Tratamiento fisioterapico en la patologia de origen capsuloligamentoso |. ESGUINCE DE ESTRUCTURAS LATERALES D. Daniel Pecos Martin Fisioterapeuta. Titular Interino de Fisioterapia de le Universided de Alcalé de Henares. D. Fernando Vergara Pérez Fisioterapeuta. Titular de Escuela de Fisioterapia de la Universidad de Alcala de Henares. Las lesiones ligamentosas de los comparti- mientos colaterales de 1a rodilla son una manifes- tacién frecuente, sobre todo en la practica depor- tiva, en lo que al ligamento colateral interno o medial (LCI)! se refiere. En deportes como el es- qui, el fiitbol, el baloncesto, el jockey o el atletis- mo, tiene una incidencia tan importante como el sindrome patelar, la lumbalgia, la epicondilalgias © las lesiones meniscales*™, En practicas como el esqui de fondo’, la afectacién del LCT es la més frecuente junto a la lesidn del ligamento cubital del primer dedo de Ia mano. Un estudio estadistico realizado por Winston en 1995%, donde se analizé la epidemiologia de las lesiones que sufria el esquiador alpino, deter- miné que el 30% de éstas asentaba en la rodilla y que el 18% de las mismas las padecia el LCI, por encima incluso del ligamento cruzado anterior (16%), Este trabajo estd en la Iinea de los resulta- dos obtenidos por Gibbs® en 1993, que estudié la incidencia y la naturaleza de las lesiones en el rugby, determinando que la zona mas afectada era la rodilla (24.1%) y el LCI el mas castigado (10.6%). Otros, como el publicado por Powell en 1989 sobre las lesiones de rodilla en el fiitbol americano’, y el levado a cabo por Mélsa en el jockey sobre hielo’, arrojan luz en la misma direc- cién. No ocurre asf en el ligamento colateral fibular 0 externo (LCE), donde encontramos una inciden- cia menor, siendo la bibliografia al respecto mas ll Es una lesion rara y suele ir asociada auna afectacién del cémer posterolateral (tendén popliteo y complejo arqueado), con una lesién del ligamento cruzado anterior, o ambas", En un estu- dio realizado sobre los problemas de rodilla en atletas, Andrish expone que el 12% afectaba a los ligamentos colaterales y, de todas ellas, sélo una presentaba lesién en la cara externa”, En cualquier caso, normalmente las lesiones de los compartimientos laterales de la rodilla tie- nen su origen en un traumatismo directo sobre la cara articular contralateral a Ja zona dafiada o una excesiva fuerza aplicada a la rodilla de forma indi- recta cuando ésta se encuentra en flexién™, escasa’ ABORDAJE FISIOTERAPICO El tratamiento de eleccidn es conservador y el abordaje fisioterapico desempefta un papel princi- pal. Los objetivos terapéuticos, asi como el proto- colo de actuaci6n, surgen a partir de un proceso 135136 Tratamiento fisioterapico de la rodilla metédicamente elaborado, donde previamente el fisioterapeuta debe analizar la situacién para ac- tuar en consecuencia, Valoracién y exploracién del paciente En primer lugar, y como sugieren Genot et al, es esencial realizar una correcta valoracién del paciente. En este tipo de lesiones una buena anamnesis y exploracién fisica suelen ser sufi- cientes para obtener un correcto diagnéstico™*, Durante Ja entrevista” se prestara atencién a cémo y cuando se produjo la lesién, zona donde localiza el dolor el paciente, sensacion 0 no de des- garro, etc. Estos datos serviran de orientacién so- bre la estructura dafiada y la gravedad de la lesi6n. a) Edema En lo que al examen fisico se refiere, es impor- tante observar, en un primer momento, si existe 0 no edema, su localizacién y el tiempo de aparicién. — La ubicacién del edema, junto con el do- lor, permitiré identificar el asentamiento de la lesi6n, — El tamaifo del mismo y la velocidad de aparicin aportard informacién sobre la gravedad de la lesién. Un derrame rapido (en menos de dos horas) indica un daiio importante a nivel del ligamento colateral y/o del cruzado anterior, un desgarro me- niscal o una fractura subcondral’®. b) Dolor Sobre el dolor es importante conocer: — Localizacién exacta. — Intensidad, — Calidad del dolor. — Comportamiento del dolor. ©) Palpacién de las estructuras ligamentosas (véase Cap. 4). El fisioterapeuta deberd realizar una palpacién exhaustiva de la rodilla, incidiendo sobre todo en las estructuras que el paciente ha sefialado como causantes del dolor durante el interrogatorio. En el caso del LCI, lo més frecuente es que la lesi6n asiente en la insercién femoral. Para su