= AUTORISATION DE SORTIE DUTERRITOIRE (AST} Gp iusiormescst D'UN MINEUR NON ACCOMPAGNE PAR UNTITULAIRE DE LAUTORITE PARENTALE N° 1864601 (article 371-6 du cotie civil; décret n* 2016-1483 du 2 novembre 2016 relat I'autorisation de sortie du terrtaire d'un mineur non accompagné par un titulaire de Veutorité parentale; arrété du 13 décembre 2016) 4. PERSONNE MINEURE AUTORISEE A SORTIR DU TERRITOIRE FRANCAIS Nom (figurant sur 'acte de naissance) : Prénom(s) : — - Né{e) le: LL T1111 Ta tien de naissance Pays de naiseance : Pee gata a eA e SCN Uae CULT ALONE Nom (figurant sur 'acte de naissance) : Nom d’usage tex nom 4'épouselt pou) £ nena Prénom(s) : i Loti Lt it Ja lieu de naissance): —. price ere Netionalité Qualité au titre de laquelle la personne exerce I'eutorité parentale (cocher la case} pare OF Mare OD Autre (préciser) :_____ Adresse: = iw Giza Weeds vole Siow doe vols LE 1D) Coramune : __=__- aS Code postal Pays: —— ‘Téléphone (recommandé): _ Courriel (recommandé) Be WE uo La présente autorisation est valeble jusqu’au: L1_ti | itt tincus. Elle ne peut excéder un an & compter de la date de sa signature. Exempla : une autarisation signée le ™ septembre ne pout excéder le 1 eodt de 'ennée suivante, Pe iene eet Aes « Je certifie sur I'honneur l'exactitude des présentes déclarations »! pare:Latit it it — signature du titulsire de l'autorité parentale : 7 Towetousse dclratlon ext pasibi des pens d'amprisonnement et des emendes rovoesoux sicies 447 Sct 447.7 du Cogs pana. Paces ato eee Tae ar a SCAU alas can Poa oie eer ete nae Type de document (cocher la case): CE Carte ni (Préciser : pétivé(eyle:L a tit iii Par (autorité de délivrance) : 1 La phtocope ci document fil jsifar de dente signa dt Bre blo of comportr ls om, pric, dato et fu de ralsanee Bhoograpita et sgatire du tle, ial que cates de donc td Yat du doce ston de vance © Parson de rationals trangaee : cara nagnte Clits ou passapon, on ours de valde ou perms depuis moins do ans; Fesorsant de Union euopeenne ou d'un Eat pares Tasord sur FEapae ésonamiaue Euronsen (and, Nowe ot lcrtonsti) fu de lo Gulus cots wotlonale @tcontté ou paseopor.daivrss por fadminsraon compatente de [Eat Coro tur posse’ le tatinaita ou document e sur Galva en ros fore L- 317-4 es CESEDAL an coure Go vols assortment cn poy rs 3 Union curepusnne | possopor Gbire por Fodmininration somastants de TEtat dent le tala poseéde te nationaité eu doctrmen! de ‘our delved on Pande for L 11-1 cba CESEDA) ou Bre dent de voyege pour tual) ou pour apatide en cours devaldt nale d'identité 1 Passepor CI Autre 1 « La présente autorieation n'a pas pour effet de fare échee aux mesures d'opposition & la sortie du tenitoire (OST) ‘ou dintardletion de sortio du tonitolr (IST). Si votre enfant fait objet dune mesure cinterdiction de sortie du tertoire sans outorisotion des deux perents, i dot justi do I'sutoriation prévue 8 Vartcle 1180-4 du code de procedure civil. »