Fe KEPUTUSAN DIREKTUR |EMEN PADANG HOSPITAL ‘NO:S/SK/DIR/SPH/06.2020 ‘TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. YOSE WIZANO, SP. An DIREKTUR SEMEN PADANG HOSPITAL MENIMBANG —:_ 1. Sesuai_rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Keputusan Penugasan Klinis an. dr. Yose Wizano, Sp. An, sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor: O17/KRN/KM/SPH/06.2020 tanggal 26 Juni 2020 _perihal!: Permohonan surat penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anestesi; 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan ‘melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit; MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang, Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/ MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit 4. Akta Pendirian Yayasan Semen Padang Nomor 88 tanggal 22 Januari 1997 yang dibuat dihadapan Arry Supratno, SH, pada waktu itu Notaris di Padang, Anggaran Dasar mana terakhir dirubah dengan Akta Penegasan No. 205 tanggal 17 September 2014 yang telah dibuat dihadapan Harti Virgo Putri, SH, Notaris di Padang perubahan mana telah diterima dan dicatat dalam daftar Yayasan pada Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia melalui Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum tertanggal 17 September 2014 No. AHU-000.6203.50.80.2014. 5. Akta Pernyataan Keputusan Pembina Yayasan Semen Padang, ‘Nomor 12 tanggal 09 April 2020 yang dibuat di hadapan Harti Virgo Putri, SH Notaris di Padang.KEPUTUSAN DIREKTUR PITAL NO:S4/SK/DIR/SPH/06.2020 MENETAPKAN Wes 06.2020 6. Perjanjian Kerja antara Yayasan Semen Padang dengan Kol. CKM (pum) dr. Farhan Abdullah, Sp.THT-KL No.024/PJI/YSP/08,2019 tanggal 02 Agustus 2019 sebagai Direktur Semen Padang Hospital -MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR SEMEN PADANG HOSPITAL TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. YOSE WIZANO, SP. An Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Yose Wizano, Sp. An. sesuai ‘dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Yose Wizano, Sp. ‘An. sebagai dokter di Semen Padang Hospital dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Keputusan Keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ‘Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubshan seperlunya. Ditetapkan di : PadangLAMPIRAN: F KEPUTUSAN DIREKTUR SEMEN PADANG HOSPITAL ce "No :154/SK/DIR/SPH/06.2020 TENTANG RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama dr. Yose Wizano, Sp. An. Kualifikasi _ : Dokter Spesialis Anestesi Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan ‘penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut : Dianogsa Keterangan ‘A. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK INHALASI DAN INTRAVENA (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Mandiri Hinis terkini) B. ANESTESIA REGIONAL (bukti kemampuan dengan latihan dan/ pengalaman Klinis terkini) 1. Spinal Mandiri Dibawah 2. Epidural supervisi a Lumbal Mandiri b. Kaudal Mandiri ¢. Thorakal Mandiri ; Dibawah @. Cervical . supervisi 3. Blok Ekstremitas Atas a. Blok interscalenus Mandiri . Blok supraclavicula Mandiri © Biok infraclavicula Dibawah feeLAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR IN PADANG Ht ‘No :164/SK/DIR/SPH/06.2020 d. Blok Aksila 4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah Blok psoas b. Blok sciatic ‘¢. Blok femoral ‘Blok popliteal ©. Blok ekstremitas bawah yang lain [Dengan supervisi C. MONITORING SECARA INVASIF (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinis terkini) T. Monitoring Tekanan Arterial Mandirt 2. Central Venous System kanulast Mandiri ‘D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinis terkini) 1. Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass Dibawah (CPB) supervisi 2. Bedah Thoraks non jantung Mandiri 3. Bedah Vaskular Mayor ee supervisi 4 Bedah Sarat Mandirt Bedah Kebidanan dan Ginekologi Mandi 6. Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati) an supervisi 7. Bedah Anak (pediatrik) a Umur> 1 tahun Mandiri Infants (amar 1 bulan sampai I tahun) Mandir ¢. Neonatus (lahir sampai | bulan, aterm) Mandiri a Dibawah supervisi 8, Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging, Kateterisasi — jantung) 9. Prosedur Diagnostik Khusus PeeLAMPIRAN > KEPUTUSAN DIREKTUR ‘SEMEN PADANG HOSPITAL ‘No :'94/SK/DIR/SPH/06.2020 supervisi b. ERCP Mandir . Endoskopi Mandirt E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS (bukii kemampuan dengan Jatihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Tehnik Hipotensi Terkendali ‘Mandiri 72. Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat Mandiri a. Intubasi dengan Glidescope Mandiri ’b. Intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik Mandiri 3. Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi Dibawah | Satu Paru supervisi F. PERAWATAN INTENSIF/ICU (bukti kemampuan dengan latihan Mandiri dan/atau pengalaman Klinis terkini) 1. Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil Mandi 2, Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan Jalan Napas)__ Mandiri 3, Penggunaaan Ventilator Mekanik Mandiri 4. Penanganan Kasus dengan Gangguan Susunan Saraf Pusat (SSP) Mandiri 3. Penanganan Kasus dengan Gangguan Ginjal Mandiri 6. Penanganan Kasus dengan Gangguan Endokrin dan Saluran Cerna Mandir 7, Penanganan Kasus Paska Bedah Mayor Mandi ‘8. Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium Mandir 9, Prosedur Diagnostik dengan Panduan USG Mandiri G. RESUSITASI JANTUNG PARU EMERGENSI DAN BERKELANJUTAN (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau Mandi pengalaman klinis terkini) 1. Resusitasi Jantung Paru Mandiri 2. Terapi Cairan Mandiri 3. Per Cutaneus Trakeostomi Mandir H. NYERIPASCA OPERASI (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau es pengalaman klinis terkini) T. Patient Controlled Analgesia (PCA) Mandiri 2. Blok spinal, Epidural dan Paravertebral Mandiri 51.06.2020 &LAMPIRAN, 5 FP KEPUTUSAN DIREKTUR SEMEN PADANG HOSPITAL ‘No :194/SK/DIR/SPH/06.2020 Mandiri Mandirt 5. Organization of Acute Pain Service (APS) Mandiri L ANESTESIA REGIONAL DAN MANAGEMENT NYERI (bukti ‘kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Ultrasound Guided Anestesia Regional a. Blok Ekstremitas Atas Mandiri 'b. Blok Ekstremitas Bawah Mandiri . Blok Spinal, Epidural dan Caudal Mandi Dibawah d._ Blok Paravertebral - supervisi Dibawah e. Blok dengan kateter kontinu . supervisi 2. Managemen Nyeri ‘a. Diagnosa dan Penanganan Nyeri Akut,Kronis dan Nyeri Kanker Mandiri Dibawah b. Injeksi Epidural Cervical untuk Penanganan Nyeri . supervisi ©. Analgesia Intratekal Mandi Dibawah 4. Pemasangan Kateter Intratekal/Epidural Permanen i ‘supervist . ‘Thermal/ Chemical neurolisis melalui pendekatan epidural atau Dibawah subarachnoid supervisi Dibawah £, Thermal/Chemical neurolisis saraf perifer i supervisi J._LAIN-LAIN (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman Klinis terkini) T. Detoksifikasi Opiat Cepat dengan Anestesia (DOCA) Mandir SF/DRISt.06,2020 pvLAMPIRAN PF KEPUTUSAN DIREKTUR ‘No : IS4/SK/DIR/SPH/06.2020 ee Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam ‘melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan Klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat Iain yang ‘memiliki kewenangan tersebut ‘MDRISt.06.2020 ¥