LAMPIRAN KEPUTUSAN DIRJLN DIMAS ISLAM NOMOR 173 1 TENTANG PLTUNIUK TERNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKATAN DESAKEL KECAMATAN KADUPATEN, PUTIN BATU BARA, INDRA SAKTI Model NI PENGANTAR NIKAIL NOMOR = 474.2/ O2 /INDS- I 2024 ‘ang bertanda tangan di bawah im menyelaskan dengan sesunggubnya bahwa Nama ‘Nomor Induk Kependudukan (NIK) RIZKIANGGRAT 1210026505910003 3. Jenis Kel Perempuan 4. Tempat dan Tanga! Lal Rantauprapat, 25-05-1991 5. Kewarganegaraan Indonesia 6. Agama, Islam 7. Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil 8. Alamat Lingkungan Ill Kelurahan Indrasakti 9. Status Perkawinan Janda a Lakicoki:Jejaka, Duda, atau bersti ke 7 b.Perempuan : Perawan, Janda Adalah benar anak dari perhawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias SIRWAN NomorIndik Kependudukan (NIK) 1210021803680001 “Tempat dan Tanggal Lair + Medan, 18-03-1965, Kewarganegaraan + Indonesia Agama Islam Pehexjuan Peyawai Neyer Sipit Alamat Kelurahan Sioldengan Kecamatan Rantau Selatan Dengan seorang wanita Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Ls Kewarganegaraan ‘Agama Pekerjaan ‘Alamnat Demikian, surat pengantae ini mestinya, RISMAWATI 1210026501640001, Binjai, 25-01-1964 = Indonesi Islam Pegawai Negeri Sipil Kelurahan Sioldengan Kecamatan Rantau Selatan 1 MUHAMN NIpj194508)32011011011 SE,MM @ Dipindai dengan CamScannerLaMriRanv KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN Model NS: SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini ‘A. 1, Nama Lengkap dan alias IRWAN 2. Bin/ Binti Waris 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1210021803650001 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 18-03-1965 5. Kewarganegaraan Indonesia 6. Agama Islam 7. Pekerjaan Wiraswasta 8. Alamat + Kelurahan Sioldengan Kecamatan Rantau Selatan B. 1. Nama Lengkap dan alias RISMAWATI 2. Bin/ Binti Paidi 3. Nomor Induk Kependudul 1210026501640001 4, Tempat dan Tanggal Labi Binjai, 25-01-1964 5. Kewarganegaraan Indonesia 6. Agama Islam 7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil 8. Alamat + Lingkungan IT] Kelurahan indrasakti ‘Adalah ayah dan ibu kandung / wali/pengampu dari 1. Nama Lengkap dan alias : RIZKIANGRAINI 2. Bin/ Binti = IRWAN 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1210026505910003 4. Tempat dan Tanggal Lahit Rantauprapat,25-05-1991 5. Kewarganegaraan Indonesia 6. Agama Islam 7. Pekerjaan Pegawai Negeri 8. Aiamat Lingkungan II] Kelurahan Indrasakti Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan : 1, Nama Lengkap dan alias EDI PERMANA TARIGAN 2. Bin/ Binti ‘Warta tarigan 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271212202860001, 4, Tempat dan Tanggal Lahir Kwala Simpang, 22-02-1986 5. Kewarganegaraan Indonesia 6. Agama Islam 7. Pekerjaan Kepolisian RI (POLRI) 8. Alamat : Lingkungan X Perumahan Sahaba Kelurahan Lima Puluh Kota Kecamatan Lima Puluh Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. Indrasakti, 22 Januari 2024 ‘Ayah / wali / pengar Thu / wali / pengampu wb IRWAN TAL ISMAWATL @ Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN V KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNIUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN Model N4 Yang bertanda tangan di bawah A. Calon Suami 1. Nama Lengkap dan alias EDI PERMANA TARIGAN 2. Bin/ Binti Warta Tarigan 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1271212202860001 4. Tempat dan Tanggal Lahir Kwala Simpang, 22-02-1986 5. Kewarganegaraan Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerja Kepolisian RI (POLRI) 8, Tempat Tinggal Lingkungan X Perumahan Sahaba Kelurahan Lima Puluh Kota Kecamatan Lima Puluh B. Calon Istri 1. Nama Lengkap dan alias : RIZKIANGGRAINI 2. Bin/ Binti 2 ewan 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1210026505910003 4. ‘Tempat dan Tanggal Lahir Rantauprapat, 25-05-1991 5. Kewarganegaraan Indonesia 6. Agama Islam. 7. Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil 8. Tempat Tinggal Lingkungan III Keturahan Indrasakti Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan, in surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Indrasakti, 22 Januari 2024 Calon Suami Calon Istri w EDI PERMAN TAR\GAN RIZKIANGGRAINI @ Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN V. KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR.473 TAHUN 2020 TTENTANG PETUNIUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN Model N2 DAK NIKA Indrasakti, 22 Januari 2024 Perihal_ : Permohonan Kehendak Perkawinan Kepada Yth, Kepala KUA Kecamatan Air Putih di Air Putiby Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama : Calon Suami EDI PERMANA TARIGAN Calon Ist RIZKI ANGGRAI Hari /Tanggal / Jam ‘Tempat Akad Nikah : Lingkungan III Kelurahan Indrasakti Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut 1. Surat Pengantar Nikah dari Kelurahan Persetujuan Calon Mempelai Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Fotokopi Akte Kelahiran Fotokopi Kartu Keluarga Pasphoto 4x6 = | lembar dan 2x3 = 4 lembar berlatar belakang bira Surat Kesehatan Surat Rekomendasi Nikah Surat I2in Orang Tua Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Wassalam, Diterima tanggal Pemohon Yang menerima, Kepala KUA / PPN Luar Negeri ‘ 1. GHAZALL S.A RIZKIANGGRAINI NIP. 196406111993031002 @ Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN JANDA Kami yang bertanda tangan dibawah int 1. Nama Lengkap dan alias RIZKI ANGGRAINI 2. Bin/ Bint Inwan 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1210026505910003 4, ‘Tempat dan Tanggal Lahir Rantauprapat, 25-05-1991 5. Kewarganegaraan Indonesia 6 Agama Islam 7. Pekerjaan Pegawai Newgeri Sipil 8. Alamat Lingk. II! Kel. Indrasakti Kee. Air Putih Kab. Batu Bara Dengan ini menyatakan yang sebenarnya/sesungguhnya i. Bahwa saya/nama tersebut diatas adalah Penduduk Kelurahan Indrasakti, Kecamatan Air Putih,Kabupaten Batu Bara, 2. Bahwa saya/nama tersebut diatas hingga saat ini berstatus Janda, baik tercatat menurut Undang- Undang Perkawinan No 1 Tahun 1974 atau secara syariat Agama Islam / Adat yang dianggap syah 3. Bahwa saya/nama tersebut diatas hingga saat ini tidak ada bersangkutan dengan siapapun ‘Tentang pertunangan atau lainnya, Demikian Surat Pemyataan ini Saya perbuat dengan sebenamya, apabila dikemudian hari ternyata ‘Terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau palsu, maka saya/nama tersebut diatas bersedia di tuntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia dan ‘menanggung segala resikonya dengan tidak melibatkan pihak manapun, Indrasakti, 22 Januari 2023 Orang Tua/Wali ¥| w Ty Yaremebunt pemyataan IRWAN | Saksi . .. ‘a 1 Syatnman tehatna ep . 2 Hajata Sa dale 3. Lingkungan IIT oe @ Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini lama RIZKI ANGGRY Jenis Kelamin Perempuan ‘Tempat/Tanggal Lahir : Rantauprapat, 25-05-1991 Bangsa/Agama Indonesia/ Islam Status : Janda Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil No KTP 1210026505910003 Alamat Lingkungan III Kel, Indrasakti Benar saya nama tersebut diatas adalah Penduduk Lingkunga 111 Kelurahan Indrasakti Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Benar saya nama tersebut diatas tidak mempunyai PBB, Demikian pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, apabita pemnyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku. pq Indrasakti, 22 Januari 2024 peace i a IZKI ANGGRAINI Saksi 4 1. Sydneani hata, Wop 2. Hayat Sadat, 3. Kepling II YUSPAN @ Dipindai dengan CamScanner