Elasticos y Fuerzas ExtraoralesCAPITULO IX: Blisticos y Fuerzas Extraorales Los Veinte Mandamientos de la Fuerza Ortopédica Extraoral (FOE) 1 - La FOE es un aparato ortopédico bioldgico. 2 - No la use con el tubo .045” en oclusal (extrusién/inclinacién). 3 - Use expansién en el arco interno del aparato. 4 - Aproveche el efecto muscular natural de las mejillas. 5 - Controlar la rotacién molar. 6 - Expansionar la arcada superior para evitar la erupcién bucal del M2. 7 - Abstenerse de arcos superiores cuando se usa la FOE. 8 - No usar ningiin aparato removible con la FOE. 9 - Hay que exigir el uso de la FOE 15 horas diarias. 10 - No emplear fuerzas excesivas. 11 - No limitar el tratamiento a la FOE solamente. 12 - No utilizar la FOE cuando existe sobremordida de incisivos superiores. 13 - No recurrir a la FOE en todas las Clases II. Mediante la Prediceién del Crecimiento a Largo Plazo, se puede escoger: - extracciones - activadores - cirugia 14- No interrumpir la FOE bruscamente. 15 - No sobrecorregir. 16 - Es necesario disponer del tiempo para conseguir la correccién del erecimiento. 17 - No usar la FOE cuando el paciente continua chupandose el dedo. 18 - Estimular la motivacién del paciente. 19 - No interrumpir el tratamiento después de la correccién ortopédica. 20 - No subestimar la simplicidad de la FOE. 146CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales Cantidad de Fuerza Extraoral =>Fase Juvenil Preceptiva: 350 grs. Fase Interceptiva: 400 - 500 grs. Fase Correctiva Adolescente: 750 grs. + Tendencia vertical excesiva: 1000 gs. + Exceso vertical verdadero: FOE no aconsejable La reduccién de la convexidad disminuye con la edad; después de los 12 afos el punto A solo se reduce | mm. En casos de alta convexidad con maxilar protrusivo es aconsejable comenzar la FOE antes de los 8 aitos. 17CAPITULO IX: Blisticos y Fuerzas Extraorales MESOFACIAL DOLICOFACIAL FIG. IX. Se puede observar la misma maloclusién en diferentes tipos faciales. Hay que utilizar una fuerza extraoral diferente en cada tipo facial 148CAPITULO IX: Elésticos y Fuerzas Extraorales Alto Horizontal > FIG. IX.2: Diagrama biomecdnico de la traccién BAJA (De M. ANGLADE en “Therapeutique Orthodontique” 32 edicién. Maloine. PARIS 1986). 149CAPITULO IX: Blésticos y Fuerzas Extraorales Largo Medio Corto Alto = Teiuozu0 7 / mT Traceién Il Bajo FIG, 1X.3: Diagrama mecanico de la traccin HORIZONTAL (De M. LANGLADE en “Therapeutique Orthodontique” 34 edicién. Maloine. PARIS 1986).(CAPITULO 1X; Etistios y Fueraas Extraomales Largo Medio Corto Horizontal Bajo FIG. IX.4: Diagrama biomecinico de la traccién ALTA (De M. Langlade en “Therapeutique Orthodontique” 38 edicién. Maloine. PARIS 1986). 151CAPITULO IX: Elésticos y Fuerzas Extraorales FIG. IX.5: Configuracién geométrica recomendada de un arco extraoral con brazo de palanca unilateral. FI brazo largo debe estar en el lado que reciba la mayor fuerza distal y debe quedar a un nivel de longitud algo posterior del primer molar, Debe extenderse lateralmente de forma que queda alejado de la mejilla dos pulgadas cuando esta en estado activo, El brazo corto se encuentra en el otro lado y termina a nivel aproximado del canino superior. Debe extenderse lateralmente lo justo para que su extremo posterior toque ligeramente la mejilla, permitiendo que la banda de traccién de ese lado quede aproximadamente paralela al plano sagital medio del paciemte. (De H.G. HERSHEY y colab. A.J.O. Vol. 79 N° 3 paginas 230-249, 1981 182DSS CAPITULO IX: Elésticos y Fuerzas Extraorales | SISTEMAS DE FUERZAS DIFERENCIALES EXTRAORALES | Sistema de Grado Incremento Cantidad Respuesta General Fuerza General de de Fuerza ‘Tipo Facial | Tiempo-Hora | en Gramos 1 - Aparato Mesofacial 12-14 horas 400+ ‘Apertura eje facial Extraoral a Largo plazo | Respuesta maxilar Cervical Braquifacial Endereza Molares Inferiores Expani 2 - Aparato Mesofacial 12-14 horas 400+ Mantiene o cierra eje facial | Extraoral a Largo plazo Respuesta maxilar Cervical Braquifacial Retrusién mandibular Expansion 3 - Aparato Mesofacial 12-14 horas 1000+ Mantiene eje facial | Extraoral a Largo plazo Respuesta maxilar Combinacién | Dolicofacial No respuesta mandibular Expansion 4-Combinacién | Mesofacial 20+ horas 1000+ Mantiene eje facial + a Largo plazo Respuesta maxilar 2x4 Sup, Dolicofacial No respuesta mandibular | Mantiene forma arcada | | De RM. RICKETTS y col. Terapia Bioprogresiva. Libro T R.M.1979) Dispensador de Elasticos “Nuestro dispensador de elisticos es duradero, ligero de peso y tiene agujeros posteriores para colgarlo en la pared. Admite cuatro cajas de eldsticos GAC Descripcién imero Catalo: ‘Aluminum Elasticos Rack 97-30-20 153CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales EL ELASTICO DE CLASE I EXTRAORAL Es un aparato para la correccién de la protrusién de incisivos superiores. Este aparato extraoral tiene un arco interior con dos ganchos soldados en distal de la zona canina, abiertos hacia atris, para la ubicacién de un elastico de Clase I que se