pal- pacién sugerimos: — Colocar al paciente en dectibito supino so- bre la camilla con la rodilla afectada en 90° de flexi6n (si el dolor lo permite). — A continuacién, el fisioterapeuta situard la piema en rotacién externa para poner en tension el ligamento. — En segundo lugar, y mientras se mantiene la rotacién externa con la mano caudal, la ma- no craneal realizar un empuje sobre la cara lateral de la rodilla provocando un despla- zamiento en valgo. Esta misma mano Hleva- ria cabo la palpacién sobre la estructura’, Para la palpacion del LCE: — El paciente en dectibito supino y rotacién externa de cadera, de manera que la cara lateral del pie del miembro afectado des- canse sobre la rodilla contralateral. Esta posicion ya pone en tensién el comparti- miento externo. — El fisioterapeuta, orientado hacia los pies del paciente, situara su mano interna sobre la cara medial de la rodilla a valorar, para provocar el varo. La mano lateral palparé el LCE, como un cordén cilindrico, to- mando como referencia la cabeza del pero- né y el céndilo externo. Fig. 6.1, Palpacién del ligamento colateral medialTratamiento fisioterapico en la patologia de origen capsuloligamentoso 137 d) Valoracién articular. Pruebas de estabilidad tigamentosa La prueba més significativa consiste en some- ter a Ja rodilla a un desplazamiento en valgo o en varo con una flexién de 30° y en extensién com- pleta. Para evaluar el estado de LCI, el fisioterapeu- ta aplicard un desplazamiento en valgo y en el ca so de LCE, éste ser4 en varo. Al igual que en cualquier articulacisn, los es- guinces se clasifican en tres grados segiin su gra vedad. En la Tabla 6.1 se resumen las caracteristi- cas en cada caso. En lo que se refiere al grado I, es importante siempre valorar la rodilla contralateral pues en al- gunos casos existe cierto desplazamiento fisiol6- gico en varo o valgo. En lo concemiente a los casos mas graves, desde un punto de vista clinico se pueden cla car en tres grados: GradoI <5 mm de inestabilidad. Grado TI 5-10 mm de inestabilidad. Grado [I] > 10 mm de inestabilidad. demas, en los esguinces de grado II] es im- portante realizar la prucba del bostezo con exten- sidn de rodilla, El hecho de aparecer también ines- tabilidad haré sospechar una rotura de los estabilizadores o frenos secundarios de Ia articula- cién. Tabla 6.1. Propioceptores articulares Anatomia - Dolor por se = pation Sintomas papeiee ‘Tumefaccién Inestabilidad Gradol Pequefia rotura Dolor Punwal Leve No (leve) fibrilar Grado | Rota parcial Dolor y Difuso Moderada Parcial (modcrado) | del ligamento limitacién equimosis moderada Grado TM | Rotura completa Dolore Extenso Infensa con Completa (grave) incapacidad hematoma y Palpacidn del ligamento colateral fibular. derrame articular Fig. 6.3, Prueba de estabilidad ligamentosa en valgo para el LCM,138 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Por otra parte, es importante valorar la situa- cién en Ia cual queda la tibia con respecto al fé- mur después de la lesi6n: — Cuando se produce un varo de rodilla, la distensién del LCE, capsula articular y cin- tilla ileotibial, se acompafia de una com- presidn en el compartimiento intemo. Esto a su vez, puede desarrollar mayor hipomo- vilidad en el platillo tibial interno en rela- cién al externo durante el movimiento de flexoextensién. Clinicamente hallariamos: + Restriccién del movimiento de latera- lidad interna y rotacién externa de la piema. + Flexion de rodilla con limitacién de la extensi6n de la rodilla. + Disminuci6n del «angulo Q». + Espasmo de los miisculos rotadores internos de la rodilla, sobre todo de los de la pata de ganso supeficial, que fi- jan la lesion, — En cl caso de un valgo de rodilla, ademas de la distension del LCI y una compresion del compartimiento externo, se puede comprometer la movilidad del platillo ti- bial externo con respecto al interno. En este caso encontrariamos: + Lesién en rotaci6n externa de la tibia. + Restriccién de los movimientos de la- teralidad externa y rotacién interna de Ja tibia. * Posible limitacidn en los ultimos gra- dos de flexién. + Aumento del «éngulo Q». + Espasmo de la musculatura rotadora extema, como el biceps femoral y el tensor de la fascia lata (TFL), que tienden a mantener la lesién. ¢) Valoracién musculotendinosa En cuarto lugar se debe valorar la musculatura sinérgica de ambos ligamentos colaterales. En es- te caso, se constata Ta aparici6n