‘CLAUSULA INFORMATIVA DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Mediante la firma del presente documento autorizo de manera expresa lo siguiente: a) Que se transfieran mis datos personales faciltados a [MECHANICAL AND PIPING SOLUTIONS SAC] (el “CONTRATISTA’) a REFINERIA LA PAMPILLA S.A.A., con R.U.C. N° 20259829594, con domicilio en Autopista a Ventanilla Km. 25, Ventanilla — Callao (“REPSOL”), necesarios para cumpiir con los requisitos de acceso a las instalaciones de REPSOL, y se incorporen a los bancos de datos “PERSONAL EXTERNO, inscrito en el Registro Nacional de Proteccién de Datos Personales (el “Reaistro’) con cédigo RNPDP-PJP N° 5800, y se utiicen para todos los actos que REPSOL requiera realizar en-el marco de la gestién de las relaciones con su personal extemo; y “CONTROL DE ACCESOS", inscrito en el Registro con ‘cédigo RNPDP-PJP N° 5794; y se utilicen para las gestiones relacionadas al mantenimiento de la seguridad en sus instalaciones. Dichos datos personales serdn conservados por REPSOL mientras dure la relacién contractual con el CONTRATISTA, y hasta diez (10) afios después de que ésta haya concluido. De no proporcionar dichos datos personales, no podré acceder a las instalaciones de REPSOL. Asimismo, autorizo expresamente a REPSOL [a transferencia de dichos datos personales ‘mencionados a otras empresas del Grupo REPSOL a nivel nacional? y a REPSOL S.A. a nivel internacional (Espafia); Unicamente para que sean utlizados para los fines descritos en los érrafos anteriores, de ser necesario, segin las instrucciones que sean impartidas por REPSOL. En caso de transferencia de datos personales, REPSOL tomara las previsiones necesarias para que la entidad que los recibe guarde la reserva y confidencialidad de los mismos. b) Que mis datos personales captados por los sistemas de videovigilancia de REPSOL se incorporen al banco de datos “VIDEOVIGILANCIA’, inscrito en el Registro con cédigo RNPDP- PJP N° 5796; y so utilicen para las gestiones relacionadas al mantenimiento de la seguridad en sus instalaciones. Dichos datos personales serdn conservados por REPSOL por el plazo maximo. establecido en la Directiva N° 021-2020-JUS/DGTAIPD. No se realizaran transferencias de dichos datos personales a terceros, salvo obligacién legal. Del mismo modo, declaro conocer que puedo ejercer los derechos de acceso, rectificacién, cancelacién y oposicién correspondientes, en los términos previstos en la Ley de Proteccién de Datos Personales (Ley N° 29733) y su Reglamento (Decreto Supremo N° 003-2013-JUS), y la Directiva N° 021-2020-JUS/DGTAIPD, asi como revocar mi consentimiento para el uso de mis datos, mediante el envvio de un correo electrénico ditigido a los siguientes buzones: Ipdp_peru@repsol.com latospersonales_peru@repsol,com: y que puedo presentar una reclamacién ante la Autoridad Nacional de Proteccién de Datos Personales de considerar que no he sido atendido en el ejercicio de mis derechi were. Dohio Wogusto GozHAY ARas Nombre: Numero de Documento Nacional de Identidad: 41 L Y 0 {GO * Los datos personales necesarias para cumplt con los requisitos de acceso se sefalan en los procedimientos de REPSOL, que han sido oportunamente comunicados @ el CONTRATISTA, y éste a su vez, comunicado al titular del dato personal. Dichos procedimientas incluyen (pero no se limitan a) el procedimiento de control de acceso, el procedimiento general de control de Contratista, el procedimiento de control de contratistas y subcontratistas en materia de obligacionessalarales y seguridad socal, Yet plan de vigilancia de Refineria La Pampila SAA 2 as sociedades del Grupo REPSOL a nivel nacional se detallan en el siguiente enlace ala pagina web de la Superintendencia del Mercado de Valores ~ SMV: https://www.smv.g0b.pe/Frm GrupoEconomicoDetalle.aspx2str denominacion social value=299018str grupo economico val ic denominacion social text=REFINERIAS ico text=REPSOLY205.ADECLARACION JURADA DE DOMICILIO Identificado con DNI 6 en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882, Ley de simplificacién de la Certificacién Domiciliaria Articulo 19. DECLARO BAJO JURAMENTO : ]Que mi domicilio actual se encuentra ubicado en: mize L419 “tacos En el cual resido en calidad de: EI motivo de la presente declaracién jurada de domicilio es porque constituye un requisito jindispensable para tramite de: Trabajo |X |Estudio | _|Tramite administrativo Otros (especificar): Realizo la presente declaracién jurada manifestando que la informacién proporcionada es verdadera, y acepto la verificacién de lo declarado, en concordancia con el articulo 4 Inciso 1.7 Principio de presuncién de veracidad - Titulo Preliminar de la Ley N° 27444, En el caso de falsedad deciaro haber incurrido en delito contra la fé publica - falsificacién Ide documentos, que sanciona la Ley mediante el Articulo 427° del Cédigo Penal, En sefial de conformidad firma el presente documento. FUELLA DIGITAL INDICE DERECHO