extiende desde el gancho derecho al izquierdo, con el fin de retruir unos incisivos superiores en protrusién y con espacios que cerrar. (ver Fig. IX.6). Este aparato est indicado en el caso de diastemas incisivos, porque permite una retraccidn y cierre de espacios. Asimismo, este aparato permite corregir problemas clinicos menores como la relacién de Clase II de caninos, sin tener que colocar brackets en toda la arcada, utilizando solamente dos bandas en molares. FIG. 1X.6: Aparato extraoral con eldstico de Clase I (ver texto).ES CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales ‘én de Clase Il corregida solamente con un aparato extraoral y FIG. IX.7; Ejemplo clinico de una maloclus la posicién de caninos superiores y la protrusién incisive elastico de Clase I. Se ha corregido a la vez (ver texto). 1CAPITULO IX: Flisticos y Fuerzas Extraorales EL ELASTICO DE CLASE II EXTRAORAL El aparato extraoral tiene en el arco interno dos ganchos soldados en el punto distal de los incisivos laterales superiores. Estos ganchos estén abiertos hacia delante con el fin de ubicar elisticos de Clase II que se extienden desde los molares inferiores (ver Fig. VI.32 y 33). Este aparato tiene un efecto retrusivo sobre la arcada superior y un efecto protrusivo sobre la arcada inferior, Generalmente, el aparato extraoral con elisticos de Clase II se usa en la casa durante las horas de deberes escolares y las de dormir Los elisticos de Clase II refuerzan el efecto de la fuerza extraoral sobre el maxilar y a la vez de protraccion de la mandibula. EL ELASTICO DE CLASE Il EXTRAORAL Se trata de un aparato muy util en casos que necesitan simultineamente el maximo anclaje en maxilar y mandibula, El aparato extraoral tiene un gancho soldado en el arco interior, abierto por distal, mesial a la bayoneta de la zona molar, permitiendo la ubicacién de un elstico de Clase III (ver Fig. IX.8 y 9). El gancho soldado evita enganchar el eldstico por detras del molar superior, evitando su extrusién y avance, tal y como puede ocurrir con el uso regular de elésticos de Clase III, Los eldsticos solo se usan cuando se utiliza el aparato extraoral. El eldstico de Clase III extraoral es muy efectivo en: + Biprotrusién Sin Extracciones en donde la oclusién y cierre de espacio se obtienen con un sistema de maximo anclaje utilizando eldsticos de Clase III extraorales, + Biprotrusin Con Extracciones en donde la oclusidn y cierre de espacio debe hacerse sin desplazar anteriormente el molar superior. + En casos de maximo anclaje bimaxilar tratados con extracciones de los primeros premolares en ambas arcadas. 156CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraotales FIG. IX.8: Ejemplo de elastico de Clase III extraoral. El gancho molar va soldado en mesial del molar superior sobre el que se engancha un eldstico de Clase III de cierre (ver texto). FIG. IX.9: Elastico Tipico de Clase III extraoral. La fuerza de este elistico de Clase III no influye en posterior del plano oclusal (ver texto).CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales APARATO EXTRAORAL DE “BIGOTE DE GATO” Este aparato se ha creado para resolver los problemas que tienen los pacientes para colocar los elsticos en el sistema de STEINER o en los ganchos en “J” de SCHUDY. M, LANGLADE* propuso este sistema en 1973, que consiste en un arco extraoral de alambre .045” con dos ganchos en la parte inferior del arco superior, entre los incisivos central y lateral (ver Fig. IX.10 a 12). Este aparato se puede utilizar con 100-150 grs. de fuerza eldstica colocada en el bonete craneal Las indicaciones de este aparato extraoral de “bigote de gato” estan indicadas en: + torque radicular lingual + intrusién de incisivos superiores (sonrisa gingival) + elevacién del plano oclusal anterior FIG. IX.10: Aparato extraoral de “bigote de gato” de LANGLADE. 158——$—$— CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales FIG. IX.11: El aparato extraoral de “bigote de gato” es muy ttil para la correccién de la sonrisa gingival. FIG. IX.12CAPITULO IX: Flisticos y Fuerzas Extraorales ELASTICOS POSTERO ANTERIORES El propésito de este tipo de eléstico es el de avanzar el maxilar o la mandibula. Si el soporte posterior es siempre el primer o segundo molar, a nivel anterior puede ser variable, como 1 2 - La Mascara Facial: + de DELAIRE-VERDON® + de H, PETIT + de D. GRUMMONS” + de R. NANDA* 3 = La mentonera de J. HICKMAN. 4. La mini-mentonera reciproca de M. LANGLADE. 5 La mentonera ortopédica de Clase IIL El arco circummandibular de PHILIPPE Como vamos a ir viendo, algunos de estos aparatos tienen un componente extrusivo exeesivo que limita su uso clinico. 