frecuente de los denominados puntos gatillo miofasciales (PGM). Esta manifestaciGn, responsable del sindrome de dolor miofascial, puede ocurrir como consecuen- cia del traumatismo al que se ve sometida la rodi- Ila y la musculatura periférica durante el gesto le- sivo”. Su presencia puede dar lugar a todo un cua- dro donde el protagonista sera el dolor referido como es el caso de PGM en la porcién del vasto interno, o incluso fallos de la articulacién™. ‘Aunque la atencién se centre principalmente en los miisculos anteriormente citados, en las Ie~ siones de lateralidad de la tibia, es recomendable comprobar también el vasto externo, el vasto in- temo, el sartorio y el recto interno, por su relucién con los compartimientos externo ¢ interno, res- pectivamente. f) Pruebas complementarias realizadas por el facultative Es necesario recurrir a una radiograffa simple para descartar fracturas, avulsiones, cuerpos libres © luxaciones patelofemorales. Sin embargo, la re- sonancia magnética no parece ser una técnica diagnéstica de eleccién en las lesiones del LCP". Una vez recogidos y analizados los datos obte- nidos de la valoracién del paciente, se pasard a di- ‘iar el protocol de actuacién. La bibliografia especializada consultada” recomienda un trata- miento conservador para lesiones aisladas del LCI, independientemente del grado de afectacién; y tratamiento quiriirgico en caso de fallo del trata- miento conservador. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE LOS ESGUINCES DE GRADOS | Y II Fase | (primera semana) La intervenci6n terapéutica sera lo mas precoz posible. Los objetivos, en un primer estadio, serén: — Eliminar el dolor. — Reducir el edema. — Evitar la atrofia muscular. — Mantener la movilidad articular existente. El tratamiento de eleccién, en una primera fa- se, podria ser el siguiente: — Crioterapia para el abordaje del dolor y la inflamacién en perfodos de 15-20 minutos sobre la zona afectada.Tratamiento fisioterépico en la patologia de origen capsuloligamentoso 139 — Aplicacién de masoterapia, més concreta- mente drenaje linfético manual (DLM), por su accién demostrada sobre el edema*® y su efecto analgésico a través del meca- nismo de la «puerta de entrada». Se pue- den usar maniobras de «llamada» (Fig. 6.4A) para estimular el sistema linfético proximal de la rodilla, y maniobras de «ceabsorcién» (Fig. 64B) en el propio edema*, El desarrollo de la técnica puede llevar unos 20 minutos. En este sentido, Leduc public6 un trabajo, en 1999, donde demostraba que ambas técnicas, el hielo y el DLM, potenciaban su accién si se apli- caban conjuntamente en procesos de este tipo: — Masaje clasico, con maniobras tales como roce y amasamiento suave. mejorando asi el posible espasmo de la musculature” ge- nerado por el mecanismo lesivo. — Movilizaciones pasivas y activas asistidas en el arco no doloroso, para evitar poner en tensidn el ligamento afectado. Segiin vaya disminuyendo el dolor, se id forzando sua- vemente la articulaci6n para ganar grados € ir estirando el ligamento lesionado, pues la utilizaci6n controlada de Ia fuerza estimula y dirige el proceso de recuperacién”. — Elevacién del miembro y repos. — Oras técnicas de eleccién pueden ser: el masaje de friccién transversa sobre el foco de lesién (recuérdese que lo mas frecuente es encontrar afectada Ia insercién proxi- mal, en el caso del LCI) para producir un movimiento terapéutico que evite Ta for- macién de adherencias, induzca el alivio del dolor y mejore de esta forma la funcién de la estructura dafiada**. En este caso se emplearé la maniobra tipo «cangrejo» (in- dice reforzado por el dedo medio) para friccionar sobre la lesién y el pulgar como punto de apoyo en la cara opuesta de la ro- dilla. En casos agudos, se recomienda co- Jocar el ligamento en una tensiGn suave y completamente indolora*, En cuanto al tiempo de aplicacién, Kensson y Atkins” aconsejan realizar seis maniobras més a partir de la obtencién del efecto analgésico con Ia técnica, Esta analgesia aparece en un tiempo medio de 2.1 minutos cuando se tealiza de forma adecuada™ Segtin disminuye el dolor, el paciente comen- zara a cargar sobre el miembro afectado. Fase Il (2.°-3.