@ oncc NO PROPOSTA COMERCIAL PARA PRESTACAO DE SERVICOS MEDICOS Orgamento: SENOS2443 ‘At: ELIANE SANTOS LEITE Ref.: PROTOCOLO XOLAIR ~ (12 seringas conforme relatério médico) Prezado(a) Sr.(a), Conforme solicitado, segue a nossa proposta para realizagao do tratamento acima identificado no(a) NOS - Nucleo de Oncologia de Sergipe Valor por ciclo: L REFERENCIA VALOR i [Procedimento : e “Taxa/Pacote RS 2.700,00 eee Medicamentos RS 32.863,56 TOTAL | z RS 35.563,56 (Trinta e cinco mil quinhentos e sessenta e trés reais e cinquenta e seis centavos) Este orcamento é valido por 30 dias apés a data de emissao. Pagamento por meio de transferéncia ou depésito bancario Titular da conta: NOS - Nucleo de Oncologia de Sergipe CNPJ: 12.282. 163.0001/93 Banco: ITAU Agencia: 1403 Conta corrente : 200114 Condigées gerais aplicavei i, Pela prestacéo dos servigos médicos ora contratados, o(a) paciente e/ou seu(sua) representante legal devera pagar a contratada os valores acima indicados, na forma e prazo ora pactuados ji, Os valores ora indicados sao valides para realizacao do procedimento na unidade acima indicada. Os servigos/produtos nao podem ser adquiridos separadamente. ili, Ocorrendo a desisténcia, suspensdo ou interrupgao do tratamento, por qualquer razao, serao devidos os valores referentes aos servigos prestados até a data de desisténcia, interrupgao ou suspensao. Pagina 1 de 2@ once NO iv. Opedido de desisténcia, suspensao ou interrupgao deve ser formulado por escrito, pelo(a) paciente ou pelo(a) seu(sua) representante legal v. Ocorrendo atrasos no pagamento, serdo aplicados juros de mora de 1% ao més, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% incidente sobre © valor do débito, sem prejuizo de outras sangGes legais e providéncias extrajudiciais e judiciais cabiveis. vi. Esta proposta esta sendo apresentada para contratagao de servicos médicos na modalidade particular. Servigos médicos contratados de forma particular poderao ser objeto de pedido de reembolso, caso haja previsdo no contrato celebrado entre o(a) paciente (ou seu(sua) representante legal) e a operadora de plano de satide e conforme determinagées da Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS). Recomendamos que consulte previamente a sua operadora de plano de satide caso queira pleitear 0 reembolso, para confirmar elegibilidade e condigées aplicaveis. Os valores aqui indicados serao devidos independentemente do aceite ou negativa do pedido de reembolso pela operadora de plano de satide vil. Os termos dessas condig6es gerais e da proposta obrigam o paciente e/ou seu(sua) representante legal e seus sucessores. Proposta com validade de 30 dias a contar da data indicada abaixo. Aracaju, 24 de Agosto de 2023 Shana nolbi ss Renata Canuto Varandas' LES Gerente Operacées aS NOS- Nucleo de Oncologia de Sergibg?.* De acord: Paciente/representante legal: Nome completo e assinatura Se aplicével representagao legal: na qualidade de representante legal, declaro, para todos os fins € efeitos, que possuo plenos poderes para representar o(a) paciente ora identificado(a), podendo, inclusive, firmar este termo em seu nome e representagao. Declaro-me ainda, responsével solidério pelas obrigagées aqui assumidas. Pagina 2 de 2av NO NUCLEO DE ONCOLOGIA DE SERGIPE Dain: > Orcamento N.o.: 2443 Pagina ' Pacienter ELIANE SANTOS LEITE Convenio: PARTICULAR '2a70e/2023 [TAXAS 00000001 TAXA/PACOTE PARA TERAPIA TX 6,00 450,0000 —-2.700,00 IMUNOBIOLOGICA IM/VISC Total Grupo : 2700 [MEDICAMENTOS 90384962 OMALIzumabe 150,.00mg/SER UND 12,00 2.738,6300 32.863,56 PRENC. Total Grupo : 32863,56 Total Data : 35563,56 Total de ProcedimentosiPacotes 0.00 Total de Taxas RS: 2.700. ‘Total de Medicamentos RS: 32.865.55 Total de Materais RS: 0.00] Total Geral RS 35,563,585 “Total de Descontos RS: 0.00] ‘otal Geral com Descontos RS: 35.565.50 "Este orgamento trata-se de uma previa do valor a ser pago nesse atendimento. O valor podera sofrer alteragao conforme utilizacdo de materiais e/ou medicamentos em quantidades diferentes ao descrito neste documento, por definic&o médica le/ou intercorréncias." For are MS eforticn Vigna: Tie T