1 - ARCO CIRCUMMANDIBULAR DE PHILIPPE Se trata de un arco redondo de 0.045 que va del primer molar superior y desciende en angulo recto hacia la ateada inferior; tiene dos ganchos soldados a nivel canino, abiertos anteriormente para elisticos postero-inferiores desde el primer o segundo molar inferior (Fig. V1.8). Desafortunadamente, cuando el paciente abre la boca, el eldstico postero-inferior de Clase I se convierte en una fuerza elstica de Clase Il, produciendo un marcado movimiento de sentido horario en el molar superior Parece que este arco circummandibular s6lo debe recomendarse para la retencién de incisivos inferiores retruidos, especialmente en pacientes con un fuerte habito del masculo Mentalii El uso durante la noche parece el mejor para pacientes adolescentes y adultos. 2 - MASCARA FACIAL Propuesto en 1904 por Victor Hugo JACKSON con un armazén metélico para la protraceién maxilar, y perfeccionado por J. DELAIRE, la mascara facial es un auxiliar muy uitil y apreciado, pero su indicacién es ‘muy limitada Para muchos ortodoncistas, ante una mordida cruzada anterior, recurren a la mascara facial, pensando: “Si no funciona, al menos no ser mala para la concavidad del perfil”, 160CAPITULO 1X; Elisticos y Fuerzas Extraorales La accién de la mascara facial, que produce una rotacién contrahorario vertical del molar superior y plano palatino, bien sea de componente horizontal o superior, se conoce como de traceién postero-superior. Cualquier movimiento sagital se acompaita con otro vertical, que es imposible eludir Disposicién: Este aparato se usa para avanzar un maxilar retruido desde: =eun gancho bucal soldado a un arco labio-lingual cementado en primeros premolares y primeros molares, =el extremo distal de un arco superior. Fuerza aconsejable: De acuerdo a diferentes ortodoncistas, los eldsticos fuertes pueden variar desde los 1.000 a 2.000 grs. Con independencia de la cantidad de fuerza, esta debe ser: * paralela al plano oclusal *+ 20 grados hacia arriba, como sugieren DELAIRE y VERDON, 0 + 20 grados hacia abajo como proponen ITOH y CHACONAS”. El efecto resultante (ver Fig. IX.13 a 15) es una extrusién posterior del plano palatino, una rotacién contrahorario del plano oclusal y una rotacién posterior de la mandibula. Efectos: El efecto de la mascara facial se acompaiia de: a nivel maxilar * un avance limitado del punto A de | a 3 mm. como maximo, con un descenso inferior. * un movimiento antero-inferior de la espina palatina posterior (ver Fig. IX15). Por cada mm. de avance del punto A, desciende 4 mm. el plano palatino posterior. + una extrusién del molar superior de 5 mm, por cada 1 mm. del punto A. =2a nivel mandibular con una traccién postero-inferior con soporte de mentonera produce: + una compresién condilar posterior, mas 0 menos tolerable, que es un alivio por parte del miusculo digastrico, con + rotacién posterior de la mandibula * agravamiento de la tendencia al crecimiento prognatico de la mandibula en pacientes en crecimiento. 161CAPITULO IX: Blésticos y Fuerzas Extraorales =a nivel dentario: + movimiento inferior del plano octusal anterosuperior. + una apertura de mordida con agravamiento a nivel incisal y, a veces, interposicién lingual, como sefialan los estudios de RH. BUSCHANG y colab. Uso: La méscara facial muestra que cuanto més avanza el punto A, mis se incrementa la mordida abierta. E1 fenémeno reflejo de la interposicién lingual es una respuesta de la cadena muscular a la compresién posterior del con Los numerosos receptores de la ATM constituyen el mecanismo regulador del crecimiento de la mandibula. Debido a estos hechos, el uso de la mascara facial esté mucho més limitado que algunos autores declaran. [ | En vez de escoger un futuro incierto, el ortodoncista debe utilizar la Prediccién de Crecimiento a Largo Plazo, de RICKETTS, y recordar que “hay que comenzar el tratamiento imaginando su resultado final”. Si tenemos un paciente de siete afios con una mordida cruzada anterior, jcémo se puede tomar una decisién inmediata si se ignora el patron de crecimiento final de este paciente? ; Vamos a tratarlo inmediatamente con una mascara facial? y someterlo a un initil salto de mordida durante muchos afios para que finalmente haya que tratarlo con cirugia? En ortodoncia, los provechos y ganancias, asi como las perdidas y las recidivas, no sélo se deben al diagnéstico sino también al pronéstico. Una vez se ha tomado la decisién, hay que suftir las consecuencias del tratamiento si se carece de una imagen del patrén del crecimiento final (ver Tabla IX.1). Al utilizar la Prediccién de Crecimiento a Largo Plazo, se puede pronosticar: + Ia convexidad + Ia longitud del cuerpo mandibular + la mandibula en el conjunto de la cara + el perfil estético con los tres factores clave del pronéstico: | - Prediccién del Crecimiento a Largo Plazo 2 Sobremordida anterior 3 - Altura facial anterior colapsada Se puede utilizar una compensacién dentaria o camuflaje dentario en algunos casos de Clase III, como han mostrado D. WOODSIDE o P. TURLEY (ver Tabla VII.1) 162CAPITULO IX: Blésticos y Fuerzas Extraorales FIG. IX.13: La mascara facial tiene una triple reaccién en cadena: ‘A = descenso posterior del plano palatino con un avance de la arcada dentaria superior de cardcter INFERIOR y anterior. B - carga condilar posterior con desajuste por desviacién refleja. C - rotacién posterior mandibular permitiendo un aumento sagital del crecimiento prognatico. Hay que recordar que es el sentido vertical de la ATM el que proporciona la oportunidad a la mandibula de crecer SAGITALMENTE. 