LATERSIA HOSPITAL |1o. am _ Io LaTERSIA# HOSPITAL jo.) -12! Nama (uP) 02 a Shara Tl. Lahir 1 \ Ne TST ers CT yearend PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Peberi informasi / DPJP Pasien / Keluarga Jenis informasi Isi informasi Tanda (V7) 1 [Diagnosis (WD && DD) hte: F Poe 1 feos 2 [Dasar Diagnosis 3 |Tindakan Kedokteran__ bape Mu & 4 [indikasi Tindakan 5 |Tata Cara Sen 6 [Tujuan An 7 |Risiko Wey 8 |Komplikasi esti‘ 9 [Prognosis a 10 |Alternatif & Risiko Pa s Lain-lain om Tanda tangan, Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar | ~~ dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infromasi sebagaimana di Tanda tangan atas yang saya beri tanda/paraf : Tondo ora * Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN saya yang bertandatangan di bawah in Nema Umur % ¢- tahun Jenis Kelamin : laki-laki / perermpuan* OD Aamat En US sun T Awan Sarwar dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ay terhadap saya) Stam ues saya* bernama. Weawyo ,umur __$3-_ tahun, laki-laki / perorpuan, alamat Quy fF aiman amon, Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Binjal, ApOy. = Yang menyatakan* Saksi Ob sim (PebNoTo EPAWADY; t = d¢