Nurnele copilului:

a
()
M

CDI
VArsta copilului: Genul copilnlui: F

Clasa in care se afld copilul: Data:

3i
[.J H
,E( j
G a.
Relatria clumneavoastrd cu copihtl: L
llr
Nnmele dumneavoastrd:
a

clnr.nneavoastLd in U LTIMELE DOUA SApf AUAt{t,

schimba r[spunsul la un item, urarcAnd un X peste alegerea ini(iald gi selectdnd un llou rdsputis.

Atenfie, pentru fiecare aflr'mafie alege]i tIN SINGUR rdspnns cale descrie cel rnai bine obselvaliile asupra copihrlui dumneavoastrd
iIT ULTIMELE DOUA SAPTAUANI.

De cele
mai mnlte
Finl meu (fiica mea) / Fiului ureu (fiicei uiele).., Deloc Uneori Deseori ori

I pare trist(d). 0 I 2 3

2. se clistreaz6. 0 1 2 3

J. ruu se place pe sine. 0 I 2 3

4. se invinovifeqte pentt'u diverse lucruli. 0 1 2 3

5. p16nge sau pare iril[climat(a). 0 I 2 3

6. este JAfiros ([6fnoash) sau iritabil(A). 0 I 2 3

,,
1
ii place sI fie impreurid cu al{i oametri. 0 I 3

8. crede desple sine c[ este ur6t(6). 0 1 2 J

o tlebuic si se for1eze pentrr; a-gi fac,e activitdtrile qcolale. 0 I 2 3

10. nu poate dormi bine lloaptea. 0 I 2 3

ll pale obositlh) sau islovit(5). 0 l 2 J

12, pale singuratic(d). 0 1 2 3

13. ii place Ecoala. 0 1 2 J

14. petlece timp cu plietenii, 0 1 2 3

15. are o pelfbrrlanlS Ecoiarl nrai slabi decAt in b'ectrt. 0 I 2 J

16. face ce i se spnne, 0 I 2 3

17. are nein{elegeri qi conflicte cu ceilalli. 0 I 2 J

Mulli tle ailll Sy slems lnc.

- D&D Consuilanls G/uPi i
Silla 706, 60 lnduslial Parkway tvj +Ac+/ ,, , i ; I
Slr lcoanei nr.29A, Seclor 2, cod pollal 020452, Eucurofll
Cheeklowaga, N\ 14227, Canada 60 7\ LsJ L' " ii :' | 1 I' i
fel: (+40)21 230 45 99, Fax: (r4O)21 242 89
hllpl/vwt)nhs.con1 vewtestcentral.rc i 1 SqP @O'5'

==MHS
Grup, sub licenld dil palea Mulil.Hoalh Syslenrs inc.

O D&D Consullants Grup Acesl document este tiperit cu celneale albastri. Orice alte culoare reprezinld o copie neautoriza16
 Numele copilului:
O
O
Genul copilului: M

CDI
VAlsta copilului: F CB

Clasa in care se afl6 copilul: Data: M

B;r-i
Gl a,
Rela{ia clurrneavoastri cn copilul: t{
Vensiumea F6r"irate CDX:F t3
Ntrmele clumneavoastrl: a

INSTRUCTIUNI: Transferali numdrul incercuit clin cadrul fiec[r'ui itern in cdsr"rfele din acelaqi rAnd de culoare albd
aflate in partea stAng[ a grilei. Apoi adunafi numereie din flecare coloanl gi scrieli totalul in cdsulele corespunzdtoare
aflate in partea de jos a paginii.

De cele
Total EmoIiona1 FLrnc[ional mai mr.rlte
Deloc Uneori Deseori ori #
0 1 2 3 1

3 2 1 0 2

0 1 2 3 J

0 I 2 3 4

0 1 2 3 5

0 1 2 3 6

-) 2 1 0 7

0 I 2 J 8

0 I 2 3 9

0 I 2 3 10

0 1 2 3 11

0 1 2 3 12

3 2 I 0 IJ

3 2 I 0 t4
0 I 2 3 15

3 2 1 0 16

0 1 2 3 t7

Total Erno(ional Func{ional

D&DConsullanlsGrup i i

vs E{ S i[ffiPy!i*u:*, '"''""'' iJi'fliif'ili',:;lt';:li:f;r? :;;ffL:; xt€St, r,: i i i,,

w.teslconlral.rc, I ffi GO.S'
=,=
Grup, sub licenq dit padea Multi-HeailLry9ll!!!9.
O D&D Consultanls Grup Acest document esle tiperit cu cerneala albaslrd. Orico alta culoare reprezinlS o copie noautorizata.
 Nr.rrnele copilLrlui: Instructiuni: incercuiqi
scolLrlilc brute ale Scor.Lrlui
Vdrsta copilLrlui: Total CDI:P gi scor.urile br.u-

Clasa in cale se

Relafia dumneavoastrd cu copiiul:

afl[ copilul:
te ale subscalelor.
ure Entofionale gi Pr.obleme
Funclionale in coloana de
vdrstd $i gen adecvatd. Unili
Ploble-
CDX
Versiumea Flrinte v
U)
q)
cn

cele trei valoli incer.cr-rite cu G

.F
Nur.r-rele duruneavoastr.[ :
linii dlepte
CDn:F
pentr.i.r a for.ura
un profil. e
CDI:I
cnal
T Bareli Fele BAreli
'aortGI
Fele Baieli Fete Eareli Fele Bareli Fele
7-1 2 ani 7.12 ani rJ.t I ant 13.17 ani 18.19 ani 18.19 ani 7.12 ani 7.12ani
uarelr Fele Bireli I.ele Bdieli lele Baieli Fete I
rJ. I / ant 13.17 ani i8.19 ani 1&19 ani 7-12 ani l-12 ani
100{ i]+ 3if rJ'r / ant 13.17 ani 1&19 ani f8.19 ani
42+ 31+ l7{ 36r 21+ 22+ 23t 18+ 21t z1+ 11+ 16+ t51
99 34 {1
15+ 16+ 14+ t00l
20
g8 16 14
36 30 99
36 35 2t 22
97 33 35 {0 98
2t 20 15 1(
!n 14 9/
34 19 '17
95 32 15 t1 96
34 ,19 2S z[ 21 15
94 38 95
34 33 r! 19 13
93 31 33 94
28 t8
14
92 3t 93
33 32 19 20 16
91 1n 32
13 t{ 12 92
2t
18 r4
90 36 v J] 18
91

89 20 31 90
l8 19 15
l3
88 12 89
35 26 J1 30
8i 28 IJ 08
30
86 1t
r7 1t ll 11 8t
25 il0 29 l6 1t 18
85
t2 86
29 29 14
84 2l 33 si
16 12
83 28
11 t2 84
24 28 15 16 1t 16 12
82 83
2t 13
81 2t 1t )7 10 82
23
80 25
15 11 ft
20 t5 l5 11 1i
i9 26 30 EO
16 11
/8 24 r0 i9
22 25 I4
7t 25 29 25
12
I 78

1A 23
21 11
14

15
14
il
15 24 26 24 1
IO
i6

lll
10 t0 /i
xl t22 13
t4 22 20 13 I1
I

t''
73 I
2l 12 14
14

t2 21 22 I i3
71 l, I 72
19 I
12 in t1 I I 3 71
i0 IU 21 25 t1
69 18
21 13 12 I tu
21
68 t9 20 2!
I 69
20
67
t1 1I I 1 68
2t 10 12 I I I 6i
66 r6 19 1 1q
1t
65 8A

64 n 18 22 16
1.q 10 JO
I I 65
18 l1
6
63 ?1 lf, I I 10 I I I
64

62 16 lt 15 1t I 63

61 ,0 bl
60 t5
17
I Ai
16 l0 8
59
10 1 I 6 bU
14 16 I 6 6 1 6 5
l4 15 15 15
59

5i 58

56
18 13 I I
l3 14 57
1d 14 I 6 I
55 1i
I i
54 12 13 12 13 13 6 I
5 5 5 ii
6
53 12 rt 6
4 54
7
52 l5 11
53
12 5 6
51 1l 11 52
I 4 4 1 51
14 10 l1 11
I 5
4 3
lu
4 5 6 5
48 49
13 10 10 6
4t I I I 4
{8
3 3 3 4t
46 12 I I 4 5
45 I I I 3 !
46

3 2 45
44 lt 3 I t
43 I I 3
44

j0
2 t 2 43
42 I 7 I 3 4 2
41 42
6 s 2 ,1
2
40 41
6 6 6 2
2
39 5 5 I 2
1 40

30 5 5
3 I
1 $
5 1 3 I 1
37 4 38
4 1
1

36 37
4 4 1 2 0
35 0 36
3 3 6 4
2
1 35
34 3 3 0 0 0 0
$ 0 34

$;E ]Vfl H{ S
y;l't-#:,:nwxx," ,u ,"",,,,r:i,,l,1ol;i,;#,rff;iiffi!;;:i{;
r:i test,;r
33

:r ri i : ii

O D&D Consullants crup