* semana) En un segundo perfodo, los objetivos a plan- tear son los siguientes: Fig. 6.4, Drenaje linfético en la rodilla. A. «Técnica de Hamada», B. «Téenica de reabsorcién>140 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Fig. 6.5, Maniobras de masaje clasico. — Recuperar los arcos de movilidad comple- tos e indoloros. — Recuperaci6n de la fuerza. — Marcha normal, Para ello seré de ayuda: — Tratar Ja musculatura del muslo con masa- je clisico al principio de la sesién, para que el tejido se encuentre en las mejores condiciones para asimilar el trabajo y evi- tar posibles sobrecargas. Utilizar la electroestimulacién para traba- jar la musculatura (véase Cap. 5.11). — Sies posible, realizar ejercicios en piscina, — Emplear las técnicas de energia muscular™ para ir consiguiendo ganar en recorrido ar- ticular a partir de la relajacién postisomé- trica de la musculatura. Estas también pue- den ser titiles en el caso de lesiones de lateralidad de la tibia — Mejorar la fuerza y la resistencia muscular de cuddriceps ¢ isquiotibiales. Cuando ya no exista dolor, edema y ademas se hayan conseguido los arcos de movilidad sin pro- blemas, se progresaré con: — Ejercicios de fortalecimiento muscular es- titicos y dinémicos. — Ejercicios de resistencia (natacién) Ejercicios de propiocepcién (ver Figs. 6.6 y61). El promedio de recuperacién para un esguince de grado Les de 9.2 dias y de 17.8 dias para los de grado II. Durante el proceso, y como medida com- plementaria para combatir el dolor y la inflamacién, se recomienda cl tratamiento homeopatico con Arnica Montana™ con 5 grinulos 3 6 4 veces al dia, En la bibliografia también se incide en la utili- zacién de férulas de proteccién para defender la articulacion de posibles recidivas durante el trata- miento, sobre todo en el esguince de grado I Ps, Fig. 6.7. Trabajo propioceptivo con desequi- librios manuales en valgo para el LCM.Tratamiento fisioterapico en la patologia de origen capsuloligamentoso 141 Cronograma de actuacion fisioterdpica en esguinces grados | y Il. (Tabla 6.2) Tabla 6.2. FASE DEL TRATAMIENTO DUR ACTON DE LA FASE TRATAMIENTO PROPUESTO PRIMERAS MEDIDAS FASE 3-7 dias FASE II 3. semana FASE III 3¥ semana (si fuese necesario) FASE IV 24 horas tras el traumatismo En pacientes deportisias RICES (reposo relativo, hielo, compresién, elevacién, estabilizacién) + Drenaje linfitico manual + Masoterapia + Isométricos de la musculature * Movilizacién activa asistida * Cytiax (MTP) + Movilizaciones pasivas, energia muscular, etc. + Marcha en carga parcial + Tsomé + Isoténici + Electroestimulecién + Hidrocinesiterapia + Trabajo propioceptivo + Tonificaci6n muscular + Reeducacién propioceptiva + Facilitacién neuromuscular + Reentreno del gesto deportivo (véase Cap. 5. 11D) Tratamiento fisioterapico en los esguinces de grado ill El tratamiento para los esguinces de grado IIT de los ligamentos colaterales de la rodilla, sin le- siones coadyuvantes, ha cambiado. A principio de los afios ochenta, aproximadamente la mitad de los traumatélogos eran partidarios del tratamiento quirdrgico™ 1987 sobre el tratamiento conservador en lesiones aisladas del LCI no encontraba beneficios sobre el tratamiento quirtirgico™. En un estudio sobre diferentes tratamientos conservadores y quirtirgicos realizado sobre ro- dillas caninas, el tratamiento conservador y una inmovilizacién a corto plazo resultaban més efectivos. Smith y Green recomiendan el abor- “Un estudio prospectivo realizado en daje conservador, en lesiones aisladas de es- guinces de grado III en ligamentos colaterales de la rodilla, con.una inmovilizacién de 4 a 8 semanas, haciendo énfasis en el tratamiento fi- sioterépico y colocando una férula de refuerzo durante todo el proceso de recuperacién. Debe recordarse que en caso de fallar el tratamiento conservador, se Ievard a cabo un tratamiento quirtrgico. Para finalizar, cabe hacer hincapié en que los protocolos son planteamientos muy generales. El abordaje de cualquiera de las manifestaciones tadas va a depender de todo un proceso de madu- racién riguroso, metédico, sistemdtico e indi dualizado, donde el fisioterapeuta analizara Ja situacién de forma éptima para obtener el mejor resultado terapéutico.142 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Il. LESION DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) D. Juan Muro Zabaleta Fisioterapeuta del primer equipo del Real Madrid Club de Futbol. CONSIDERACIONES ANATOMOFUNCIONALES DEL LCA A TENER EN CUENTA EN EL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA Caracteristicas anatomofuncionales del LCA De todos los ligamentos que forman parte de Ja estructura