PERJANJIAN KERJASAMA, ANTARA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TEBO DENGAN IKATAN BIDAN INDONESIA (BI) CABANG TEBO TENTANG PENINGKATAN PELAYANAN TERINTEGRASI PENERBITAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN 70 /148.1 / PKS/Dukeapil/ 2022 '70 /33 / PKS/IBI/ 2022 Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama: Drs. SUPRIYANTO Alamat : Jalan Tebo - Bungo KM.12 Kompleks Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung. Provinsi Jambi, Kabupaten Tebo. Jabatan : Kepala Dinas, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tebo, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama: VITASARI, Am.Keb Alamat : Jalan Tebo - Bungo KM.12 Dinas Kesehatan Kab. Tebo Kompleks Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung. Provinsi Jambi, Kabupaten Tebo. Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IB!) Cabang Tebo, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam rangka Peningkatan Pelayanan Terintegrasi Penerbitan Dokumen Kependudukan, Dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai berikut: 1. _UndangUndang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana telah diubah dengan Undang- £3 Pihak (1) Pihak (1! AUndang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 Tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 3969), 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2013 Nomor 232, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2019 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 102, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6354) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang ‘Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 102, Tambahan Lembaran Negara Republik Indnesia Nomor 6354); 4. Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 184); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2010 tentang Formulir dan Buku yang digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2011 tentang Pedoman Penerbitan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan Secara Nasional; 7. _Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2046 tentang Kartu Identitas Anak; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Tebo Nomor 3 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan ‘Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten Tebo Tahun 2017 Nomor 3). Selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Bersama ‘dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah Ini: Pasal 1 TUJUAN Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan publik berupa pelayanan terintegrasi penerbitan Kartu Kaluarga (Kk), Kartu Identitas Anak (KIA) dan Akta Kelahiran bag) bayi yang di lahirkan di Fasilitas Kesehatan yang di tangani oleh seluruh Bidan di Kabupaten Tebo. Pasal 2 OBJEK ‘Objek Kesepakatan Bersama ini adalah penerbitan Kartu Kaluarga (KK), Kartu Identitas Anak (KIA) dan Akta Kelahiran cepat dan mudah bagi bayi yang dilahirkan di fasilitas Kesehatan yang ditangani oleh seluruh Bidan di Kabupaten Tebo. [+] ¢Pasal 3 RUANG LINGKUP Ruang Lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi kegiatan : a. Persiapan administrasi penerbitan Kartu Keluarga (KK), Kartu Identitas Anak (KIA), Akta Kelahiran; b. Pelaksanaan penerbitan Kartu Keluarga (KK), Kartu Identitas Anak (KIA), Akta Kelahiran; dan c. Distribusi Kartu Keluarga (KK), Kartu Identitas Anak (KIA), dan Akta Kelahiran, Pasal 4 PESYARATAN Persyaratan permohonan administrasi kependudukan yang harus dilengkapi oleh pemohon adalah sebagai berikut: 1. Penerbitan Kartu Kaluarga (Nambah Anggota Keluarga) ‘a, Mengisi formulir F101. dan F102 lengkap; b. Kartu Keluarga Asli. 2. Penerbitan Kartu Identitas Anak (KIA) 8. Fotocopy kutipan akta kelahiran 4 (satu) lembar dan menunjukkan kutipan akta kelahiran asliny , Fotooopy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar; . KTP-el Asli kedua orang tua/wali (Pasal 3 ayat (2) Permendagri Nomor 2/20016 untuk anak usia 0-5 tahun kurang 1(satu) hari; d. Foto anak dalam bentuk file atau cd Untuk anak 5-17 tahun Kurang satu (satu) hari(Pasal 3 ayat (3) Permendagri Nomor 2/20016 untuk anak usia 5-17 tahun kurang 4 (satu) hari. 3. Penerbitan Akta Kelahiran a. Mengisi formulir F201 Lengkap; b. Fotocopy surat keterangan kelahiran dari rumah sakit/puskesmas/ fasilitas kesehatan/dokter/bidan atau surat keterangan kelahiran dari nahkoda kapal laut/kapten pesawat terbang/atau dari kepala desa/Iurah jika lahir di rumah/tempat lain antara lain: kebun, sawah, angkutan umum 1 (satu) lembar; . Fotocopy buku nikah/kutipan akta perkawinan/bukti lain yang sah 1 (satu) lembar; 4d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 1 (satu) lembar. Pasal 5 PELAKSANAAN 1. Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan Perjanjian Kerjasama oleh PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan perundang-undangan; 2. Dalam pelaksanaan perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK PERTAMA akan menerima berkas persyaratan pembuatan Kartu Kaluarga (KK), Kartu Identitas Anak (KIA) dan Akta Kelahiran yang tertuang dalam perjanjian ini dari PIHAK KEDUA yaitu seluruh Bidan di Kabupaten Tebo melalui .WA Online (082184206700) melalui aplikasi PDF .Datang langsung ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tebo. . Aplikasi lainnya 3. PIHAK PERTAMA akan memproses Kartu Keluarga (KK), Kartu Identitas Anak (KIA), dan ‘Akta Kelahiran sesuai dengan kelengkapan persyaratan setelah PIHAK KEDUA 3 Pihak (I) Plhak (I!) is |Rr adanya bayi lahir yang akan dibuatkan Akta Kelahiran, Kartu Identitas Anak 4, PIMC ort Keluarga (KK) dengan PIHAK PERTAMA; S. DHAK PERTAMA akan memberikan formulir permohonan Kepada PIHAK KEDUA: . Dalam Pelaksanaan Perjanjian ini tidak dipungut biaya apapun sebagaimana amanat Perundang-undangan. Pasal 6 KONTAK PERSON WhatsAPP (WA) Online Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipi! Kabupaten Tebo 082184206700 Pasal 7 JANGKA WAKTU, 1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk jangka waktu 2 (dua) Tahun. 2. Perjanjian Kerjasama ini berakhir pada hari Senin tanggal Tiga bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat dan dapat diperpanjang atas persetujuan Kedua belah PIHAK. Pasal 8 PENUTUP Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada awal kesepakatan bersama, dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA KEPALA DINAS, KETUA fob te dan Pencatatan Sipil buy VITA SARI, Am,Keb NIP. 19650331 199303 1002