Cial; com operagao marcada para dois dias apés a internacao. Na triagem nutricional, observou-se que o paciente Perdeu cerca de 6% do seu peso habitual no Ultimo més.* O apetite estava preservado, a albumina sérica € 0 hemograma eram normais eo esta- diamento nao revelava metastases. Apés a triagem, o paciente foi submetido a avaliagao subjetiva global (ASG) e recebeu escore B. A conduta inicial do residente consistiu em Suspender a operacdo pela necessidade de intervencao nutricional imediata (Internuti, ver Capitulo 5, Informagao Pré-operatéria) Ao mesmo tempo, ele foi informado sobre como seria e por que faria o procedimento de terapia nutricional pré-operatoria por sete dias, com suplementos proteicos e imu- nonutricao (6mega-3, arginina e nucleotideos), pois nao estava anorético.! Explicou-se fambém ao paciente, em uma conversa de facil entendimento, 0 procedimento cirtirgico & as possiveis complicagdes. Estimulou-se a deambulacao precoce no pds-operatorio e 4 possibilidade de receber alimento no mesmo dia da operagao ou no dia seguinte, A peracdo foi marcada, entao, para dali a sete dias. O centro cirdrgico e a equipe foram inforrmados. Nesse intervalo, 0 paciente recebeu dieta hiperproteica suplementada com r meio da equi- ‘ 3 at imunonutrientes e visita pré-anestésica, além de tomar conhecimento, pt : sia, Pe de anestesia, de como esta seria e que teria um cateter nas costas para analges 4o normal em 30 dias (ver Capitulo 4, Triagem e Avaliagao do Estado Nutricional 0 acima do normal en 6 Cirdrgico)as 23h, 0 individuo. foi submetido a jejum de ie maltodextrin. As 5h da manha associada a maltodextrina a 12% rcial Bp + omentectomia, na com duragao de 3h. Rece. ética na inducao anestésica e mais duas la véspera da operacao, sesbeu 400ml de agua associada a SOE de da operacao, recebeu outros 200mL de agua, (25g). As 7h da manha, foi submetido @ gastrectomia pa data marcada, e a cirurela prosseguiu sem intercorréncias, idiotic titrom beu antibioticoprofilaxia & profilaxia ant ke doses do antimicrobiano nas 24h subsequentes. Nao se usaram sonda nasogastrica (SNG) nem drenos. No pés-operatorio imediato, houve prescricao de oon de soro glicosado (lactato de Ringen) + antieméticos (ondansetrona, 4mg, a intavenes de 8/8h) e analgésicos nao opioides (cetorolaco, 30mg, duas vezes ao dia, e dipirona, 2mL de 6/6h). As 18h, cerca de 8h apés © procedimento, sentou-se no leito com ajuda, permanecendo sentado pot 1h. Ingeriu alguns goles de cha. No primeiro dia de pés-operatério, deambulou por 1h e ficou fora do leito por mais 3h. Aceitou 100mL de dieta liquida. Resebeu mais 1.000mL de lactato de Ringer, ¢ 9 soro foi retirado antes de ele dormir a noite. Nao foram prescritos antibiéticos no primel- ro dia de pés-operatério, nem soro @ partir do segundo dia. © paciente recebeu alta no quarto dia de pés-operatorio. Comentarios Admitir pacientes desnutridos para cirurgia é bastante comum nos hospitais publicos do Brasil. A admissao de um paciente candidato a operagao eletiva por cancer gastrico, como 0 individuo deste caso clinico, 6 frequente.? A triagem nutricional detectou risco nutricional, e 0 paciente recebeu escore B na ASG.° Pela subjetividade da ASG, ele poderia ter recebido C. Porém, independentemente de ser B ou C, a Internuti foi rapida- mente conduzida e a op¢do por terapia oral com suplementos contendo imunonutrientes estava corteta, pois 0 paciente nao estava anorético.4 Agdes do protocolo multimodal como essas $40 importantes e, por isso, a operacao foi adiada corretamente. A equipe deve ter consciéncia de que adiar uma operagao por uma a dois semanas, para terapia Raise pre-cperatbria, € importante e diminui o tisco de complicagdes pés-operat- Fias.Oulras rotinas protocolares, como informagao pré-operatéria, antibioticoprofilaxa. abreviagao do jejum pré-operatério para 2h e retorno rapido da dieta no pés-operatoro, se corretamente aplicadas, minimizam a a ae do paciente.> eressao ciringica e aceleram a recuperaga? Caso Clinico n° 2 — Cancer de Célon Objetivo: discutir dificuldades em conduzir 0. desacertos em determinadas condutas, Protocolo multimodal e mostrar alguns eatAS.Ri 70 anos de idade; sexo feminino, Giabetes cammiante orl (glicemia pré-operatéria = 140mpigiy, gaat ée sigmoide N80 obstrutivo. Peso habitual, 6Okg, oon cjalmente acamada. Descorada com hematécrity (Hte) de 30 ‘Hipor interiada para realizar exames pré-operatérios ¢ cirurgia, '¢ 30% © albuming A triagem nutricional detectou isco nutrcional ¢ a ASG elec C. Fol instituida Internuti com sonda nasoenteral (SNE) Ge & paciente como objetivo calerico de 30cal/Ke/dia e 1,5g de protenas/Keidia ee Résttica, com o Oplano era manter a terapia nutricional por sete dias sem fibras He (imunonutrientes), operacao foi marcada e a vaga na unidade de terapia intensiva (ony sits Paciente. A Paciente e familiares receberam informagées sobre 0 a deambular nee ap6s a operacao e possibilidade