163CAPITULO IX: Elésticos y Fuerzas Extraorales 0.7 mm ’ FIG. IX.14: Segin RICKETTS:, el crecimiento del maxilar es mucho mas vertical en sentido posterior que anterior, Este fenémeno natural debe ser tomado en cuenta en el empleo de la mascara facial. 0.4mm || 0.3 mm— FIG. IX.15: Cualquier tipo de traccién de mascara facial implica un desplazamiento inferior del plano palatino posterior, incrementando la dimensién vertical con las consecuencias sobre el excesivo crecimiento ‘mandibular. 164CAPITULO IX: Blisticos y Fuerzas Extraorales CLASE I CLASE 1 CLASE II ESQUELETICA ESQUELETICA ESQUELETICA ars — Falsa Clase Ill > Seiad => Clase III Verdadera -» ISD 28D 38D 4SD CLASE IIT Desviacién Funcional Dental Esquelética DENTARIA, Correccién con Elasticos Rotacién Mandibular Posterior | _Extracciones Cirugia UTILIZAR PREDICCION A LARGO PLAZO. Tabla IX.1 “La mascara facial produce un efecto ortodéncico en vez de ortopédico en la mayoria de los . Ocurrira una recidiva dental y esquelética debida al crecimiento mandibular continuado”. Jong Hin" y col, 1993 En mordi ¢ I con sobremordida acentuad: * Utilizar una placa con plano inclinado de 45°, con elisticos de Clase III. + Brackets inversos en incisivos superiores para avanzar el punto A. + Proinelinar los incisivos superiores (usar resortes en M). + Retroinelinar los incisivos inferiores =scerrar diastemas =>tallado interproximal de 33 y 43 ~ejextraccién de 34 y 43? (cirugia) + Extruir los dientes superiores posteriores. En la Clase II, cuanto mayor es la sobremordida, mejor es el prondstico. 165CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales + Mascari Este aparato es una ligera modificacién de la mascara facial de DELAIRE- VERDON, con una aparente simplificacién del armazén de alambre. + Ma jal de D. [MONS” Se trata de una méscara facial modificada, con un soporte desde la frente y mejillas, en vez de la barbilla, permitiendo que tanto la arcada superior como la inferior se desplazen adelante. El autor recomienda usarla 12 horas con elasticos intraorales de 400 grs. en cada lado. Como esta mascara facial no se apoya en la mandibula, no tiene impacto en la ATM. FIG. IX.16: Mascara Facial de D. GRUMMONS*. Ver texto, Aparato Extraoral Inverso de NANDA“ Segiin su autor, este aparato est recomendado para la retrusién maxilar. Va ajustado en el tubo del molar superior y se usa con elisticos extraorales sobre una mentonera de HICKHAM (53) con fuerzas eldsticas postero-anteriores para avanzar el maxilar (ver Fig. IX.17 a 19), Con un gancho soldado mesial al molar, se puede afiadir un elastico de Clase ITI para aumentar la protraccién maxilar con: - fuerzas intraorales = 150 gts. = fuerzas extraorales = 500 grs. 166CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales FIG. [X.17: Aparato extraoral inverso de R. NANDA con un gancho en mesial al molar para un elastico de Clase IIT que refuerza la protraccién maxilar FIG. IX.18: Aparato extraoral inverso de R. NANDA con elastico complementario de Clase III sobre unos ganchos en placa de mordida inferior. 167CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales FIG. IX.19A, FIG, IX.19B: El aparato extraoral postero-inferior de NANDA se utiliza con una mentonera de HICKHAM para avanzar el maxilar 168CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales FIG. IX.20: La mentonera de HICKHAM para la protraccién maxilar. FIG. IX.21; La mentonera de HICKHAM para la protraccién maxilar se usa con eldsticos intra y extraorales colocados en la mentonera. 169CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales 3 - MENTONERA DE HICKHAM® Esta mentonera tiene dos ganchos verticales labiales para elisticos postero-anteriores para la protraccién del maxilar o la areada dentaria inferior (ver Fig. IX.20 y 21). Desafortunadamente, el aparato debe ser utilizado con un casquete eraneal que es dificil mantener en la cabeza, incluso durante las horas de sueio. 4- MINIMENTONERA RECRIPROCA DE LANGLADE* Este nuevo aparato fue inventado por el Dr, M. LANGLADE, en 1978, para el tratamiento de las maloclusiones dentarias de Clase IL Este aparato consta de dos partes: + un arco superior reefproco * una minimentonera (ver Fig. IX.22 a 24) + Arco Superior Reciproco nilar al arco interno del aparato extraoral, es un alambre redondo de .045 insertado en los tubos molares superiores. El arco lleva una acodadura vertical inferior quedando por debajo del labio superior, y dos ganchos soldados anteriores para ajustar elasticos intermaxilares de Clase IL El arco puede ser utilizado 24 horas al dia y, debido a que tiene un efecto de parlabais (“lip bumper”) y efecto de fuerza extraoral, junto con la aceién de ios eldsticos de Clase II, puede reemplazar al aparato extraoral durante las horas de colegio y, a veces, se pueden usar ambos a la vez. La Mini Mentonera Para