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    ANEXO: Formula: N*1 soucrup ae, (Con carter de Declaracin harada) ~ . m4 woty ‘OTORGAMIENTO DEGARANTIAS PERSONALES aka -/°0Y ion DIRECTOR GINERAL DE LA DIRECCION GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR susererecto ort orsiairo pe __ fica Pg prowncane Puce rs inca Deparraneenro De__ Hu avy cb 1. OBsETO DE LA SoLIcITUD ‘OTORGAMIENTO De GARANTIAS PERSONALES (DECRETO SUPREMO Nt 003-202'N) 2. DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA INTERESADA) O REPRESENTANTE 0 APODERADO © PERSONA DESIGNADA COMO APOYO. Present porls persons: OO Sobetame "C )Repesentante —(- yApodeiads (Dehn como Apoyo Datos dt Solictante Lee ppeidos FOR EAN p, LOND fate 39 cup. _ECearon sy Documenta de Wend Nacional 190 OM MOYERS LY ¢ ) Comdev ) Pte CO) Perm Fenpora de Permaen: ©) Ove Domiclo paras ubcaion y netics Direction COWTRE Popa Be_pisenaee Disito: Conpe vee ce Provincia: C8RONEL POeTI/ Departament: _UCyatt Teléfona: FPS 91 70 0% serdar Cone Hectic: que autovien pare is otiicaones que conespndieran: Ze Datos de Representante / Persona Apoderad / Persons designada come Apoyo: Nomires ROWER HBLER Anelidos ORF AN Dey CAs9 QLD, Neionsidad: PERUANO dak 29 Oeupaton, 2eenseniay pe ——_ Documenta de eid 190) DNF LSUAZ AY. ¥ Came de barat 1 Perms Teper de Pemanends [ANEXO: Formuario: N"1 Domi pra su ubcacin y noted ‘rec: pewtore 2 oe povenore Ditties Conipa yeeDE _previnin Coane GURU Departamento: 26a yb elton: 9197943913 Ceo hci que auto paras roliiacones que creponderan Afinidad con olinteresado 3. DATOS DELA(S) PERSONA(S) DENUNCIADA(S) (C) Conocer ales presunot) responses) Of No conocer NombresyApelidos: Domiiogs: —_ aces) (Aproximadamente en azo no tener conocinsento} teas referencia Centro de bores De ser conoc) 4 MOTIVO DELA SOLICITUD DE GARANTIAS (Consgnad ademis a consaray fecha ent que e presents la deruncia, de se caso) ~~ otciso avo ae a aso warn apse suo ‘O PERSONA DESIGNADA, Como APovO (uo fit! dono sake esendey Se djuntan requisitos ala slletud (Seguin Deceto Supremo Nf 003-2021-N): + Medios probateios sujet a evalsctn qve cuenta (0) Contenido en dacumentos () Fotogratis) Videots Declaacin de tstigots) Denuncie pol Cencadats) msi ANEXO: Formlatio: N*1 NOTA ADICIONAL AL FORMULARIO N 1 [NOTIFICACION POR CORREO ELECTRONICO Al amparo de lo establecido por el numeral 20.1.2 del aticulo 20° del Texto Unico Ordenado de la Ley N* 27444 ~ Ley del Procedimiento Administrativo General cualquier acto de resolucén,citaién,requerimiento y otra de similar natraleza que se orgiten con motivo de la presente solcitud, le serdn notifcados en la deccin electronica consignada, sempre que la autoridad competent tenga acceso a este medio. De conformided con el numeral 204 del articulo 20° del Texto Unico Ordenado de ls Ley N* 27444 ~ Ley del Procedimiento Administrativo General, la notfcacin dirigisa al dreccion de correo lectrénico sefalada por el administado se entiende vilidamente efectuada ‘cuando la entidad reciba la respuesta de recepcin de la diectin electronica selada por el _administrado 0 esta sea generada en forma automstica por una platefoma tecnolégiea sistema informatio que garantie que la notiicacin ha so efectuada Lanotifcacinsurte efectos et dio que conste haber sido recibida, conforme lo previsto en el numeral 2 del articulo 25, del TUO de la Ley N* 27444. En caso de no eeibtse respuesta automatica de recepcion en un plazo miximo de dos (2) dias hibiles contados desde a dia siguiente de efectuado el acto de notifacion via correo electrdnica, se procede a nctifcar por céduta onforme al inci 20.1.1, volvéndose a computa el plaza establecido en el numeral 241 del articulo 24 de! ctado TU0. NOTA: AL MOMENTO DE CONSIGNAR EL MOTIVO DE LA SOLICITUO, SE DEBERA INDICAR ‘CLARAMENTE EL DISTRITO, PROVINCIA Y REGION DEL LUGAR DONDE OCURRIERON Los HECHOS MATERIA DE LA SOLICTUD, (En caso que et relato de los motivos sea extenso, pods agregar hojssadicionales al presente formato) Basis 280s 2620 Spee ete VT ISPERG346739UC2 KKK KKK KKK KKK KK B505316M2605258PER<

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