/ RM 10.00 / RM 15.00 / RM 20.00 dibuat melalui potongan gaji Perihal Bayaran :
bulanan saya. (sila potong yang tidak berkenaan) (1) Yuran Kemasukan : RM 10.00
(2) Yuran Bulanan :-
JUSA : RM 20.00
……………………………………………. P&P (Gred XA20-XA24)
: RM 15.00
P&P (Gred 48-Gred 54)
P&P (X13/X16/XA13-XA18)
: RM 10.00
P&P (Gred 41-Gred 46A)
KUM. SOKONGAN
(Gred XA1-Gred XA12) : RM 5.00
( Tandatangan Pemohon ) (Gred 17-Gred 36)

3. SOKONGAN AHLI KELAB UNTUK KEGUNAAN KELAB

Kami mencadangkan dan menyokong sepenuhnya permohonan ini. Jawatankuasa telah bermesyuarat dan
membuat keputusan terhadap permohonan
3.1 No. Ahli keahlian ini pada :-
Nama Mesyuarat JK Bil.
Tarikh :

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan *

( Tandatangan Ahli )

No Ahli
3.2 No. Ahli
Nama

…………………………………….
Setiausaha
( Tandatangan Ahli ) Tarikh :