una maloclusién mas severa, la mini-mentonera se puede insertar en un tubo de .045 soldado a las secciones bucales del arco superior recfproco, La mentonera tiene unos ganchos anteriores a nivel de 1a comisura labial para la insercién de eldsticos postero- anteriores desde los molares inferiores. Se debe usar durante las horas en casa y las horas de suefo con el fin de incrementar el efecto de protraccién inferior de la fuerza elistica. Esta mini-mentonera est muy recomendada en: + Clase II dentaria en patrén de Clase I esquelética (incluso sin crecimiento potencial) + Retrusién dentaria inferior + Inclinacién distal de caninos inferiores con o sin espaciamiento mesial + Casos fronterizos de cirugia * Microdoncia con sobremordida y espaciamiento + Agenesia de dientes inferiores que acentitan la sobremordida Cuando hay que cerrar espacios en estas dos ultimas indicaciones, para corregir la relacién dentaria de Clase Il, aparecen algunos movimientos biomecénicos contradictorios, con cualquier técnica sin una fuerza que provenga de fuera de la boca, 170CAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales FIG, IX.22: Mini-mentonera reciproca con: 1 - Arco superior reciproco utilizado todo el tiempo con elasticos de Clase II. 2- Mini-mentonera utilizada en la casa y durante las horas de suefio con elisticos postero-inferiores. imCAPITULO IX: Elisticos y Fuerzas Extraorales Este aparato no es engorroso y puede ayudar en el avance de la arcada dentaria y abrir la mordida con Independencia del cierre de espacios, Las ventajas de la mi -mentonera reciproca son: + aparato prefabricado + se ajusta con rapidez (s6lo 5 minutos) + no requiere bandas especiales + no necesita trabajo de Laboratorio * se inserta y remueve con facilidad * bien tolerado por nifios y adultos + invisible, sin que resulte enojoso + se lleva con facilidad 24 horas al dia + refuuerza el efecto de los elisticos de Clase II + puede evitar el uso del aparato extraoral Acciones de este aparato: + bloquea / distala el molar superior + controla el plano palatino + avanza los incisivos inferiores durante el cierre de espacios + avanza la arcada inferior incluso en los casos de no-extraccién (efecto reciproco) + aparato de eleccién en casos complicados con agenesias 0 anodoncias dentarias en arcada inferior. + alternativa suplementaria en un plan de tratamiento conservador en casos de extracciones 0 cirugia dudosos Este aparato es muy efectivo por su efecto reciproco al permitir el uso de dos, tres y hasta cuatro elisticos intermaxilares de Clase I] Generalmente, la mini-mentonera reefproca se usa durante poco tiempo (de 2 a 5 meses), incluso en casos de adultos. mCAPITULO IX: Elésticos y Fuerzas Extraorales FIG, IX.23: Atco superior reciproco superior prefabricado que se usa 24 horas al dia con elésticos de Clase II, aprovechando el efecto del paralabios (“lip bumper”).Ver texto. FIG. IX.24; Mini-mentonera reefproca prefabricada que encaja en los tubos laterales del arco superior reciproco, que puede ser usada con dos 0 tres elisticos de Clase II y un eléstico postero-anterior de Clase I Este aparato es muy efectivo y ficilmente usado por los adultos. 173CAPITULO IX: Elésticos y Fuerzas Extraorales Fig. IX.25: Ejemplo clinico de una maloclusién de Clase II dentaria con arcada inferior retruida, corregida cn tres meses con una Mini-mentonera Reciproca, Notese la sobrecorreccién sagital y vertical (antes y después). 174CAPITULO IX: Flisticos y Fuerzas Extraorales 5 - MENTONERA ORTOPEDICA DE CLASE II Este aparato proporciona una fuerza extraoral retrusiva que se utiliza para rotar posteriormente la mandibula. aciones: Primero requiere de una prediccién de crecimiento a largo plazo con el fin de diagnosticar los riesgos de un caso de prognatismo verdadero, y asi determinar la efectividad del tratamiento (ver Tabla IX.1) Usos: Este aparato puede ser utilizado en: + pseudo Clase III funcional + casos fronterizos de Clase III esquelética moderada + limitado a denticién primaria o decidua + con RC —* cerca de relacién incisiva borde aborde + edad temprana, entre 2.5-4 aiios + altura facial anterior corta + incisivos inferiores normales o protrusivos + con o sin placa con plano inelinado + con o sin elasticos intraorales de Clase III + cuando la fuerza extraoral utilizada oscila entre 120-300 grs., 24 horas al dia, durante 6-8 meses, segiin W. DOYLE. P. D. WENDELL, R. NANDA* y col. hallaron acortamiento mandibular del 60-80%, proponiendo Ia mentonera como un modelo viable de tres afios de tratamiento para pacientes jévenes con un prognatismo moderado. Efectos: El uso de la mentonera ortopédica de Clase III produce estos efectos: + rotacién mandibular posterior e inferior + VDO inerementado + inclinacién lingual de los incisivos inferiores + rotacién del maxilar en sentido horatio + disminucién del éngulo gonial + crecimiento condilar vertical “restringido” Segiin L. GRABER", que trat6 30 maloclusiones de Clase III en pacientes entre 5 y 8 afios, durante un periodo de tres afios, su estudio ha proporcionado un firme soporte para el uso de una fuerza ortopédica con mini-mentonera en el tratamiento de pacientes jévenes con un moderado prognatismo esquelético mandibular. Cuanto mds pronunciada es la sobremordida, mejor es el pronéstico de las Clases IIT 175CAPITULO IX Elisticos y Fuerzas Extraorales FIG. IX.26: El corrector en dos piezas de G. EGANHOUSE? esta construido con un plano deslizante y usado con eldsticos de Clase Il y mentonera. Del J..C.O. Vol. XXXI N°4, Pags. 246-250. 