capsuloligamentosa de la rodilla, se ha reconocido Is especial importancia de los liga- mentos cruzados para asegurar el funcionamiento normal de Ja misma. Si se dafian, pueden provo- car lesiones e incapacidad importante, tanto para la practica deportiva como para las actividades de la vida diaria (AVD). Las técnicas de estudio més recientes que uti- lizan la artroscopia, el rastreo por tomografia computerizada (TC) y las imagenes por resonan- cia magnética (RM), han determinado la accién adecuada del LCA en la funcién normal y en la patologia”, El LCA es el mas expuesto a daiios y lesiones, siendo éstas as que incapacitan més a menudo, Esto es debido principalmente al au- mento de exigencias en la practica deportiva (ma- yor competitividad, mejora de marcas, acumula- cién de partidos, etc.) y laboral (trabajos con maquinaria pesada, en la construccién, etc.) Dentro de la estructura intrinseca del LCA se distinguen varios fasciculos™®; + El fasciculo anterointerno, Es el mas lar- go y el que se ve expuesto a Ja mayor par- te de los traumatismos. + Los fasciculos intermedio y posteroexter- no. Estos fasciculos son los que permiten una estabilidad de la rodilla en las roturas parciales de las fibras anteriores del LCA. D, César Fernandez de las Pehas Fisioterapeuta, Profesor Asociado de la URJC. Globalmente, el LCA tiene una tensién me- dia permanente a lo largo de todo el movimiento de flexoextensién, lo que evita el desplazamien- to anterior de la tibia (cajén anterior); es decir, el LCA es el principal freno del cajén anterior. La zona de seguridad esté entre los 30 y 60°, Es- ta zona de seguridad determinaré la posterior in- movilizaci6n postoperaioria y marcaré las pau- tas en las etapas iniciales del tratamiento de fisioterapia. En la rodilla existen otras estructuras que actti- an de forma agonista al LCA en la funcién de pre- servar el cruzado anterior: es el caso de Ja muscu- latura isquiotibial. Sin embargo, esta funcién agonista es minima en la zona de proteccién del LCA, es decir, en 30-60°. Esto es muy importante en la posterior rehabilitacién, tanto conservadora como poscirugia. Dentro del papel estabilizador del LCA en la rodilla, debemos analizar el papel propioceptivo que desempefia, El estiramiento del LCA produce modificaciones de la actividad de las motoneuro- nas gamma de los misculos gemelos, sdleo, bi- ceps crural y semimembranoso. Esto va a determi- nar la necesidad de preservar al maximo la integridad del LCA, ya que una alteracién en la funcién sensitivomotora del mismo generard la aparicion de una inestabilidad cinestésica en la ar- ticulacién®, Caracteristicas anatomofuncionales de la plastia biolégica Cuando se Heva a cabo la reconstruccién del LCA mediante una plastia biolégica hay que tener en cuenta varios aspectos que marearén la evolu- cion del tratamiento de fisioterapia.Tratamiento fisioterapico en la patologia de origen capsuloligamentoso 143 a) Vascularizacién de la plastia En el color de una rodilla posquirirgica con una plastia del LCA, la vascularizacién del injerto utilizado va a determinar la intensidad y la evolu- cidn del tratamiento de fisioterapia. Dicha plastia tiene que sufrir un periodo de revascularizacién durante el cual la fuerza a la que puede ser some- tido el injerto varia y, por lo tanto, la intensidad del tratamiento de fisioterapia estar en funcién de dicha fuerza. En lineas generales, la revascularizacién de una plastia sigue esta progresién: — Inicialmente es avascular, por lo que to- da intervencién de LCA se sigue de un pe- riodo inicial de reposo poscirugia. Este periodo dependerd del estado del paciente y de la cirugia empleada. — Al mes y medio la plastia es rodeada por sinovial. por lo que experimenta nutricién por imbibicién. — A los dos meses y medio comienza la re~ vascularizacién propia de Ia plast — Alls cuatro meses se produce la revascu- larizacién completa. b) Funcién propioceptiva y estabilizadora de la rodilla La rotura del LCA va a provocar una pérdida sensitivomotora importante en la rodilla, lo que conlleva la aparicién de una inestabilidad articu- lar. La reeducacién motora coordinada (trabajo propioceptivo) va a permitir una correcta adapta- ci6n de la articulacién a la nueva situacién sensi- tiva provocada por la aparicién de la plastia, Las plastias bioldgicas sustitutivas de los liga- mentos deben intentar conservar al mdximo los extremos ligamentosos