de colostomia, A ee tricional enteral transcorreu - deo somes c gejamero eros 8 snde pr data dans sik or duas vezes, além de alcancar 0 objetivo calérico proteico no sétimo dia A paciente recebeu visita pré-anestésica na véspera da operacdo, Nao houve preparo mecanico do célon. A mulher recebeu dieta sélida até 8h antes da operacao e maltodex- trina 6h (7h30) e 2h antes (11h30) da operagdo, A cirurgia comegou 4s 1330: reali- Z0u-e sigmoidectomia com anastomose primdria e sem colostomia. A SNE na operagao foi reposicionada pelo cirurgiao para que a ponta ficasse em posi¢ao pés-pildrica. Nao foram utilizados drenos nem SNG. Um cateter urinario foi inserido antes da operacao. A duracao da operacao foi de 3,5h. Na inducao anestésica, a paciente recebeu ce- foxitina 1g e, a partir dal, de 6/6h. Realizou-se 0 pés-operatorio imediato na UTI, com a paciente recebendo 2.500mL de lactato de Ringer com controle de dextro de 6/6n. Recebeu analgesia por cateter peridural com morfina. No dia seguinte, apresentou dois episédios de vamitos, tendo recebido ondansetrona 4mg, de 8/&h. Recebeu ainda como analgesia cloridrato de tramadol subcutaneo, de 12/12h, e dipirona 2mL, de 6/6h. No primeiro dia de pés-operatorio, a hidratacéo ficou em 2.000mL aojongo de 24h (40m kg/dia), em fungdo dos vémitos. Ainda no primeiro dia de pés-operatorio, teve SNE (localizada no delgado) a 30mL/h. Ficou sem Recebeu ajuda para sair do feito e deambular, perman Avarardb sexind Um fisioterapeuta realizou fisioterapia respiratoria © motora- ah Fal sot No pés-operatério, manteve-se apenas oscalp Salinizsi0 "TT tenuida, com um terceiro e quarto dias de pés-operatério, @ paciente Deas do abdome nao mos- episédio de vémito em cada dia. A tornogratia comP™ fa no terceiro e no quarto trou coiegses intra-abdominais. Prescreveu-se TNE com 15 dias, mas ela foi suspensa em raza0 de nauseas eV alta da UTI evoltou 2 receber dieta pela dieta oral em virtude dos vomitos. ecendo 2h sentada fora do leito. jo dia de do e nao se pr dieta oral liquid omitos, mantendo-se 2(B’RecUiperacdo Total Pés-operatorie a 25mUh. No quarto dia, sem se conseguir elevar 0 gotejamento da TNE (di nduseas), instituiu-se terapia nutricional parenteral (TNP) com 25cal/kg/dia e 1,4e de proteina por quilograma/dia. Prescreveu-se terapia nutricional mista para os quatro dias ~ seguintes. No oitavo dia, a paciente recebia 80% das necessidades pela TNE e a TNP foi suspensa. Nao houve intercorréncias cirdrgicas. A alta ocorreu nO décimo dia de pés-operatério. Comentarios Nesse caso clinico, temos uma paciente idosa, portadora de neoplasia maligna do cé- Jon com comorbidades e com hematécrito e alumina baixos. A desnutrigao instalada, , associada a hiporexia, contraindicava a Internuti com suplemento oral. A ideia central da Internuti &, em curto perfodo, assegurar a terapia nutricional pré-operatéria, sendo 0 tempo importante. Nao daria tempo para experimentar a via oral. Mesmo assim, a TNE teve problemas e uma critica & conducéo do caso seria a nao implementagao de uma INP periférica isolada ou associada @ TNE, para aumentar as chances de se aleancar as metas da Internuti. Como se viu, 0 diabetes tipo 2, nao complicado, nao é uma contraindicacao para a abreviagao do jejum com maltodextrina, visto haver na literatura evidéncias que sus- tentam essa conduta.¢ A analgesia com cateter foi feita com opidcess (morfina) ¢ 2 paciente recebeu cloridrato de tramadol (opidceo) no pés-operatério; Isso seria uma critica & conduta analgésica. Os opiaceos atrasam a recuperagao do paciente, provocam mais vémitos e prolongam o fleo pés-operatério.’ O uso de lidocaina intravenosa esta aumentando na literatura e poderia ter sido uma boa op¢ao. Talvez por isso a paciente tenha apresentado distens4o e vomitos no pés-operatério, obrigando 0 mesmo a uma permanéncia maior no hospital. A hidratacao intravenosa nao foi restringida na UTI € isso também pode ter contribuido para o fleo.® Entretanto, 0 acesso pés-pilérico pela colocagao da SNE, durante 0 ato operatério, foi providencial. Permitiu a nutrigae pos: -operatoria precoce e ajudou 0 médico e a paciente a nao precisar de liquidos intrave- * nosos mais rapidamente. A associacao 4 TNP no pés-operatério pelo fleo prolongado foi também providencial e correta.? A TNP deve ser instituida sempre em casos assim, sem retardo maior. Os idosos costumam ser pacientes mais frageis, cuja incidéncia de comorbidades ¢ alta.!° Nesse aspecto, a experiéncia do nosso servico mostrou que 0 Protocolo ACERTO em idosos leva a melhores resultados. !! Na rotina pré-operatoria, a paciente a0 fez 0 preparo mecanico do célon. Também fa operagao, nao foram colocados SNG nem drenos na cavidade abdominal. Essas condutas tradicionais nao apresentam vantagens em varios estudos randomizados e 7 metandlises. Pelo contrario, 0 uso rotineiro dessas condutas pode aumentar-as chances de complicag6es e prolongar o tempo de internacao,