1997 176Fundamentos de la Prescripcion de los ElasticosCAPITULO X: Fi ndamentos-Prescripeién de Elésticos Incluso conociendo las posibilidades de los elasticos, se hace a veces dificil para el ortodoncista decidir el mejor tratamiento con eldsticos. Separar los diferentes objetivos clinicos: = Reconocer el objetivo prioritario - Aceptar 0 rehusar, por el momento, los objetivos secundarios, El objetivo prioritario Puede ser: + abrir la mordida, 0 + cerrar la mordida. La dimensién vertical del patrén esquelético es el factor principal a considerar clinicamente, Recordar que todos los elasticos intermaxilares tienen tendencia 2 aumentar la dimensién vertical. Los objetivos secundarios: Pueden existir numerosas alternativas para alcanzar objetivos secundarios selectivos. Por ejemplo, puede existir una relacién de Clase II molar con oclusién borde a borde que podria corregirse usando elisticos intermaxilares por bucal o lingual, de acuerdo al problema transversal. 178CAPITULO X: Fundamentos-Prescripcién de Elasticos ANTES DE UTILIZAR ELASTICOS INTRAORALES 1 - Considerar primero la dimensién vertical + Cémo es el patrdn esquelético? {Normal? ;Con tendencia a la mordida abierta? ,Mordida abierta verdadera? ;Tendencia a la sobremordida? ,Tendencia a sobremordida verdadera? + {Cual es el problema dentario? gHay que cerrar la mordida? = (Hay que abrir la mordida? + {Qué clase de biomecanica se necesita para alcanzar nuestros objetivos? Arcos continuos? gAreos segmentados? + iEista permitido usar fuerzas elisticas intermaxilares? 20 tenemos que utilizar eldsticos de Clase I 0 de cierre? Consultar el patrén esquelético y la Prediccién de Crecimiento a Largo Plazo. Observar la relacién oclusal. Si existe una oclusién incisiva borde a borde, es prioritario cerrar absolutamente a mordida; en tal caso, se deben utilizar elasticos de cierre y/o eventualmente extracciones. 2- A continuacién, observar la dimensién transversal: Mirar la oclusién eéntrica: + (Esti en relacién oclusal normal? + {Cémo estan las lineas medias? {Existe una desviacién de linea media? + {Cual de ellas debe ser corregida? + {Existe una mordida cruzada? En caso afirmativo, ges de grado 1, 2 0 3? + {Se necesita expansién en un lado? + {Se necesita contraccién en un lado? + {Se necesitan elésticos de mordida cruzada? {Elisticos de cierre? + {Se necesita una placa removible para saltar la mordida? Por ejemplo, la relacién de un canino superior en mordida cruzada lingual puede corregirse colocando el elastico de Clase II lingualmente, con el fin de corregirlo simultaneamente en sentido lingual y sagital Un caso clinico de desviacién de linea media puede sugerir aumentar la fuerza elistica de Clase II en un solo lado, mediante: = cambiar tres veces en un lado y una vez en el otro lado por dia, 0 ndo un eléstico de cierre en un lado y uno regular en el otro, 0 = usando un elastico fuerte en un lado y uno mas ligero en el otro. = us 3 - Finalmente, corregir la relacién sagital: En este orden correcto: 1 - relacién molar 2-relacién canina 3 rela 179CAPITULO X; Fundamentos-Prescripeién de Elisticos COMO PRESCRIBIR LOS ELASTICOS Observar la maloclusién (ver pagina siguiente). B: Escribir el grafico oclusal. C: ;Establecer el problema! Coneretar los objetivos a aleanzar: utilizar flechas. - Considerar primero la dimensién vertical: Observar la tendencia a mordida abierta, mas importante en el lado izquierdo de la boca del paciente, y en la oclusién borde a borde de la relacién incisiva. Esta informacién puede significar que probablemente se necesitardn elisticos de eierre para cerrar la mordida mientras se corrigen los problemas sagitales, = Observar la desviacién de la mandibula en el lado izquierdo. = Observar la relacién canina de media cispide en Clase II en lado izquierdo y la relacién canina y molar de Clase III en el lado derecho. D: Disefiar los arcos biomecanicos necesarios: Determinar el anclaje necesario: Derecho Maxilar Izquierdo Al} s@) sito} sO} siO} si@| sto} stO| siO| A a NOO| NoO | NOO| NOOO} Nod! Nod} Nod! NOO t L | Flojo Mini | Promedio | Maxi Maxi | Promedio | Mini Flojo | L A | A Hm SIO| sO} sIO}] si@| sIO/ SIO} sIO| SIO RG | E | NOO] NOO | NOO| NOO| NOO| NOO| NOO}|NOO] E Derecho Mandibula Izquierdo 2-Arco con friccién + Fuerzas Extraorales: Osi Osi Ono Ono 3.- Arcos segmentados sin friccion: Osi Gno QO asimétrico 4 - Cooperacién requerida: QO maxima promedio O minima Una vez se sefialan las flechas en el grafico y después de haber determinado el anclaje necesario para cada lado del maxilar, se escogen los arcos con las fuerzas elsticas que hay que utilizar para aleanzar los objetivos clinicos. 