PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II Ji. Tarumanegara Kav. 8 CBD Grand Taruma Blok F 01 Darmawangsa Ii E-mail : bppkwilayah2@gmail.com KARAWANG ~ 41361 SURAT KETERANGAN Nomor : 566.4/9974 UPTD-WIL Il /V1 12023, ‘Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengulian yang telah dilakukan sepenuhnya oleh Anil K3 Bidang Peswat Angkut dan Angkut Sdr. Yahya Leo Pidone.A Md.T No SKP. 5/1069/AS.02.00/X/2020, dari PJK3_PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA, yang beralamat Maetland Cibitung Ruko M Blok C 3 No. 3 Cikarang Kab Bekasi pada tanggal 06 Juni 2023, terhadap Mobile Crane di 2 Vv. SORDAM JAYA ABADI, dan sesuai Laporan Pemerintah dan Pengujian Nomor :0531/PABA/SSI/IV/2023, diterangkan bahwa : ‘A. Data Umum Objek Pengujian 1. Jenis Obyek K3 yang diyji 2. Nama Perusahaan Lokasi Pengguna 3. Alamat Perusahaan B. Data Teknis Objek Pengujian denis Merk / Type Pabrik Pembuat Negara & Tahun Pembuatan Nomor Seri Jenis Penagerak Tinggi Angkat Kapasitas Guna untuk PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT CV. SORDAM JAYA ABADI ‘Area Workshop JI. Jl. Raya Cilincing Perempatan Budidarma No. 28 Priuk, Jakarta Utara. MOBLIE CRANE. KATO.CO.LTD Japan Japan - 2008 NK 250 V-IIl a,c Motor 31 meter 25.000 Kg Mengkat dan mengangkut barang MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan/pengujian selanjutnya, Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang — undangan, Mengetahui Karawang, 79 Juni 2023 Pengawaf Kelgnagakerjaan Seed Ko Pofawal gta don Anta ! 4 _ JETRO BENNY SIANTURI, ST NIP. 19770311 201001 1 001 SKP.KEP.122/NAKER-BINWASK3/II/2018 roses Pelayanan Penerbitan Surat Keterangan ini tidak dikenakan biaya(SAHABAT SAFETY PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA PERUSAHAAN JASA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (PJK3) Metland Cibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Ds, Telaga Muri, Kee. Cikarang Barat, Kab. Bekasi LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN & PENGUJIAN: AN A NO. 0531,PA&A/SSI/VII1/203; 1. DATA UMUM = 1. Pemilike a SORDAM JAYA ABADI = 2 Alamat TAI Raya Gilineing Perempatan Budidarma 5 No. 28 Priuk, Jakarta Utara. 3. Pemakai = CV. SORDAM JAYA ABADI Z 4. Pengurus/ Sub Kontraktor/ Penanggung jawab 2 5. Lokesi unit = Area Workshop = ©. Nama operator 7. Jenis pesawat angkat _ Lie Crane ie 8. Pabrik pembuat > JAPAN = ‘9. Merk / Type KATO.CO.LTD = 10, Tahun pembuatan 2008 z TI. No. Serie /No. Unit NK 260 V-IIT - 12, Kapasitas angkat 25,000 Ke 5 13. Standar yang di pakai Permen 02 tahun 2023 e 14, Digunakan untuk ‘Mengangkat, Menurunkan Barang = Ae ior prosbean ‘Pemeriksaan Berkala : 16. Sertifikat operator ‘Ada 17. Data teknik manual 18. Tanggal Pemeriksaan 06 Juni 2023 |SAHABAT SAFETY PT. SAILABAT SELAMAT INDONESIA PERUSAHAAN JASA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (PJK3) Metland Cibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Ds. Telaga Murni, Kee. Cikarang Barat, Kab. Bekasi IL DATA TEKNIK Engine Rotade Power ‘Kapasitas 25.000 Ke fk a Tinggi Angkat 31M - e Panjang Boom 31M denis Boom Telescopic Boom Engine Model Kato.co.ltd 25000 Rpm 2 ‘Main Hook : 16 mm & 175 m 3 Specification Wirerope & Length = g Aux Hook: 16 mm & 105 m. 3 Travell Speed & 25 km/jam Max Allow Gross Mass 25.000 Overall Dimension : No Polisi 3B 9520 NT SeLAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & ANGKUT (RIKSA UJI) LOKASI PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Ji. Raya Cilincing Perempatan Budidarma No. 28 Priuk, Jakarta Utara SAHABAT SAFETY indonesia UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA PERINGATAN : Laporan pemeriksaan ini harus disimpan dengan baik dalam buku izinnya dan’ disimpan di perusahaan / pabrik atau tempat kerja, dan atas permintaan Pegawai Pengawas / Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang berkewajiban harus ditunjukkan atau diperlihatkan Padanya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ————————PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA. PERUSAHAAN JASA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (PJK3) Metland Cibitung Ruko Melawai 2 Blok C 3 No. 3 Ds, Telaga Muri, Kee. Cikarang Barat, Kab, Bekasi VI. KESIMPULAN ef Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian, dapat disimpulkan bahwa Mobile Crane dengan, Nama Pabrik Pemakai CV. Sordam Jaya Abadi Merk / Type Kato.co.ltd Tahun Pembuatan 2008 Layak ddigunakan untuk operasional pada, CV. Sordam Jaya Abadi dengan beban tidak lebih dari 25.000 Kg di Jib 7 M. VIL SARAN-SARAN Pesawat angkat dan angkut Mobile Crane hanya diperbolehkan bekerja dengan beban Maksimum 25.000 Kg di Jib 7M. Semua Safety Device harus berfungsi dan terpasang dengan baik sebelum dioperasikan + Pesawat angkat dan angkut jenis Mobile Crane harus di operasikan oleh seorang Operator yang mempunyai kemampuan dan berkompetensi / mempunyai sertifikasi ( SIO / Lisensi K3 ) dari Kementrian Ketenagakerjaan RI Operator harus menggunakan APD lengkap sesuai standar. Pada saat melakukan lifting/pengangkatan, operator harus memperhatikan stabilitas tanah yang ‘menjadi tumpuan mobile crane. Mobile Care harus diperiksakan lang kembali paling lambat 1 (satu) tahun setelah pemeriksaan ini sesuai dengan Permen Nomor. 02 / MEN / 2022 (19 UNT 2024 ) Demikian Japoran ini kami buat dengann sebenamya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, Ketentuan selanjutnya di tetapkan oleh Kepala UPTD Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Wilayah IL Bekasi..19 Juni 2023... PT. SAHABAT SELAMAT INDONESIA. ‘Yang memeriksa AKG Pesawat Angkat dan Angkut '5/1069/AS.02.00/1X/2020