DEWAN PENGURUS PUSAT ye : i BARISAN LASKAR DEMI WARGA J ORMAS Sekretariat : Se Nutt Zee een DCCC here se ea curr ZTDEWAN PIMPINAN PUSAT ORGANISASI MASYARAKAT (ORMAS) BARISAN LASKAR DEMI WARGA BALADEWA AKTA NO. : 93.Tanggal 30 Juli 2010 Sekretariat : JI. Raya Klari Dusun Sukaresmi RT. 017/005 Desa Anggadita Kec. Klari - Karawang 41371 Jawa Barat - Indonesia No + 03/III/DPP-BALADEWAKRWGI/22 Lamp 1 Berkas Hal : Permohonan Bantuan Dana Kepada Yth Bupati Karawang Melalui Pit. Kepala Dinas Badan Kesatuan Bangsa Dan Poitik Kab. Karawang DL ' Tempat Assalamu,alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh Pyji Alhamdulillah, semoga Kita senantiasa dalam lindungan Allah SWT, dan semoga senantiasa diberikan kemudahan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Sehubungan dengan adanya program kerja DPP BARISAN LASKAR DEM! WARGA (BALADEWA) maka mustahil dapat dilaksanakan jika tanpa ada dukungan dana dalam menjalankan kegiatan roda organisasi. ‘Maka sehubungan dengan kegiata tersebut, kami sangat mengharapkan bantuan dana dari Pemerintahan Kabupaten Karawang untuk mensukseskan kegiatan rutin Organisasi DPP BARISAN LASKAR DEMI WARGA (BALADEWA) di kabupaten Karawang, ‘Oleh Karena itu, atas bantuan dana ini mudah-mudahan dapat membantu seluruh kegiatan Organisasi DPP BARISAN LASKAR DEMI WARGA (BALADEWA) serta diharapkan dapat membantu peran Organisasi DPP BARISAN LASKAR DEM! WARGA (BALADEWA) dalam mengawal dan mendukung visi dan misi Pemerintahan Kabupaten Karawang dalam pembangunan Kabupaten Karawang. Atas bantuan dan keikhlasannya kami ucapkan terima kasih. Wassalamu,alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh. 2022 PUSAT (BALADEWA) RAWANG SEKRETARIS UMUMDEWAN PIMPINAN PUSAT ORGANISASI MASYARAKAT (ORMAS) AN LASKAF Al WA BAL carogaawancn (gy DEWA R AKTA NO. : 93.Tanggal 30 Juli 2010 Sekretariat: JI, Raya Klari Dusun Sukaresmi RT. 017/005 Desa Anggadita Kec. Klari - Karawang 41371 Jawa Barat - Indonesia RENCANA ANGGARAN BIAYA [NO RINCIAN naa [UMA a zs oe 1 | Kegiatan Pembinaan tentang wawasan 35,000.000 | kebangsaan 2 | Kegiatan tentang Penyampaian 35.000.000 } iia gence muka umum [3 | Belanja Seragam 30.000.000 { i Jumiah i 4100.000.000 Terbilang : Seratus Juta Rupiah. DEWAN PIMPINAN PUSAT BARISAN LASKAR DEMI WARGA (BALADEWA) KABUPATEN KARAWANG Bendahara € DZIKY SAEFUL ROHIM, S.H., M.H.DEWAN PRUVPINAN PUSAT p ABT 9000577.411.01.08.TAHUN 2021 Sekretariat : Raya Klari (Anggadita) Desa Anggadita kab KarawangProv Jawa Barat - indonesia BARISAN LASKAR DEMI WARGA | IRGANISASI KEMASYARAKATAN (ORKEMas) PENDIRI ORMAS - BALADEWA NOMOR : 001/SK DPP /ORMAS-BALADEWA/III/2022 TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS DEWAN PIMPINAN PUSAT ORMAS BALADEWA. MENIMBANG 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan program kerja dan melaksanakan keputusan -keputusan PENDIRI ORMAS ALADEWA, pada tin; Pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA diti dalam menunjang suksesnya Vi 2-Bahwa nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dianggap mampu mengemban tugas Sebagai badan pengurus Dewan Pimpinan Pusat ORMAS BALADEWA yang beralamatkan di Dusun Sularesii , Rt/Rw. 017/005 Desa. Anggadita, Kec. Klari, Kab. Karawang. Prov, Jawa