180CAPITULO X: Fundamentos-Prescripcidn de Elisticos A: Examinar la maloclusién: E: Escoger las fuerzas eldsticas necesarias para alcanzar los objetivos elinicos. 181CAPITULO X: Fundamentos-Prescripeién de Eldsticos EJEMPLO CLINICO A-- Observar esta paciente disfuncional con dolor en ATM izquierda (Fig. X.1A): ~ en lado derecho tiene una Clase II con mordida cruzada lingual grado 2 y una relacién canina de Clase IL - desviacién de linea media de 3 mm. con relacién incisiva borde a borde. - en lado izquierdo existe una mordida abierta con relacién canina de Clase III. B - Sefialemos el grafico oclusal del problema: 6 C-- Solucién (Fig, X.IB): + en lado derecho, un elstico triangular de mordida cruzada de Clase II va a corregir la Clase Il y saltar la mordida. + anteriormente, un elistico de Cierre de Clase III va a corregir la desviacién de linea media, avanzar el canino izquierdo superior y jcerrar la mordida! + en lado izquierdo, se mantiene el soporte posterior de forma que no hace falta ningtin elstico. D - Después de 8 semanas (Fig. X.1C La prescripcién correcta de eldsticos ha corregido la mayoria de la maloclusién y el paciente esta libre de dolor. 182CAPITULO X; Fundamentos-Prescripeién de Ekisticos FIG. X.1 183CAPITULO X: Fundamentos-Preseripeién de Elisticos -__- PRUEBA DE HABILIDAD CLINICA Responder a la siguiente PRUEBA: 0Q Recuerde seguir el procedimiento para la prescripcién de los elésticos: 1 - Examinar el problema Coneretar la necesidad clinica en cada caso. 3 - Escribir el grafico oclusal en un papel. 4-- Establecer el problema. 5 - Escoger los arcos biomecinicos necesarios y la preseripeiin de elsticos 6 - Después de su respuesta, vaya a la solucién: jserd recompensado!CAPITULO X: Fundamentos-Prescripeién de Eldsticos PROBLEMA A A - Observar Fig. X.2A, 2B, 2C: Juan tiene tres dientes ausentes: 12, 22 y 23. ~ en lado derecho el canino esté en relacién de Clase II: habra que abrir espacio para un incisivo lateral superior, para un futuro implante. - anteriormente, existe una tendencia a mordida abierta borde aborde, con 2 mm, de desviacién de linea media superior. - en lado izquierdo el 22 y 23 estén ausentes y convendria una posicién del segundo bictispide en posiciGn de Clase II borde a borde, ejerciendo Ia funcién canina. También se necesita espacio para un implante del incisivo superior izquierdo. B - Ilustrar gréficamente el problema: 6 C - Solucién (Fig. X.3A, 3B, 3C): + en lado derecho, se necesita un maximo anclaje de Clase Il con dos elisticos de Clase II, uno sobre el arco seccional y el otro sobre un arco utilitario de Clase II. + para corregir la desviacién de linea media, se puede afiadir un eldstico oblicuo que se usa solamente por las noches. + para avanzar el primer bictspide, se necesita un eléstico de Clase IIL, que también coayuda en la correccién de la desviacién de la linea media, Para incrementar la eficiencia de los elasticos, se podrian utilizar también eldsticos de cierre en este caso. pero no se necesita de mucha sobremordida con los futuros implantes. 185CAPITULO X: Fundamentos-Prescripeién de Elésticos FIG. X.2 PROBLEMA A 186CAPITULO X; Fundamentos-Preseripcién de Elisticos X3A X.3B FIG. X.3 SOLUCION A 187CAPITULO X; Fundamentos-Preseripcién de Elisticos PROBLEMA B A - Observar (Fig. X.4A, 4B, 4C): Problema clinico de Jerénimo: + en lado derecho existe una relacién canina de Clase II, de 2 mm. + anteriormente, desviacién de linea media inferior de 2 mm. Hacia izquierdo. + en lado izquierdo, existe una relacién canina y premolar de Clase Il B- Hustrar gréficamente el problema: Se necesita maximo anclaje en lado izquierdo C- Solueién (Fig. X.5A, 5B, SC): Evidentemente, la segmentacién puede utilizar: + en lado derecho, un arco seccional con un elistico de Clase IT en el canino, usado sélo por las noches. + en lado izquierdo, un elastico doble durante 24 horas al dia, y cambiarlo tres veces diarias, Hay que sefialar que un eldstico se coloca en el arco utilitario de Clase II y el otro en el arco seccional izquierdo, 1o que también, jva a corregir la desviacién inferior de linea medial 188CAPITULO X: Fundamentos-Prescripcidn de Elésticos X.4A X.4B FIG. X.4 PROBLEMA B 189CAPITULO X: Fundamentos-Prescripeién de Elisticos X.5A X.5C FIG. X.5 SOLUCION B 190CAPITULO X: Fundamentos-Prescripcidn de Elisticos PROBLEMA C A- Observar (Fig. X.6A, 6B, 6C): Problema clinico de Sofia: - en lado derecho, existe una Clase I molar y premolar, pero con un espacio mesial al primer bictispide, estando el canino superior derecho en Clase II completa. - anteriormente, hay un diastema distal al incisivo lateral superior derecho, y una desviacién de linea media superior de 4 mm. - en lado izquierdo, existe un canino superior ect6pico, aunque en Clase I, porque el incisive lateral superior izquierdo esté borde a borde con el canino inferior izquierdo. B - Ilustrar graficamente el problem: 6 Se necesita un anclaje méximo en lado derecho C- Soluci6n (Fig. X.7A, 7B, 7C): + en lado derecho, un retractor seccional con elstico de Clase Il, y un arco utilitario de Clase II con otro elastico de Clase II, usado las 24 horas del dia, cambidindolo tres veces diarias. + nétese que el arco utilitario esta cortado por detras de incisivo central para colocar un eldstico oblicuo durante las horas de suefio. + en lado izquierdo, un retractor seccional con elistico de Clase II, usado las 24 horas del dia y cambidndolo tres veces diarias, que va a desplazar el canino superior izquierdo en sentido distal y oclusal. 