INFORMACION GENERAL Fecha: Nombre: Direccién: ‘Teléfono: (de dia) (de noche) Edad: Ocupacién: Sexo: M H Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Religion: Altura: Peso: ¢Flucttia su peso? Sf No _ En caso afirmativo, ;Cudnto? Acude regularmente a un médico de cabecera?__ Sf __ No Nombre de su médico: ‘Teléfono: 2Quién le ha enviado a esta consulta?: Estado civil (seleccione una): ——Soltera/o __Comprometida/o __Casada/o __Separada/o Divorciadafo -Viuda/o Vive con alguien _-Vuelto a casar Vive en: Casa Habitacién Apartamento Otros: Con quign vive? (Seleccione el que corresponda): Sola/o Progenitores —_Cényuge Compajiera/o de habitacién Nifiaos Amigo(s) Otros (especifique): Qué tipo de empleo desarrolla en el momento? gle satisface su empleo actual? Sf _No En caso negativo, explique las razones: Qué tipo de empleos ha ejecutado en el pasado? Ha estado en terapia alguna otra vez 0 ha recibido algtin tipo de asistencia profesional para sus problemas? Sf No Ha estado internado alguna vez por problemas psicolégicos/psiquistricos? Sf No En caso afirmativo, ;cudndo y donde? Ha intentado suicidarse alguna vez? __Sf __No ¢Padece algtin miembro de su familia algtin trastorno emocional o mental? __$i __No Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algtin familiar suyo? Si NoHISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Padre: Nombre: Edad: Ocupacién: Salud: Si fallecido, edad y fecha de defuncién: _ ¢Qué edad tenfa usted en ese momento? _ ‘Causa de muerte: Madre: — Nombr Edad: Ocupacién: Salud: Si fallecida, edad y fecha de defuncién: — ;Qué edad tenfa usted en ese momento? — Causa de muerte: Hermanos: Edad(es) de hermano(s): Edad(es) de hermana(s): Algtin detalle significativo sobre los hermanos/as Si no fue criado por sus progenitores, ¢quién se encargo de su crianza y durante cudntes afios?: Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y presente): Describa la personalidad de su madre (0 sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y presente):De qué forma le castigaron 0 impusieron disciplina sus progenitores? Describa una impresién de la atmésfera de su casa (el hogar en el que creci6). Mencione el grado de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as. {Podia confiar en sus progenitores? __ Sf ___No {Se sintié basicamente querido y respetado por sus progenitores?__ Si __ No Si alguno de sus progenitores volvi6 a casarse, zcuil era su edad cuando se produjo este nuevo macri- monio?: Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupacién, etc.? = Sie No En caso afirmativo, descrfbalo brevemente: Puntos fuertes en sus estudios: Puntos débiles en sus estudios: {Cuil fue el tiltimo curso que completé (o titulo)? Sefiale cules de las siguientes caracteristicas pueden aplicarse a su infancia/adolescencia: Infancia feliz No cuvo suficientes amigos Abusos sexuales Infancia desdichada Problemas escolares Severamente maltratado Problemas emocionales/ __ Problemas econémicos “Trastornos de alimentaci6n conductuales Problemas legales Convicciones religiosas estrictas Otros: ‘Muerte en la familia Consumo de drogas Problemas de salud Abuso de alcohol Ignoradalo Severamente castigadoDESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS PRESENTES Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema: En la siguiente escala, sirvase estimar la gravedad de su problema(s) Levemente molesto Moderadamente molesto Muy grave Extremadamente grave. ‘Toralmente incapacitante ¢Cuando empez6 a sentir el problema? ¢Qué parece empeorar su problema? {Qué ha probado que haya sido de utilidad? ¢Cudn satisfecho se siente con su vida en general durante estos dias? Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho {Como valorarfa su nivel general de tensi6n durante el mes pasado? Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA En pocas palabras, sc6mo cree que va a transcurrir esta terapia? 2Qué duracién cree que deberfa tener la terapia?. Qué cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?ANALISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES La seccién siguiente esta disefiada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor deta- lle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permi- tird disefiar un programa terapéutico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades especificas. La siguente seccién est organizada sobre Ia base de siete modalidades de Conducta, Sentimientos, Sensaciones Fisicas, Imagenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biol6gicos CONDUCTAS Sefiale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted: Comer en exceso Intentos de suicidio No poder conservar el __ Otros: ' trabajo Consumo de drogas_— Compulsiones i nance Insomnio Poca asertividad : Alejarse Arriesgarse excesiva- Conductas extrafias ae Tics neuréticos Beber en exceso Haraganear Dificultad para rabajar en exceso : concentrarse Problemas de Falta de resolucién Problemas de suefio alimentacién Reacciones ee Conductas agresivas impulsivas 7 Lamentos = Gastar demasiado Descontrol emocional dinero Estallidos de ira {De qué habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a? {Qué le gustarfa empezar a hacer? (Qué le gustaria dejar de hacer? Cémo usa su tiempo libre? {Qué tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes? Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? Si No En caso afirmativo, expliquelo por favor: Si pudiera ver realizados dos deseos, ¢qué pedirfa?SENTIMIENTOS Sefiale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted: Enojado ‘Temeroso Feliz Enfadado Con panico Con conflictos Triste Energético Asrepentido Deprimido Envidioso Resentido Ansioso Culpable Desesperanzado ‘Anote los cinco motivos de miedo que siente: Esperanzado ——Aburrido Optimista Inatil Inquieto Tenso Relajado Solitario Otros: Celoso Satisfecho Desdichado Excitado yee {Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente? ¢En qué circunstancias es més propenso a controlar sus sentimientos? Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajacién: SENSACIONES FISICAS Sefiale cualquiera de las siguientes sensaciones fisicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted Dolor abdominal Dolor o molestias al orinar Dificultades menstruales Jaquecas Mareos Palpitaciones Espasmos musculares Tensién ‘Trastornos sexuales Incapaz de relajarse Problemas de estémago — Hormigueos Atontamiento ‘Trastonos intestinales Tics Fatiga Inguietud Lumbalgias ‘Temblores Desmayos Oye cosas Ojos Horosos Rubor Nauseas, Problemas cutineos Boca reseca Escozor o picor en la piel Dolor toricico Le disgusta que le toguen Amnesias Sudoraci6n excesiva _— Trastornos de la vision Problemas de ofdo Otros:{Qué sensaciones son?: Agradables para usted Desagradables para usted IMAGENES Sefiale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a uste. Me imagino: Siendo feliz Siendo lastimado No pudiendo arreglarme Teniendo éxito Perdiendo el control ‘Tengo: Imagenes sexuales agradables Imagenes desagradables de la infancia Una imagen corporal negativa Siendo perseguido Que hablan de mé Siendo agresive Estando indefenso Lastimando a otros Siendo responsable Imagenes de seduecién Imagenes en las que soy amado One Imagenes sexuales desagradables Imagenes de soledad Describa una imagen, figura mental 0 fantasia agradable: Describa una imagen, figura mental o fantasia desagradable: Describa la imagen de un “lugar completamente seguro” Eracasando Siendo acorralado Siendo motivo de risa Siendo promiscuo Otros: Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano: {Con qué frecuencia sufre pesadillas?PENSAMIENTOS Sefiale cualquiera de las siguientes caracteristicas que podrfa usar para describiese: Inteligente Undon nadie Inapropiado Con dificultades _ Trabajador ae aoe ae de concentracién —_incansable Mencedor Malicioso Feo Problemas de Indeseable memoria Ambicioso Loco Estipido ‘Vago At ive Sensible Degenerado Ingenuo ees No merecedor Leal Considerado Honesto Sin poder decidir de confianza Confiable Perverso Incompetente Ideas suicidas ee Pleno de Sin atractivo Con pensamien- — Perseverante Otros: merentimientee § “Indignodese «© TS Con sentido del Indeil amado Conflictivo humor {Cudl cree que es su pensamiento o idea més irracional? ¢Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? Si___ No En caso afirmativo, describa dichos pensamientos, {Qué preocupaciones tiene que puedan afecrar a su estado de dnimo y a su conducta? En cada una de las siguientes afirmaciones, rodee con un circulo el mimero que mis fielmente refleje sus opiniones: : Se s ce & = as Ver oh ww KS SS NT SS No deberfa equivocarme 1 2 3 4 5 Debo hacer todo bien 1 2 3 4°55 Cuando no sé, deberfa simular que lo sé. 1 203 4°55 No deberfa divulgar informacién privada 12 3 4 5 Soy victima de las circunstancias 12 3 4°55 Mi vida esta controlada por fuerzas externas 1203 4°55 Otras personas son més felices que yo 1203 4°55 Es muy importante complacer a los demas 1 2 3 4°55 Ando con cautela; no me arriesgo 123 4 5 No merezco ser feliz 1 23 4 5 Si ignoro mis problemas, desaparecerdn 1 2 3 4 5 Soy responsable de hacer felices a los demas 123 4°95 Debo esforzarme por ser perfecto 12 3 4 5 Nunca deberfa estar decepcionado 19203 4°55 Basicamente hay dos modos de hacer las cosas: el correcto 1203 4 °5 y el incorrectoRELACIONES INTERPERSONALES Amistades {Consigue amigos ficilmente? Sf No {Los conserva? Sf No {Se cité muchas veces durante la adolescencia? Si_~—=s«No— Después? Sf. No {Bue maltratado o burlado? __Si __No Describa alguna relacién que le aporta: Alegria: Pesar: Valore el grado de relajacién y comodidad que siente en las situaciones sociales: Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso {Tiene uno o mas amigos con quienes se siente cémodo compartiendo sus pensamientos més privados? Si __ No Matrimonio {Canto tiempo conocia a su cényuge antes de comprometerse?. {Cudnto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse? {Canto tiempo ha estado casado/a? Edad de su cényuge: Su ocupacién: Describa la personalidad de su conyuge: {Qué es lo que mas le gusta de su cényuge? Qué es lo que menos le gusta de su cényuge? Qué factores son adversos a su satisfaccién marital?En la siguiente escala indique el grado de satisfacci6n que sience en su matrimonio: Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy insatisfecho 2Cémo se arregla con los amigos y familiares de su cényuge? Muymal 1 2 3 4 5 6 7 Muybien {Cudintos hijos tiene? Escriba los nombres y edades de sus hijos: {Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? Si __No En caso afirmativo, descrfbalos por favor: cAlgéin detalle significativo sobre matrimonios anteriores? Relaciones Sexuales Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. ;Se hablaba de sexo en su casa? {Cuando y cémo empez6 su primera informacién sobre el sexo? 7Cudindo empez6 a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales? Ha experimentado ansiedad 0 culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbacién? Sf __No En caso afirmativo, especifique por favor: 2Existe algdin detalle relevance sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?2Es satisfactoria su vida sexual presente? Si_—— No En caso negativo, especifique por favor: Ajiada informacién sobre alguna reacci6n o relacién homosexual Otras relaciones ¢Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? __ Si__No En caso afirmativo, describalos por favor: Por favor complete las siguientes frases: Una de las formas en que la gente me lastima es:. Podria sorprenderle con: ‘Mi cényuge (pareja) me describiria como: ‘Mi mejor amigo piensa que yo soy: Las personas a quienes no les gusto: ¢Le perturba algtin rechazo pasado o la disolucién de una relacién afectiva? Sf No En caso afirmativo, especifique por favor: