SKRINING VISUAL RAWAT JALAN Nama. muhammad Agri za) No RM. 1a- ti- 199) Risik h SMenggunakan alat bantu jalan, SGangquan pola benalan OMenggunakan penutup pada setidaknya satu} " se) PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG \ DINAS KESEHATAN é UPTD PUSKESMAS KARANG BARU oe Jin, Medan-B. Aceh Desa Pahlawan Kec.Karang Baru Kode Pos 24476 id Email : puskesmaskarangbaru@acehtamiangkab.go. HOT LINE 8MS : 0852 9613 3375 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT ) UPTD PUSKESMAS KARANG BARU Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini Nama sMukouamad ape tat Tanggal Lahir Wert = LOO t.. Jenis Kelamin /P Alamat ANA; Pekerjaan co SSR ORM, + Diri saya sendiri Hubungan dengan pasien yah / Ibu / Istri/ Suami/ Anak * Dengan ini menyatakan bal 1. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Karang Baru Kec. Karang Baru pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainya 2. Di unit pelayanan rawat jalan Puskesmas Karang Baru Kee. Karang Baru ada keterlibatan dokter intership dalam memberikan pelayanan yang didampingi olch petugas puskesmas baik dokter, perawat, bidan maupun tenaga lainya 3, Selama mendapat pelayanan dirawat jalan Puskesmas Karang Baru Kec. Karang Baru pasien yang memerlukan pelayanan tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh dokter sebclum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent) 4, Setiap Pasien yang berobat ke Puskesmas Karang Baru tidak di pungut biaya 5. Untuk Pelayanan surat sehat di pungut biaya Rp.3500/surat 6. __ Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib Puskesmas Karang Baru Karang Baru, Petugas Puskesmas Pasien/ keluarga pasien paki Sara’ ( Menamutad aged epel 1a jelas & tanda tangan ‘Nama jelas & tanda tanganPEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU Jin, Medan-B.Acch Desa Pahlawan Kec.Karang Baru Kode Pos 24476 Email ; puskesmaskarangbaru@acehtamiangkab.go.id 18126317369 PENGKAJIAN AWAL MEDIS | S°*™ 1 Nama Pritts ATT Tangyal Lahir: V@-"- -C99! Ruang Rawat 7 (oY - | Vanggal Assesmon + Pukul: TANAMNESIS (AUTO/AEEO) /Pasien sendiri/prang lain, hubunganan ZKELUHAN UTAMA FR YA 5 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya) 4, DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT. O_Alergi obs, seburkan. = Reals. C1 Alergi makanan, sebutkan.. Rea LU Alergi lainnya, sebutka Reals @& Tidak ada alergi [Tidak diketabut Diberitahukan ke dokter/farmasi (apoteker)/dietisiensi (coret salah satw) 5, RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/PERAWA LAN SEDELUMNYA Pernah di rawat: 0 Ya, Jka Ya kapatwononeedan dimana ‘dak Alat Implant yang terpasang, scbutkan. ee - ‘Obat yang di bawa dari rumah (Obat resep, obat bebas, herbal, tem, kontrasepsi dan lainnya): diagnosis. seers SRIWAYAT PENYAKIT DAIAM KELUARGA (Penyakit kerurunan, penyakit menular dan penyakir kejiwaan) - 7, RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAI. EKONOMI, KE! IIWAAN DAN KEBIASAAN (Termasuk riwayat perkawinan, persalinan, pedigree keluarga pasien) 8. PEMERIKSAAN FISIK UMUM. > Kesadarin 2 “Tekanan darah iang/Kurang/Buruk sedang/Buruk tn Hg, /menit “Tinggi Badan Cm + Nadi Suhu °C + Berat Badan = kg Pernafasan mensssene ali per menit 1, Kepala 4. Abdomen = Mata » i Haspeksi * Iidung fae Palpasi * Telinga SPerkusi dln + Mulur : Auskultasi 2. Leher ; 3. Thorax a. Jantung a8 = Inspeksi + = Palpasi : Mh “~ Y * Perkusi : : nex © Auskultasi + 6, Hkstresitas feats Ase b. Paru + Inspeksi + Palpasi sm 7. Kale * Perkusi : #_Auskultasi_: 8. Status Neurologi +[ 9, DAFIAR MASATAIT / DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep biopsiko sosial) Ne - Gheaure ded Of adie Kose - 10, PENGKAJIAN MASATAH (bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas di tulis sudah jelas) Var TLRENCANA PENATALAKSANAAN Lie 6 beg ge Tne VG — 12. KESIMPULAN UMUM. Dae Goik 