rotos. De la misma mane ra que se debe tener en cuenta el proceso de re- vascularizacién de la plastia (trabajo fisioterapico progresivo), también hay que adecuar las sensa- ciones que reciba dicha plastia, de acuerdo al es- tado evolutivo de la articulacién, Esto es muy im- portante, ya que no se debe dejar el trabajo propioceptivo para los estadios finales de la re- habilitacion (véase Cap. 5.1). FUNCION MECANICA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Para que el LCA cumpla su funcién propio- ceptiva debemos tener en cuenta varios aspectos: @ b) ° Grosor del ligamento El grosor y el volumen del ligamento son di- reclamente proporcionales a su resistencia © inversamente a sus posibilidades de alarga- miento. Cada fibra puede ser considerada co- mo un resorte, con diferentes tipos de respues- ta ante un mismo estimulo. Estructura del ligamento Las fibras no poseen todas la misma longitud: por lo tanto, cada fibra no es solicitada en el mismo momento. Se trata de un verdadero re- clutamiento de fibras ligamentosas en el curso del movimiento, lo que hace variar su resisten- cia y elasticidad. Extensién y direccién de las inserciones Las fibras se organizan segiin planos torsiona- dos sobre sf mismos, ya que las fibras de in- serei6n se disponen oblicuas o perpendicula- res en el espacio lo cual modifica la direccién de accidn del ligamento, considerado de forma global. Esta accidn se realiza en los tres planos del espacio, lo que permite explicar perfecta- mente sus acciones complejas y simulténeas sobre la estabilidad anteroposterior, lateral y rotatoria (véase Cap. 2). Podemos afirmar que el LCA no sélo actia im- pidiendo o limitando el movimiento de hiperexten- sidn de la rodilla; también tiene como funcidn limi- tar el deslizamiento anterior de Ja tibia, ya que durante el movimiento angular de flexoextensién, se produce en la rodilla una asociacién de rodamiento y deslizamiento entre las superficies articulares. Ademés, otra de las funciones del LCA, junto con los ligamentos colaterales, es la de proporcio- nar estabilidad rotatoria a la rodilla cuando esta en extensién. La rotacién de Ia rodilla en extensi6n es imposible debido a la tensiGn de los ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados.144 Tratamiento fisioterapico de la rodilla, 2Tratamiento fisioterdpico en la patologia de origen capsuloligamentoso 145 traumatismo en hiperextensién, Pueden producir- se lesiones aisladas que implican exclusivamente al LCA 0 al LCP, pero son raras, Las lesiones de los ligamentos colaterales y cruzados se suelen combinar con lesién de la parte posterior de la cépsula articular. Resumen: — Lesiones en LCI y LCE asociadas a rotura capsular posterior. — En ocasiones, se puede lesionar el LCA 0 el LCP. — Resultado: inestabilidad posterolateral. Mecanismo de rotacion sin contacto corporal Este mecanismo de lesién puede ocasionar le- siones de los ligamentos cruzados y de los menis- cos de la articulacién de la rodilla. La lesién del LCA se puede producir durante la rotacién inter- na forzada de la tibia en relaci6n con el fémur. Es el mecanismo més comtin de lesidn del LCA. Resumen: — Lesién del LCA, menisco intemo y LCL — Ejemplo: el pie queda fijo y se realiza un movimiento brusco de rotaci6n. Mecanismo de desaceleracion Una deceleracién stibita (ocasionada por una parada répida), combinada con un cambio de di- reccion mientras se est cortiendo, girando, ate- rrizando de un salto o hiperextendiendo Ia articu- lacion de Ja rodilla en cualquier direccién puede causar una lesién al LCA. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Protocolo de actuaci6n fisioterépica en lesi6n sin cirugia del LCA? Cuando el LCA sufte un desgarro 0 rotura parcial, se produce una retraccién en sus ¢xtre- mos, y nunca vuelve a restablecer la continuidad previa a la lesién. La rotura incompleta de su fas- ciculo anteromedial necesita un tratamiento clasi- co, aunque las posibilidades de cicatrizacién rege- neradora son escasas. Protocolo de actuacion fisioterapica en caso de desgarro leve del LCA En este tipo de lesién aparece un ligero derra- me, dolor moderado al poner en tensidn el ligamen- to, y no aparecen signos de inestabilidad articular, El objetivo seré facilitar la cicatrizacién y la posterior recuperacién funcional de la articula- cidn® a) Primeras medidas fisioterdpicas En el momento de ocurrir el mecanismo lesi- vo, se debe