Barat - Indonesia $-Bahwa untuk: mengangkat nama dan jabatan badan pengurus Dewan Pimpinan pusat Ormas BALADEWA perlu ditetapkan dalam suatu surat Keputusan Pendiri Ormas BALADEWA MENGINGAT 1.Undang - Undang Dasar 1945 2.Perundang Undangan Organisasi Kemasyarakatan Tahun 2017 3.Putusan No 28/PUU-IX/2013 Mahkamah Konstitusi Republik indonesia (Hal 125 ) 4.Leagiltas Ormas BALADEWA yang berbadan Hukum MEMPERHATIKAN eputusan rapat pendiri tanggal 22 Ba 2022 tentang pembentukan susunan Badan Pengurus ‘Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALAIMEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA | KEDUA : Badan Pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA,sebagaimana tertuang dalam lampiran keputusan ini, Selanjutnya membentuk susunan kepengurusan sesui kebutuhan organisasi : Surat keputusan ini disampaikan kepada / menugaskan saudara : NAMA ASEP SURYANA JABATAN KETUA UMUM DPP ORMAS BALADEWA MASA BHAKTI 022 - 2027 Untuk diketahui dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya : Masabakti Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA adalah (5 ) Lima tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang kembali : Apabila dikemudian hari teryata terdapat kekeliruan maka akan segera diadakan perubahan dan ;perbaikan sebagaimana mestinya : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Karawang, 25 Maret 2022 Di Tetapkan : Di Karawang Tanggal 25 Maret 2022DEWAN PIMPINAN PUSAT ORGANISASI MASYARAKAT (ORMAS) BARISAN LASKAR DEMI WARGA 0 BALADEWA ye Hany, AKTA NO. : 93.Tanggal 30 Juli 2010 Sekretariat : JI. Raya Klari Dusun Sukaresmi RT. 017/005 Desa Anggadita Kec. Klari - Karawang 4137 1Jawa Barat - Indonesia ORGANISAS! KEMASYARAKATAN (ORKEMAS) BARISAN LASKAR DEMI WARGA. PENDIRI ORMAS - BALADEWA NOMOR : 002/SK DPP/ORMAS-BALADEWAIIIN2022 TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS DEWAN PIMPINAN PUSAT ORMAS BALADEWA MENIMBANG 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan program kerja dan melaksanakan keputusan- keputusan PENDIRI ORMAS BALADEWA, pada tingkat operasional, dipandang perlu untuk membentuk Pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA ditingkat pusat yang cakap dan penuh didikasi dalam menunjang suksesnya Visi Misi Lembaga dan memiliki Komitmen serfa kemampuan untuk mengembangkan lembaga secara keseluruhan 2. Bahwa nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini dianggap mampu mengemban tugas sebagai badan pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA yang beralamatkan di Dusun Sukaresmi, RT/RW 017/005, Desa Anggadita, Kec, Kiari Kab. Karawang, Prov. Jawa Barat — Indonesia v 3. Bahwa untuk mengangkat nama dan jabatan badan pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA perlu ditetapkan dalam suatu surat keputusan pendiri Ormas BALADEWA MENGINGAT Undang - Undang Dasar 1945 Perundang undangan Organisasi Kemasyarakatan Tahun 2017 Putusan No. 28/PUU-1X/2013 Mahkamah Konstitusi Republik Indor Legalitas Ormas BALADEWA yang berbadan Hukum MEMPERHATIKAN RON nesia (Hal 125) Keputusan rapat pendiri tanggal 22 Maret 2022 tentang pembentukan susun: aan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA ‘an Badan PengurusMEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA : KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA Badan Pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA, sebagaimana tertuang dalam lampiran keputusan ini, Selanjutnya membentuk susunan kepengurusan sesuai kebutuhan organisasi : Surat keputusan ini disampaikan kepada / menugaskan saudara NAMA : TIMI NURJAMAN,SH,MH JABATAN — : SEKRETARIS JENDERAL DPP ORMAS BALADEWA MASA BAKTI : 2022 - 2027 Untuk diketahui dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya : Masabakti Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA adalah (5) Lima tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang kembali +: Apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan maka akan segera diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Karawang, 25 Maret 2022 Di Tetapkan : Di Karawang Tanegal, 25-Maret 2022 RENOIR ASER. SURYANA )DEWAN PIMPINAN PUSAT ORGANISASI MASYARAKAT (ORMAS) BARISAN LASKAR DEM! WARGA BALADEWA uy AKTA NO. : 93.Tanggal 30 Juli 2010 Sekretariat : JI. Raya Klari Dusun Sukaresmi RT. 017/005 Desa Anggadita Kec. Klari - Karawang 41371Jawa Barat - Indonesia ORGANISASI KEMASYARAKATAN (ORKEMAS) BARISAN LASKAR DEMI WARGA PENDIRI ORMAS - BALADEWA NOMOR : 002/SK DPP/ORMAS-BALADEWAIIIN/2022 TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS DEWAN PIMPINAN PUSAT ORMAS BALADEWA MENIMBANG 4. Bahwa dalam rangka pelaksanaan program kerja dan melaksanakan keputusan- keputusan PENDIRI ORMAS BALADEWA, pada tingkat operasional, dipandang periu Untuk membentuk Pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA ditingkat pusat yang cakap dan penuh didikasi dalam menunjang suksesnya Visi Misi Lembaga dan memiliki_ komitmen serta kemampuan untuk mengembangkan lembaga secara keseluruhan 2. Bahwa nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dia mengemban tugas sebagai badan pengurus Dewan Pimpinan Pusat O; yang beralamatkan di Dusun Sukaresmi, RT/RW 017/005, Desa An Kab. Karawang, Prov. Jawa Barat — Indonesia 3. Bahwa untuk mengangkat nama dan jabatan badan pengurus Dew: i Gries IGAUADEVAN perltitetapien fcisram ea er heated aaa eae BALADEWA mas MENGINGAT nggap_mampu mas BALADEWA, wagadita, Kec, Klari, Undang ~ Undang Dasar 1945 Perundang undangan Organisasi Kemasyarakatan Tahun 2017 Putusan No. 28/PUU-1X/2013 Mahkamah Konstitusi Re Legalitas Ormas BALADEWA yang berbadan Hukum MEMPERHATIKAN Publik Indonesia (Hal 125) Rena Keputusan rapat pendiri tanggal 22 Maret 2022 tentang pembentukan si Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA usunan Badan PengurusMEMUTUSKAN MENETAPKAN ana PERTAMA : Badan Pengurus Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA, sebagai: KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA an tertuang dalam tampiran keputusan ini, Selanjutnya membentuk susun: kepengurusan sesuai kebutuhan organisasi ? Surat keputusan ini disampaikan kepada / menugaskan saudara : NAMA : DZIKY SAEFUL ROHIM,SH,MH JABATAN — : BENDAHARA UMUM DPP ORMAS BALADEWA. MASA BAKTI : 2022 - 2027 Untuk diketahui dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya : Masabakti Dewan Pimpinan Pusat Ormas BALADEWA adalah (5) Lima tahun Sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang kembali : Apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan maka akan segera diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Kaawan§,.25 Maret 2022 Di Tetgphan6},Karawang Tgnddaesge¢Maret 2022 sd /RESEP'SORYRNASDEWAN PIMPINAN PUSAT ORGANISASI MASYARAKAT (ORMAS) BARISAN LASKAR DEMI WARGA NT AKTA NO. : 93.Tanggal 30 Juli 2010 Sekretariat : JI. Raya Klari Dusun Sukaresmi RT. 017/005 Desa Anggadita Kee. Klari - Karawang 41371Jawa Barat indonesia ORGANISASI KEMASYARAKATAN BARISAN LASKAR DEW! WARGA 1. JASEP PEDRO - PENDIRI /KETUA UMUM a a 2. TIMI NURJAMAN, S.H., M.H. - SEKERTARIS JENDERALParra | np.vp 60.817.036.1-408,000-% BARISAN LASKAR DEMI WARCA (GALA DEWA} wr tecoreomisareo @ csp UN SUNAREEN B07 BW. 08 Nw op: canara al al buraburgan aga damon perp, 1 Szabo Pai pa gl rsa oat kan pa ula dela KaktPelagann Pat anaKEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA NOMOR AHU-0000577.aH.01,08.TAHUN 2021 TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN BADAN HUKUM PERKUMPULAN PERKUMPULAN BARISAN LASKAR DEM! WARGA Menimbang Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris TAFIELD! NEVAWAN, SH MH., sesuai Akta Nomor 145 Tanggal 23 Februari 2021 yang dibuat olen Notaris TAFIELDI NEVAWAN, SH WH. tentang Perubahan Badan Hukum PERKUMPULAN BARISAN LASKAR DEM! WARGA disingkat BALADEWA tanggal 08 April 2021 dengan Nomor Pendaftaran 6021040832700048 telah sesuai dengan persyaratan persetujuan Perubahan Badan Hukum PERKUMPULAN: Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu enetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Persetujuan Perubahan Badan Hukum PERKUMPULAN BARISAN LASKAR DEM| WARGA disingkat BALADEWA: MEMUTUSKAN: Menetapkan kesau Memberikan Persetujuan atas Perubahan Anggaran Dasar Rapet Anggota, Alamat Lengkap PERKUMPULAN BARISAN LASKAR DEM WARGA disingkat BALADEWA. NPWP : 009) berkedudukan di KABUPATEN KARAWANG kar Mengenai Kepengurusan, || fena telah sesual dengan Data Format Isian Notaris TAFIELDI NEVAWAN, SH M.H. yang berkedudukan dl KABUPATEN KARAWANG, | Keptusan ini beroku sek tanggaletetapkan, Apatia ternyata dkemudian ha terdapat diadakan perbakan sebogaimena mestiny, KEDUA ‘fekeliruan dalam Keputusan ini maka akan Ditetapkan di jakarta, Tanggal 08 April 2021, | 4.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA i DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRAS| HUKUM UMUM, Hh. | Cahyo Rahadian Muzhar, 5.H,, 19690918 199403 1 091 tom, DICETAK PADA TANGGAL 23 April 2021,LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA NOMOR AHU-0000577.AH.01.08.TAHUN 2021 TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN BADAN HUKUM PERKUMPULAN PERKUMPULAN BARISAN LASKAR DEM! WARGA. Susunan Pengurus dan Pengawa 'ASEP SURYANA, 3215010508650010 KETUA UMUM RL JERRY SAGITA '3215130806780008 PENGURUS _SEKRETARIS. MAMAN SURAHMAN 32150517046#0001 PENGURUS _BENDAHARA UMUM | H.M.ENDANGJUNAEDI 3215051407610001 PENGAWAS —_KETUA H. PIA SUPRIADI 3203010204590001 PENGAWAS — ANGGOTA Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 08 April 2021 | a.n, MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM, Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM, 19690918 199403 1 001 DICETAK PADA TANGGAL 23 April 2021KANTOR NOTARIS & PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH rand Taruma, Ruko Dharmawangsa Il, Blok C No. 17, Karawang 41361 ~Telp. - (0267) 8405561, 84055 (0267) 8405563 ‘E-mail : - notaristafieldi nevawan@gmail.comPERUBAHAN SUSUNAN PENGURUS PERKUMPULAN BARISAN LASKAR DEMI WARGA “BALADEWA” Nomor : 145.