2314124, 17.09 FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACION DE VEHICULOS ESPECIALES VIO EL TRANSPORTE ronmuanio oe avronzacionrararaccuscionoeveneus fT CK. = MERCAN. DECRETO SUPREMO N° 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE ‘VEHICULOS Art. 42 y Art. 43 PROVIAS NACIONAL RESOLUCION MINISTERIAL N° 1041-2003-MTC/02 LLENAR TODOS LOS DATOS AMAQUINAO CONLETRAIMPRENTA __ Namero PT NEMAR LEP OS eS ROSA MAGUIRE sutpgenttede |) CGH: te. bik EMERESH DE! TRANSPORTE (Declarado por el transportista} THAXVIL CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD ANONIMA Tororzene [Spore [repmesereranre << ___IPUCl os 505 TERANTEa waa LZANORO Pe S5s85731 if RAE Sam (Oana gore avaxpantana) UN UNGAVO I;UANCAVELICA-ACOBAMBA-PAUCARA Zaioazoe onice| ecu Raretera paucara ININ-GON Pe ocarafiyNN-CONCEPCION-GONGEPCION won [rretera concepcion Baoazoe FECHA LLEGADA Ill) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR Ruta [HUANCAVELICA-PE-3SM-PE-3SIJUNIN-PE-3S._ [Ruta HUANCAVELICA-PE-GSMMUNIN-PE-248-PE-3S IW] DATOS DEL VERICULO (Daclarado por ol wansponistay ESCHIPETHaRcA | MODELO PLACA LARGO(nARCHOALTOW]) ] NP] PESO conn EJES NeumatiisCO(TARA)KG. CPR SRF mune] 480 | 200 [400 [9 | © | so00 [GRE [wax wera fwawsnPas| waves” | 1095| 209 | 110] 2 |e | 5000 \[DESCRIFCTON DEL VERICULO AUTOPROPULSADO V10 MERCANCIA [Baclarado poral TanspOrisia] ICARACTERISTICAS DEL VEHICULO AUTOPROPULSADO Y/O LA) TARGO(ANCHOGALTO(m)PESOIKG)) IMERORWEBADORA CON ACCESORIOS PROPIOS sa" 300] 350 | 20000 Tipo de Transporte: Normal JExceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m. [DIMENSIONES TOTALES DE VEHICULO (Incluida la mereancia] 2385 | 3.00 | 460 | 90000 Vy VEHICULG(S] APOYO (GUIA] VIO APOYO POLICIAL (Cuando oxcodan pasos ylo dimensiones): IN*VEHICULO(S)T ‘APOYO | NO ‘APOYO. POLIGIAL Vil DETALLE DE PESO POR EJES V PESO BRUTO (Declarado por el transportista), Carga mayor 848,000 Kg DISTRIBUCION DE PESOS POR EJE EVES | fereje | 2doee | seree | doce | Stoee | aoee | Tmoee IPESOCKa) ily DETALLE DE PESO DE BONIFICAGION POR PLACA ‘Diagrams deDisrbuctin dp Pesenpar Se Placa Permiso PBT con Bonif = Tees XVAPROBACION autorizacionesespecalesproviasnac.gob,pe:8080)proviaséa60iniverFormDetalleSolictudesasin 12314124, 17.09 ESTACION DE PESAJE Supremo N® 058-2003-MTC, Reglamento Naci PESAJE Ney UMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE Unidle DOCUMENTO EMITIDO Y FECHA APROBACION: 23/04/2024 4:58PM. AUTORIZADO POR SISTEMA SEEAOEEDRO CY 28 et Pe Bester Hasta el: coer FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACION DE VEHICULOS ESPECIALES VIO EL TRANSPORTE AUTORIZAGION PROVIAS NAGIONAL -MTC_ENTREGAR UNA COPIADE ESTAAUTORIZAGION EN CADA | ‘acuerdo alos Aniculos 42 y 43 del Decreto SE MERCAN. VERIFICACION Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE OSAS, SOLO EXCESO DE DIMENSION 12:00 HORAS ¥ DE 14:00 A 16.30 HORAS, autorizaclonesespecialesproviasnac.gob,pe:8080)proviaséa60in/verFormDetalleSolictudesa8in 22.