191CAPITULO X: Fundamentos-Preseripcién de Elisticos FIG. X.6 PROBLEMA C 192—_—————LA___==== CAPITULO X; Fundamentos-Prescripeién de Elistieos FIG. X.7 SOLUCION C 193CAPITULO X: Fundamentos-Prescripeisn de Elisticos PROBLEMA D A- Observar (Fig. X.8A, 8B, 8C): Problema clinico de Sylvain: ~ en lado derecho, ausencia de canino superior derecho; nos gustaria utilizar el primer bicispide para la funeién canina, - anteriormente, hay una ligera mordida abierta con una desviacién de linea media de 2 mm. y protrusién de incisivos superiores. - En lado izquierdo, existe una tendencia de caninos de Clase IL B- Ilustrar gréficamente el problema: C-- Solucién (Fig. X.9A, 9B, 9C): Con arcos continuos de Arco Recto se podrian utilizar elasticos de cierre; pero con técnica segmentada sin friccién se puede utilizar lo siguiente: + en lado derecho, un resorte en “M” para avanzar el primer bicdspide, y un resorte de cierre distal al incisivo lateral superior para la retraccién de la protrusién incisiva, + on lado izquierdo, se puede disponer de un arco utilitario de retraceién para cerrar la mordida y retraer la protrusién incisiva con la ayuda de un elistico doble de Clase II, el segundo colocado sobre el canino con el fin de corregir la tendencia a Clase II y cerrar el diastema distal 194CAPITULO X: Fundamentos-Prescripcién de Elisticos X.8A X.8B X.8C FIG. X.8 PROBLEMA D 19sCAPITULO X: Fundamentos-Prescripeién de Elisticos X.8A X.8B X.8C FIG. X.9 SOLUCION D 196COLTCONCLUSION 1) Tratar al paciente utilizando una filosofia completa més bien que una técnica 2) Evaluar todas las funciones del paciente: respiracién - deglucién - oclusién - masticacién - fonacién - crecimiento y personalidad. 3) Individualizar el paciente mediante el diagnéstico en 4 dimensiones incluyendo su potencial de crecimiento con la prediccién a largo plazo: “Comenzar el tratamiento IMAGINANDO el resultado final”. 4) Diagnosticar cuanto antes el paciente quirtirgico y posponer el tratamiento de ortodoncia hasta después de la cirugia, 5) Establecer un largo alcance de visualizacién de los objetivos de tratamiento (jel VTO de corto alcance no es suficiente!). 6) La colocacién progresiva de bandas y brackets facilita el plan de trabajo y reduce el estrés del paciente y del doctor. 7) Hay que aprovechar las ventajas de los brackets con pretorque y preangulacidn. Los tubos dobles en molares inferiores y triples en los superiores permiten usar combinaciones de arcos y afiaden flexibilidad. 8) Desbloquear la maloclusién de forma progresiva y establecer més funeién y crecimiento normales. 9) Antes de la correccién sagital, hacer primero la expansion, 10) Elegir una biomeciinica SIN FRICCION con fuerzas ligeras: La resistencia de la biomecénica deslizante (friccién y acentuado ajuste) reduce la eficiencia de un aparato fijo. Hay que resistir la urgencia de incrementar la FUERZA, que causaré un excesivo dolor y pérdida de anelaje, junto con movimientos II dentarios indeseables. El paciente nos dice: “Por favor, use una biomecinica sin friceién y ligera, que aumenta la eficiencia y comodidad”. 19811) Tratar la sobremordida (“overbite”) antes que el resalte incisivo (“overjet”). 12) Preferir el control del Torque Progresivo a lo largo de todo el tratamiento. 13) Incrementar la facilidad y eficiencia del movimiento dentario con arcos segmentados. 14) Reducir los problemas de anclaje mediante el empleo de arcos utilitarios, que también permiten tratar mas casos de no-extracci6n al aprovechar el espacio de deriva. 15) Utilizar cuidadosamente los elsticos para producit una fuerza mévil sin necesidad de amenazar ¢l anclaje. 16) En maloctusiones en denticién mixta, conseguir precozmente la funeién canina, favoreciendo la secuencia de erupcién de los dientes permanentes (E primero, D segundo y C tercero.). 17) Usar arcos de forma ideal para el paciente, de acuerdo a su tipo facial 18) Reconocer el beneficio de la Técnica Sezmentada, que permite ajustes intraorales y optimiza las fuerzas elisticas. 19) Sobrecorregir la maloclusi6n, 20) Usar aparatos selectivos de retencién para mantener los resultados del tratamiento hasta que el paciente alcanza la madurez. 199Oo Preferiran o un estético Ode GAC FC GAC, los Primeros en Estéticos, y Siempre en la Vanguardia 1-800-645-5530 Fax: 516-582-5704 www.gacintl.com1 - BURSTONE C. 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