13. TAKSIRAN LAMA PERAWATAN:.....0000LIARL a. 14.PROGNOSIS 1. Vitam 2. FungsionamPEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU Jin, Medan-B. Aceh Desa Pahlawan Kee.Karang Baru Kode Pos 24476 Email : puskesmaskarangbaru@acehtamiangkab. HOT LINE SMS : 085296133375 SCREENING NYERI DAN RESIKO JATUH IDENTITAS PASIEN Nama Umur 299) Jenis Kelamin : CK CPR Alamat Leng se Tanggal Kunjungan : 2% /y | > KELUHAN UTAMA ° hele hr RIWAYATPENYAKIT. | @ SCREENING NYERI rer = C e Uh Genre Aprrn! Fetes, eS wee oe ES Tidak Nyeri—-Ringan Sedang Berat CaMyeri Akut CiNyeri Kronis DJTidak nyeri Skala Nyeri Karakteristik c Lokasi fog Fela Durasi 5 Mee Frekuensi SCREENING RISIKO JATUH. KOMPONEN PENILAIAN Ya a Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, Apakah pasien og tampak tidak seimbang (sempoyongan/ limbung) i b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain a sebagai penopang saat akan duduk? (Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) © Risiko Tinggi (ditemukan a dan b) O Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Bila risiko rendah, pasien diberi edukasi dan didampingi petugas, Bila risiko tinggi, pasien didampingi oleh petugas dan menggunakan alat bantu seperti kursi roda,PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU Yin. Medan-B. Aceh Desa Pahlawan Kec.Karang Baru Kode Pos 24476 naskarangbaru@acehtamiangkab.go.id q HOT LINE SMS : 085296: FORM TRIASE TRIASE PASIEN GAWAT PARURAT NORM — {00 Nama 1 Wher Peat Jenis Kelamin( LP Tel Lair 12-0. t55p ‘Alamat leg TTRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan Kontak awal dengan petugas tase Keluhan utama ‘Tanggal ee Jam: te 24 dls SURVEY PRIMER RESPON AWAL O Sadar KU Lemah JALAN NAFAS 0 Bebas PERNAFASAN 17 Sesak Nafas 1 Frek. Nafas Normal SIRKULAST OONadi Kuat KATEGORIS SI NG SUDAH MENINGG, Tanda tangan & nama lengkapPEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU Jl. Medan - Banda Aceh Dusun Inpres, Desa Pahlawan Kec. Karang Baru Kode Pos 24476 Email: puskesmaskarangbaru@acehtamiangkab.go.id HOT LINE SMS : 08126317369 Nama Nama KK Umur Pekerjaan Alamat TANGGAL s ° rn 5 9 [ot Se aka 3 BOW koe Fers, oe Dex he Perens yom WA] Gelato kas 4 (te ha Pore Perv park paws Woo tesa dvame | Peegenn VOL Garg este hy yh feet KMa Cnt] lee ee fr tenn [exe fo SCs RQ bo Peron oer (pede Bryon RV dey _klelv™ Par om eee | Fae- Wome ( i y Rigen Pemrsery (nes rep wt = ee tee Fee ot tt Fay | = aa\ PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU hiawan Kec. Karang Baru Kode Pos 24476 Surat Rujukan Karan: Haru, Kepada yth Derter Mop 100 Lange Nan, Madamerel PA rer umur 3h Aken, Alamat...Herea, Lory. NIK npys..980% Pr BRIA Keluhan Utama ‘Ye loo. steven teryents «Fats, por eon! Bon Reece Je J sername rt, weet, Jn Diagnose semen, Coed rate}, Hiden ot ie Smit + ewe cate sellers DRO PL 90 pe lm. Fettac 1 one (ny. Pentedin tof TherapyPEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMLANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU SURAT PERSIETUSUAN RUJUKAN gaa einer Wuhdrwes A981 toe re ‘Atamat Outen Wiehe SARTO. Larysa Lam mm Lanse, vdewaboe® orang ta/ anak harms, dengan deanna sehagas bert "np Karrie is a er fan aa ee mw | al nt belay ‘Kam telat mendapadian penylasan mengena: slau dirwuk kemenguinan yang eras telama, Girupak dan nisko dak dirgek Dengan im memyatakan menyenye untuk dilakuian rit terhadap dint saya sendin / oremg-tun / anh? una diruyak be RS oR Lidia (Demian perayeiaan int Lam bust dengan sebera:tenarnya dan tanpe pakaan siapapun 2 Karang Bara, M* *3 4 wre , Mab Meaty Saka 1 Sahn? OM a ‘ ,PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU Jin, Medan-B. Aceh Dosa Palawan Kee.Karang Baru Kode Pos 24476 HOT LINE SMS : 08529613337: CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN Pukemens Aqsarl : ~_ ©. cr u Ti Vit [Vi] TERAPI YANG DIBUTUHKAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN Jin, Medan-B. Aceh Desa Pahlawan Kec.Karang Baru Kode Pos 24476 Email = LINE BMS ; 06126317369 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU ] IDENTITAS PASIEN a Nama Pasien pa. pO) | > Umur: tn 1 Jems kelarman the d Alamat: Sdoreys, Legia ¢ No BPIS (toon Ah AumA |__| f No Rekam Medis [KELUHAN UTAMAPASIEN faki bit peri aber Setau berger PEMERIKSAAN FISIK 4 Keadsan umum — Tanda - tanda vital © Tekanan darah | 0. 