actuar con medidas encaminadas a disminuir el edema y la inflamacién, El método més usado es el RICES*: R_ Reposo parcial articular. Se procederd a una descarga parcial de a articulacién me- diante el uso inicial de muletas. I Hielo (del inglés, ice). El uso de la criote- rapia es uno de los métodos més comtinmente usados para disminuir el edema y la inflama- cién, En las primeras 24-48 horas se aplicard frfo cada 2 horas durante 20 minutos C Compresién, Se realizaré un vendaje compresivo de la articulacién que favorezca el comienzo del drenaje del edema. E_ Elevacién del miembro. Se indicard al pa- ciente que eleve el miembro inferior con objeto de favorecer la circulacién de retorno venoso. b) Medidas fisioterdpicas durante la fase de in- movilizacion En un desgarro o rotura leve del LCA 1a fase de inmovilizaci6n seré parcial, mediante un ven- daje, y no deberfa durar mas de 4-5 dfas (segtin la gravedad). En esta fase el objetivo serd evitar la aparicin de atrofia muscular y de alteraciones funcionales en las articulaciones vecinas del miembro inferior (cadera, tobillo y pie). — Ejercicios activos de la articulacién coxo- femoral y tibioperoneoastragalina.146 Tratamiento fisioterapico de la rodilla — Isométricos en la posicién de proteceién del LCA de isquiotibiales y cudriceps. — Descarga parcial del miembro inferior afectado. Marcha con dos muletas, pero se permite el apoyo parcial del miembro in- ferior. c) Fase de recuperacién funcional Una ver. que haya desaparecido el edema y la cicatrizacién haya terminado, se comienza la re- cuperacidn funcional de la articulacién, En esta fase se debe insistir en el trabajo de propiocep- cién articular y de estabilidad funcional. — Hidrocinesiterapia. El trabajo en el agua permitiré una puesta en carga parcial y un desarrollo global y funcional de la muscu= latura (véase Cap. 5. VIII). — Trabajo en cadena cinética abierta y ce- rrada. La recuperacién propioceptiva es uno de los trabajos mas importantes en la recuperacién de una lesién de la rodilla. En caso de lesién del LCA se debe insistir en el refuerzo del cajén anterior y evitar la aparicién de una inestabilidad anterome- dial (véase Cap. 5.1). — Tonifieaci6n muscular. Se procedera al fortalecimiento de la musculatura del muslo, insistiendo sobre todo en el trabajo excéntrico del misculo recto anterior del cuddriceps. Protocolo de actuacion fisioterdépica en caso de desgarro grave del LCA Si el desgarro o rotura es grave, cursaré con un gran derrame y aparecer inestabilidad anterome- dial (es la més frecuente), que causaré una gran inseguridad en el paciente. El protocolo de actuacién fisioterapica en el ca- so de una lesién grave serd similar al de una lesién leve; sin embargo, se deberd prestar mucha aten- cién a los perfodos de cicatrizacién del ligamento. a) Primeras medidas fisioterdpicas En un primer momento hay que actuar con medidas encaminadas a disminuir el edema y la inflamacién. El método mas usado es el RICES. R_ Reposo parcial articular. Se procederd a una descarga parcial de la articulacién me- diante el uso inicial de muletas. I Hielo. El uso de la crioterapia es uno de los métodos més comtinmente usados para dismuir el edema y Ia inflamacién. En las pri- meras 24-48 horas se aplicara frio cada dos horas durante 20 minutos. C Compresién. Se realizaré un vendaje compresivo de la articulacion que favorezca el comienzo del drenaje del edema. E_ Elevacion del miembro. Se indicara al pa- ciente que eleve el miembro inferior con objeto de favorecer la circulacién de retorno venoso. Fig. 6.9. Trabajo excéntrico de cuddriceps.Tratamiento fisioterapico en la patologia de origen capsuloligamentoso 147 b) Medidas fisioterdpicas durante la jase de in- movilizacién En un desgarro o rotura grave del LCA la fase de inmovilizacion inicial puede requerir una in- movilizacién total (mediante yeso o escayola) y tendrd una duraci6n entre 4 y 6 semanas (segtin la gravedad de la lesién). Al igual que en el caso an- terior, el objetivo sera evitar la aparicién de atro- fia muscular y de alteraciones funcionales en las articulaciones vecinas del miembro inferior (ca- deta, tobillo y pie). — Ejercicios activos de la articulacién co- xofemoral y_ tibioperoneoastragalina. — Isométricos en la posicién de inmovili- zacion de isquiotibiales. Los cjercicios isométricos del cuddriceps se comenzarén unos dias después. — Descarga total del miembro inferior