- Selasa, tanggal duapuluh tiga Pebru: duapuluh satu (23-02-2021). - IB (sebelas lewat limabelas menit Waktu @ Barat). n dengan saya, Haji TAFIELDI NEVAWAN, Sarjana - Hukum, Magister Hukum, Notaris di Kabupaten Karawang, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris - k dan akan disebut pada bagian akhir akta ini: - Ani |1. Tuan ASEP SURYANA, lahir di Kerawang, pada tanggal -- lima Agustus seribu sembilanratus enampuluh lima 08-1965), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, |bertempat tinggal di Karawang, Dusun Sukaresmi, Rukun Tetangga 017, Rukun Warga 005, Desa Anggadita, - amatan Klari, pemegang Kartu Tanda penduduk Nomor: 3215010508650010; |e. Tuan Haji M. ENDANG JUNAEDI, lahir di Karawang, pada tanggal empatbelas Juli seribu sembilanratus- enampuluh satu (14-07-1961), Warga Negara Indonesia, - Wiraswasta, bertempat tinggal di Karawang, Dusun- Sukamulya, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 013, Desa- Anggadita, Kecamatan Klari, pemegang Kartu Tanda - Penduduk Nomor : 3215051407610001; Tuan RL. JERRY SAGITA, lahir di Karawang, pada tanggal delapan Juni seribu sembilanratus tujuhpuluh- delapan (08-06-1978), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kofeviartgy ’ Tetangga 003, Rukun Warga 002, Desa Dawhajpek, pemegang Kartu Tanc 06780008; ------------. SURAHMAN, lahir di Sumedang, pada , Tuan NAMAN y April seribu sembilanratus enampy) 1968), Warga Negara Indonesia, __ awan Swasta, bertempat tinggal di Karawa, kun Tetangga 019, Rukun Warga o0¢, , + Kecamatan Klari, pemegang Kartu Tang, duk Nomor : 3215051704680001; - ®- Tuan Haji PIA SUPRIADI, lahir di Subang, Pada tanga, Seribu sembilanratus limapuluh Sembilan - 04-1959), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, mpat “inggal di Kabupaten Cianjur, Jalan salen Permai Nomor 3, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 014 wal ede, Kecamatan Cianjur, pemegang Kar | Tanda Penduduk Nomor ; 3203010204590001; -------- _ Nis menurut keterangannya mereka adalah segenap pendi dan Pengurus dari Perkumpulan BARISAN LASKAR DEM! -anggarai dasar nya dimuat dalam akta pendirian - tertanggal tiga Agustus duaribu tujuhbelas | (03-08-2017 Ni 18-2017), Nomor 26, yang dibuat dihadapan saya,-~ | Notaris yang telah men patkan Persetujuan Keputu: Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Ind lonesia tertanggal empat Agustus duaribu tujuhbelas | (04-08-2017) Nomor : AHU-0011599.AH.01.07.TAHUN 2! | yang fotocopinya dilekatkan pada minuta akta ini; EMI -— bahwa para pengurus Perkumpulan BARISAN LASKAR D) WARGA (BALADEWA), tersebut hendak mengadakan ~ perubahan-perubahan dalam susunan kepengurusan ~ tersebut, hal mana hendak dinyatakan dalam akta ~ Notaris. ~ ANDRI SOBANDI dan ~~ bahwa dengan ini menegaskan Tuan yeluar dari kepengurusan Tuan BISMI HAMDALAH telah | dengan jabatan sebagai