70. mmng Nadi: 99. X/menit © Permafasan- \° X/menuit © Subu: hhc : : © _Kelainan yang bermasalah Aqerwnts fo Wri» edtes 4) im films DIAGNOSA Swrp Coved Yructwe Jy dima as ditty + seg He yet JO kath ‘TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN aw Vee ees “eee a antn Be Oe fates I peor, bee ‘ALASAN MERUJUK | memati tor frrongynan Huw —— Nip (qSbo}eq tapos ¢ 001PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG eo i DINAS KESEHATAN PTD PUSKESMAS KARANG BARU i. Media sents sesh Dove Pobincen Kec.Karang Daru Keds Pos 24476 SURAT 1G. Nomor: 440 / Oth /2021 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UTD Puskesmas Karang Baru Kabupaten Acch Tamiang dengan ini mencrangkan bahwa = Maeonna Atel ‘Tempat/Tanggal Lahir a Seen Ga! nik /6ts fae \asae sia Ge “Dusvn trutée” Clienjy Corate Ure ' chet ae a ‘Pujuan/ Keperluan =: RUJUK Henar terhadap nama terscbut diatas pada tanggal Rfalrer sua 2:9. win telah dilakukan Rapid Test dengan hasil : “S68 Teese” Ipemikdan surat ketcrangan ini dibuat dengan scbcnurnya untuk dapat dipergunakan scbagaimana mestinya. Catatan :Nama yang barsangkutan diatax harap melapor ke Tim Gugus Percepatan Penanganan Covid:19 di daerah setibanya di tempat tujuan at /al vers Karang Haru, .....-. . Dekter U) Puskcsmas Karang Haru NIP, AQPAIEAMAROL 268PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANG BARU Jin. Medan-B. Aceh Desa Pahlawan Kec, Karang Baru Kode Pos 24476 Email: HOT LINE SMS ; 085296133375 FORMULIR SBAR Ruangan lop Tanggal Masuk = 16-7 - 1035, No RM 140 ¢ Ss Nama Pasicn Mutaamad Avfisal ‘Situation Umur 33 dawn Diagnosa masuk Tilercai onelesyine + Sere Keluban saat ini Hemter fy dart Hein oot Riwayat Penyakit Dahulu | feb ode Bisckground Avergi : Teraphy TWH be ae ym Kesadaran Compo tet, A Tek: Darah seoyer coi ‘Asooement sar Respirasi a Temp 46,0 R ‘Tindakan yang suaal: Ww Une Di lakukan Recommendation Instruksi dokter Payee q oe Yang menerimatelepon sb f a bers Dei aw si ivTD ESMAS KARANG BARU MONITORING RUJUKAN KE RUMAH SAKIT Kepada Yth, Wun di Dengan ini kami hadapkan pasien Nama No RM Tanggal Lahir Alamat i Dengan informasi sebagai beriku CATATAN KHUSUS Tekanan darah : mmHg | Suhu Kondisi Klinis Frekuensi nadi : kali/menit| Skor Nyerl (1-10) Frekuensi nafas kali/menit |GCS MV voeiM svn Risiko Jatuh : Q) Tidak Berisiko O) Risiko Rendah O Risiko Tinggi CG EMERGENCY URGENCY (] NOURGENCY KRITERIA TRANSPORTAS] PASIEN Penunjang Diagnosi Obat yang telah diberikan Tindakan yang tolah diberikan Alasan dirujuk Pengawasan Solama Tranefer Jam Kondisi umum Laju nafas (kali/menit) Nadi (kali/menit) Tekanan darah (mmHg) Kesadaran (ANVIPIU) Temuan penting (pemeriksaan fisik, alergi dll) Tindakan NAMA PETUGAS TRANSPORTASI Mohon untuk dapat ditangani dan terima kasih alas kerjasamanya Skrining rujukan (via ttelepon) | pokter Perujuk Pasien Serah Terima Pasien Tglijam : Petugas yang Petugas yang Petugas Faskes penerima menerima menyerahkan Dokter Perawa O Dokter: C Perawat: OPengemudi Telah mendapat ruang perawatan di : ( » |¢ r}¢ ) Nama dan Tanda Tangan | Nama dan Tanda Tangan | Nama dan Tanda Tangan ember Ke-t untuk Penerima Pasien ——Lembar Ke? urisk Pengrim Pasien 7Yo a [ee eee eer Be Gut | be. Rati) 0008 96578337 br. Got __ | Br. Has Fey O00 226485 02: Fett | Beta [erooanesarne Be. GA [Be eng E “ante [or Babe |= bear | &. Wansa loco 7346 818 - jan ares Fs | WOU,