afectado. Marcha con dos muletas. ¢) Fase de postinmovilizacion Una vez retirada la inmovilizacién se proce- derd a la recuperacién de la movilidad articular y del tono muscular. El protocolo de actuacién fi- sioterSpica en esta fase comprende técnicas diver- sas con objeto de aumentar la movilidad articular. Estas técnicas pueden ser: — Movilizaciones pasivas de la articulacisn. — Técnicas de energfa muscular. — Movilizaciones activas asistidas. También se realizardn en esta fase ejercicios convencionales con objeto de tonificar la muscu- Jatura del muslo, Se evitaré el trabajo excénirico de la musculatura. — Isométricos de cuddriceps en diferentes grados de amplitud articular. — Tsométricos de isquiotibiales. — Isot6nicos concéntricos. — Trabajo propioceptivo en cadena cinética abierta. d) Fase de recuperacién funcional Una vez que la cicatrizacién haya terminado se comienza la recuperacién funcional de Ta articula- cién, En esta fase se debe insistir en el trabajo de propiocepci6n articular y de estabilidad funcional — Hidrocinesiterapia. El trabajo en cl agua permitiré una puesta en carga parcial y un desarrollo global y funcional de Ja muscu- Tatura (ver capitulo de hidrocinesiterapia). — Trabajo en cadena cinética abierta y ce- rrada. La recuperacién propioceptiva es uno de los trabajos mas importantes en la recuperacién de una lesién de Ia rodilla, En caso de lesién del LCA debemos insis- tir en el refuerzo del cajén anterior y evitar la aparicién de una inestabilidad antero- medial (ver capitulo de propiocepcién). — Tonificacién muscular. Sz proceders al for- talecimiento de Ja musculatura del muslo, insistiendo sobre todo en el trabajo exeéntri- co del misculo recto anterior del cuddriceps. Fig. 6.10. Isométrico de cuédriceps en diferentes grados de amplitud. (Cortesta de Javier Montaez.)148 Tratamiento fisioterépico de la rodilla Cronograma de actuacién fisioterdpica en lesiones sin cirugia del LCA. (Tabla 6.3) Tabla 6.3. FASE DEL TRATAMIENTO DURACION DE LA FASE, TRATAMIENTO PROPUESTO PRIMERAS MEDIDAS FASE [: Fase de inmovilizacion FASE IJ: Fase de postinmovilizacién 1-2 semanas (desgarro grave) FASE Ill: Fase de 1-2 semanas recuperacién funcional FASE LV: Fase de vuelta a la actividad con deportistas 24 horas tras el traumatismo Desgarro leve: 4 dias En caso de desgarro grave: Depende de las exigencias del paciente, Fs muy importante RICES (reposo relativo, hielo, compresién, elevacién, estabilizacisn) + Ejercicios cadera-pie Desgarro grave: 4-5 semanas + Isomeétricos cuddriceps-isquiotibiales + Marcha en descarga Movilizaciones pasivas, energia muscular, etc. Marcha en descarga Tsomeiricos + Tsoténicos + Tonificacién muscular + Reeducacién propioceptiva + Facilitacién neuromuscular + Reentreno del gesto deportivo (véase Cap. 5. LIL) Protocolo de actuaci6n fi poscirugia® terdpica La rotura completa del ligamento y la del fasci- culo posterolateral tienen una indicacidn quirtrgica ya que provocan, en los movimientos de flexin de Ia rodilla, una subluxaci6n anterior de la tibia, pin- zando el cuerno posterior del menisco interno ¢ irri- tando el cartflago articular, por lo que la cronicidad del proceso provoca la degeneracién de la articula- cién y favorece la aparicién de gonartrosis. En la actualidad existe la tendencia a utilizar el tend6n rotuliano como plastia libre, desinser- téndolo de la tuberosidad tibial anterior. La plastia del tend6n rotuliano con una pastilla dsea en cada extremo puede colocarse conyenientemente, con To que se evitan las excesivas tensiones del neoli- gamento, Por otra parte, la unin hueso-hueso de los taquillos 6seos asegura una sélida fijacién®, El autoinjerto tendinoso 90° Mejora del arco articular — Estiramiento del cusdriceps +++ = Movilizaci6n rétula Masaje fondos de saco subcuadricipitales + Reeducacion cuddriceps + Hidrocinesiterapia Tonificacién muscular Reeducacién propioceptiva Facilitacién neuromuscular Cicloergémetra Balance articular completo Trabajo excéntrico cuddriceps +++ ‘abajo en piscina + Reeducacién propioceptiva Cadena cinstica cerrada ++ Planos inestables Trahajo cinestésico Reentreno gesto deportivo (carrera en superficie inestable, en zig-zag, circulos, etc.) BIBLIOGRAFIA 5 1. Scoggin JF. Common sport injuries seen by the primary care physician, Part I: Lowerextemity. 6 Hawaii Med J 1998; 57(5): 502-505. Baquie P, Brukner P. 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