Dia Hora| Asegurado: Tipo: a] wo 22 Ny [o60 0117757 Establecimiento de Origen de la Referencia OOyvoO A Sate Po Establecimiento Destino de la Referencia 2. IDENTIFICACION DEL USUARIO ido Patemo | Batvrecgocu. Thanet coo Edad Afios Mesos: Dias Direccién: Distrito: Departamento: 3. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA, ‘Examen Fisico Examenes Auxliares Anamnesis TCs Yalearws Qe aees Sue CODER sure Ue, Oo ae CANA ce CES] [DPT diagnéstico 1)__Eprfinlisis Salter Har ais ar SI a iecfe eater pee _Gplarteuwiorke OX ool Ma Sip ‘al 3) Tratamiento E04 ae, 4, DATOS DE LA REFERENCIA UPS Desiino de la Referencia: Coordinacion de la Referencia Consulta Extema_C) ‘Apoyo al Diagnostica (Adiuntar Orden) CY Fecha en que sod atondido Hora en qe sed tendo Nombre de quien lo atender [Tn AUMATOLO Oe Nombre con quien se coordné la atencn ™ GinecoObst.-) tab.) Dalmay C) me pata Personal que rece Nombre Nombre Colegiatura cotegiatura Colegiatura ProfesionQ) Médico |ProfesionQ Médico Profesion Médico Enfermora © Entermera © Obstetriz © Obstetriz © OWo.nrnee Fecha: [7 _1_] Hora: Fay Sano Fimay Selo O FaltecidoRED De SALUD UTCUGANGA, EPICRISIS |. ANAMNESIS Pevoute Pb Fe ack aconpiiod be fees! bn qeler veforn Yr 4s be Coole ON co dallas ES odin Maples fenitiract ob Oxtenoded otfecteae - ILEXAMENFISICO AE6, Aster /AREN LO ep- PLC ST ASA oa GACTOELN. Cy: fer, re Solin. At. RpMy ex RAT, Vo micles Agegec - AD: Cwebten , CHA CH), %/o , up hol-eo OX PA pet pro fda TeRAPEUTICA 2 2 D Cina TY. grvar Jeo ce 4) Vetypo foro LG me S) Rewtichre 15s IV. DIAGNOSTICO D Grifelis Slip Pome TW. CS83-3) 2) Towreksuo pe aplor indents ol Reda CS8? 6) V.PRONOSTICO [ee senocto ZrmLean Atarion Newca| or | QoweraHOSPITAL APOYO I SANTIAGO APOSTOL UTCUBAMBA INFORME aca Dusiele nel Bara ff Mare - antuscion:\OO-2- 10335540 pw _AORATy 10 - ists t TAS Ly Pa rok FOS Splereycaada Tad Vy (5876) TERAPEUTICA. QCFU BCMA) pun wo- y peng bs cpt PRONOSTICO: momo wenn ND CH TaaaiS CY Waiacctolayre MEDICO TRATANTE: CMP: ‘DIU NTAR EXAMENES DE LABORATORIO ¥/O IMAGENES SEGUN EL CASO AL MOMENTO DE ENVIAR INFORME AL ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD