SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini Yon. B.w- Killa hovlau. hak - Lal Se Motledo. i dent i983. 4 /.....tenun Nama Jenis Kelamin Tempat Tel. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Pasarela at ke cesses ae Alamat Ht 003 pu Or, Drow, Lenk 1 besa... Ocluany, clay Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS di TPS Desa/Kelurahan ... OF Wigge...... Kecamatan .}-CPanlatn... Kabupaten Rote Ndao : 1 setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatekan dengan surat pernyataan yang sah ateu paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktiken dengan surat keterangan dari pengurus partai politike yang bersanglcutan; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh keluatan hukum tetap karena melakukan tindake pidana yang diancam dengan pidana penjera S (ima) tahun atau lebih; ‘tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 6 tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 9, mempunyei kemampuan dan kecakapan dalam membece, menulis dan berhitung; dan 10 mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenernya untuk depat digunaken sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Rote Ndao For oe Dipindai dengan CamScanner