@ once NO PROPOSTA COMERCIAL PARA PRESTACAO DE SERVICOS MEDICOS Orgamento: SENOS2445 At. ELIANE SANTOS LEITE Ref.: PROTOCOLO XOLAIR - (Ref. 2 uma aplicago) Prezado(a) Sr(a), Conforme solicitado, segue a nossa proposta para realizago do tratamento acima identificado no(a) NOS - Nucleo de Oncologia de Sergipe: Valor por ciclo: L REFERENCIA aa Procedimento Br HEE eerEE Hee Hete EHP eee eee | Taxa/Pacote RS 450,00 prereeet Medicamentos a RS 5.47,26 TOTAL RS 5.927,26 (Cinco mil novecentos e vinte e sete reais e vinte e seis centavos) Este orgamento é valido por 30 dias apés a data de emissao. Pagamento por meio de transferéncia ou depésito bancario: Titular da conta: NOS - Nucleo de Oncologia de Sergipe NPY: 12.282.163.0001/93 Banco: ITAU Agéncia : 1403 Conta corrente : 200114 Condigées gerais ap! i. Pela prestacdo dos servigos médicos ora contratados, o(a) paciente e/ou seu(sua) representante legal devera pagar a contratada os valores acima indicados, na forma e prazo ora pactuados. ii, Os valores ora indicados so validos para realizacao do procedimento na unidade acima indicada, Os servicos/produtos nao podem ser adquiridos separadamente. ili, Ocorrendo a desisténcia, suspensao ou interrupgao do tratamento, por qualquer razao, serao devidos os valores referentes aos servigos prestados até a data de desisténcia, interrupgao ou suspensao. Pagina 1 de 2@ once NO iv. Opedido de desisténcia, suspensao ou interrupgao deve ser formulado por escrito, pelo(a) paciente ou pelo(a) seu(sua) representante legal v. Ocorrendo atrasos no pagamento, sero aplicados juros de mora de 1% 20 més, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% incidente sobre 0 valor do débito, sem prejuizo de outras sang6es legais e providéncias extrajudiciais e judiciais cabiveis. vi, Esta proposta esta sendo apresentada para contratagéo de servigos médicos na modalidade particular. Servigos médicos contratados de forma particular poderao ser objeto de pedido de reembolso, caso haja previsdo no contrato celebrado entre o(a) paciente (ou seu(sua) representante legal) e a operadora de plano de sauide e conforme determinagdes da Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS). Recomendamos que consulte previamente a sua operadora de plano de sade caso queira pleitear o reembolso, para confirmar elegibilidade e condigées aplicaveis. Os valores aqui indicados serao devidos independentemente do aceite ou negativa do pedido de reembolso pela operadora de plano de satide. vi, Os termos dessas condig6es gerais e da proposta obrigam o paciente e/ou seu(sua) representante legal e seus sucessores. Proposta com validade de 30 dias a contar da data indicada abaixo. Aracaju, 24 de Agosto de 2023 Gerente Opi ze NOS- Nucledde Oncologia de Sergipe De acordo: Paciente/representante legal: Nome completo e assinatura Se aplicével representagao legal: na qualidade de representante legal, declaro, para todos os fins e efeitos, que possuo plenos poderes para representar o(a) paciente ora identificado(a), podendo, inclusive, firmar este termo em seu nome ¢ representagao. Declaro-me ainda, responsavel solidério. pelas obrigagées aqui assumidas. Pagina 2 de 2NUCLEO DE ONCOLOGIA DE SERGIPE Data: 24/08/2023 Orgamento N.o.: 2445 1 Paciente:ELIANE SANTOS LEITE Convnio: PARTICULAR TAXAS | 00000001 TAXA/PACOTE PARATERAPIA TX 4,00 450,0000 450,00 IMUNOBIOLOGICA IM/V/SC Total Grupo : 450 /MEDICAMENTOS 20384962 OMALIzumabe 180,00mgiSER UND 2,00 27386300 §.477,26 PRENC. Total Grupo : 5477.26 Total Data : 5927.26 Total de Procedimentos/Pacotes 009 Total de Taxas RS: 450,00 Total de Mecicamentos RS: 547726 Total de Materiais RS 09 Total Geral RS 5927.26 Total de Descontos RS: 0.09 Total Geral com Descontos RS: 5927.28 Este oreamento trata-se de uma previa do valor a ser pago nesse alendimento. O valor podera sofrer alteragao conforme utlizac&o de materias e/ou mecicamentos em quantidades diferentes ao descrito neste documento, por definig0 médica lefou intercorréncias.” Taare MS informatica Pigna TdT