Sekretaris dan Bendahara, | sedangkan Tuan Insinyur IIP GAPART telah keluar dari- Kepengurusan dari jebatan sebagai Ketua Pengauas “~~~ dalam Perkumpulan BARISAN ung sejak tanggal akta ini RL. JERRY SAGITA-~ LASKAR DEMI WARGA dibuat;—- (BALADEWA), terhit bahwa menyetujui pengangkatan Tuan dan Tuan MAMAN SURAHMAN, <| hara yang baru, lengan jabatan sebagai sekretaris dan Bendal serta menyetujui- yang baru Tuan PIA SUPRIADI --~ pengangkatan mengena+ kepengurusan ENDANG JUNAEDI dan Tuan Hi g baru dengan jabatan Haji M. 4 dewan pengawas yan dan Anggota Pengawa: sebaga gai Ketua Pengawas untuk mengesahkan ( ae s tersebut; pahwa menyetujud meratifikasi) in Dewan Pengawas di ya telah berakhir - jan Dewan Pengurus segala tindakal pemicumpuen yang m= jabatann = Atanggal Rapat ini; —_ ghadap sebagaimana tersebyt q,__ gan ini selaku segenap para pengury, | umpulan BARISAN LASRAR DENI WARGA (BALADEWA) | rerkumpulan , elah mufakat sebagaimana mereka memufak ‘atiny, mengadakan perubahan dalam anggaran dasa tentuan Umum Pasal 1 sehingga sebagai berikut : —- 1 Anggaran Dasar Perseroan, Sehingga _ dusnya berbunyi sebagai berikut . _ | 2-Organisasi ialah Lembaga Swadaya Masyarakat Konan} | Penegak Keadilan, --. b.Anggaran Dasar ialah Anggaran Dasar Organisasi. - ¢-Anggaran Rumah Tangga ialah Anggaran Rumah Tangga Organisasi, --. ditetapkan dengan Susunan pengurus~ bentodel207niesanoa, dengan 2026 sebagai berikutPENGURUS - Ketua : Tuan ASEP SURYANA; - Sekretaris : Tuan RL. JERRY SAGITA; - Bendahara Umum : Tuan MAMAN SURARMAN; ~ PENGAWAS - Ketua : Tuan Haji M. ENDANG JUNAEDI;- - Anggota ; Tuan Haji PIA SUPRIADI; ~ KOORDINATOR BIDANG-BIDANG -Departemen Organisasi; -Departemen Hukum/HAM; ~ -Departemen Sumber Daya Manusia; -Divisi Humas/Publikasi; =Departemen Seni Budaya/ -Divisi Bidang Kerohanian; - Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam= Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga ditetapkan oleh rapat pengurus sepanjang tidak bertentangan dengan ~ Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tanga, putusan — Musyarawah Besar/Luar Biasa- = Mengenai akta ini dan segala akibatnya serta — pelaksanaannya, para pesero memilih tempat tinggal yang tetap dan umum pada Kantor Panitera Pengadilan Neger! -— dap menyatakan dengan ini menjamin akan as para penghadap sesual tanda pengenal aya, Notaris, dan bertanggung ~ srti dan memahami -~Dibuat dan diselesaikan di Karawang, pada har tanggal tersebut pada bagian awal akta ini, deng, dihadiri oleh : -~ 4 1. Nyonya MEYGI PRASTIKA, lahir di Karawang, pada - tanggal tigabelas Mei seribu sembilanratus - sembilanpuluh (13-05-1990), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Karawang, Perum Green Garden - Reseidence Blok Bl Nomor 17, Rukun Tetangga 001, - Rukun Warga 033, Kelurahan Nagasari, Kecamatan Karawang Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk \ 3215015305900007; -- 2. Nyonya HANI NURBAITUL HAROM, lahir di Bekasi, pede tanagal delapanbelas Oktober seribu sembilanzatus ~ delapanpuluh sembilan (18-10-1989), Warge Negara ~ Indonesia, bertempat tinggal di Bekasi, Kampung Ceger, Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 002, Kelurahan Harapan Jaya, Kecamatan Bekasi Utate: ~ pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3275035810890014, - kedua-duanya Pegawai Kantor Notaris, sebag@1 saksi-saksi. Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepad? 420 penghadap dan saksi-saksi, maka segera para pend” bce in ksi dan saya, Notaris menandatangani °*** cat cubahan, baik tambahan, ©" pn ni dengan sem?”Nomor : @96 /VIII/26-Kesbangpol/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini menerar jngkan bahwa pada hari Senin tanggal 27 bulan| Juni 2022 telah Lapor Keberadaan Kepenguvsn Oroacisas Koenrant Kepada Badan Kesatuan Bangsa dan Polik Kabupaten Karavien Nama Organisasi : DPP BARISAN LASKAR DEMI WARGA (BALADEWA) £) Sosial Kontrol 1) Dusun) Sukaresmi RE 17, Rw. (05, Desa Anggadita Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Nomor ; AHU.0000577-AH.O1.08.Tahun 202% + Nomor : 001/SK DPP/ORMAS-BALADEWA/TI1/2022 sesual dengan Peraturan umen_ serta _kelengkapan lainnyay pemerintah Nomor 58 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 arrakatan, Untuk seterusnya akan dibukuken Tahun 2013 tentang Organisas! Kemasy re erintah Daerah Kabupaten Karawona dl Didang Kesatuan sebagai data Inventarisir Bangsa dan Politik. sranda Lapor ini bert sesuai perode Kepenalne corganisasi dan apabila dikemudian kekeliruan serta terjadi penyalahgunaan atau konflik hari terdapat {nternal, maka akan ditinjau kemball. Karawang, 02 Agustus 2022 Pembina Tk. T NIP, 19681207 199603 1005SUSUNAN KEPENGURUSAN DPP BARISAN LASKAR DEMI WARGA (BALADEWA) Jabatan Ketua Sekretaris Bendahara KABUPATEN KARAWANG NOMOR SK : 001/SK DPP/ORMAS-BALADEWAIIII/2022 Tanggal 25 Maret 2022 Periode 2022 — 2027 ASEP SURYANA : TIMI NURJAMAN, S.H., M.H. : DZIKY SAEFUL ROHIM, S.H., MH.Si a a PEMERINTAHAN KABUPATEN KARA’ KECAMATAN KLARI a DESA ANGGADITA JALAN RAYA KLARI NO. 1 KARAWANG 41371 SURAT KETERANGAN DOMISILI ORMAS Nomor ; 503 /024 7 DS/2022 Yang bertanda tangan di , ee ranecal ee ibawah ini Kepala Desa Anggadita Kecamatan Klari Kabupaten Karawang, Nama ASEP SURYANA Tempat/Tgl Lahir Karawang, 05 - 08 - 1965 Jenis Kelamin Laki-laki Kewarganegaraan Indonesia No. Identitas 3215010508650010 ‘Dusun Sukaresmi RT 017 RW 005 Desa Anggadita Alamat Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Benar pada saat ini bertanggung jawab atas Sekretariat Ones BARISAN LASKAR DEMI WARGA (BALA DEWA) Nama Lembaga ‘Alamat Lembaga Dusun Sukaresmi RT 017 RW 005 Desa Anggadita Kecamatan Klari Kabupaten Karawang, Status Tanah / Bangunan SHM ‘Akta pendirian *-Notaris : H. TAFIELDI NEVAWAN, SH. MH. Nomor : 145. Tanggal : 23 Februari 2021 ARISAN LASKAR DEMI WARGA (BALA t keterangan domisili Ormas B! restinya, Berlaku sampai dengan tanggal ‘Demikian surat EWA) ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana m: 13 Juli 2023.aaa.08850894 0873/KCP PEMDA KAB. KARAM 28/03/2023 0133719598100 pp ORAS BALADEWA DUSUN SUKARESHI | 017/005 | ANGGADITA KURT } KeRAWANS (BiALév eens JSKAR DENI WAROA omsoratan oar ds renstak ha area A= nemulkan harap mengembalikan k bank bj, jika me k bjb terdekat Buku ini mill ke Kantor Cabang ban 20. Disahkan oleh BANGUNAN DAERAH |giMS,BARAT BANTEN, Tbk = PT BANK PEM | See Pejabat BankMutasi Debel Mulasi Kresit 7 Op! 100,000, 100,090 1391