ABORDAJE Y MANEJO DE LAS HeridasABORDAJE Y MANEJO DE LAS Heridas Dr. José Contreras RuizADVERTENCIA Debido a los rapidos avances en las ciencias médicas, el diagnéstico, el tratamiento, el tipo de farmaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El! (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningun efecto adverso derivado de la aplicacién de los conceptos vertidos en esta publicacién, la cual queda a criterio exclusivo del lector. ABORDAJE Y MANEJO DE LAS HERIDAS Todos los derechos reservados. Ninguna parte puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de recuperacién, o transmitirse en forma alguna y por ningun medio electronico o mecanico, incluyendo fotocopias, sin autorizacién escrita del editor. Copyright © 2013, por Una edicion de: Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, México, D.F. Tel. (5255) 5520 2073 Fax (5255) 5540 3764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx Distribuldora intersistemas, S. A. de DISTRIBUIDORA cv. INTERSISTEMAS. Av. Instituto Politécnico Nacional 5119 Colonia Caputtitlan, 07370 México, D.F. Tel /Fax 55 17 55 55 0 52 76 28 08 ventas@dinsamex.comISBN 978-607-443-339-5 Alejandro Bravo V. Direcci6n editorial Nelly Ana Godoy Rojas Yanai Gonzalez Nufiez Cuidado de la edicién DG. Edgar Romero Escobar Disefio de portada LDG Marcela Solis Mendoza Disefio y diagramacion de interiores Convertido a eBook por Information Consulting Group de México, S.A. de C.V.PROLOGO Es un placer para mi revisar esta contribucién significativa al cuidado de heridas, tanto agudas como cronicas, en Latinoamérica. Las heridas agudas y crénicas son comunes, a menudo mal diagnosticadas y tratadas de manera subdptima. Las heridas traumaticas son mas frecuentes en poblaciones jévenes, pero las heridas crénicas son un problema importantemente confinado a poblaciones mas ancianas. Este libro analiza el problema de las heridas y su tratamiento en Latinoamérica desde perspectivas econdmicas y educacionales asi como su impacto en la sociedad. El mito de que dar a un paciente con dolor un agente narcdtico llevara a adiccién, se hace a un lado por la necesidad de aliviar el dolor y el sufrimiento de los individuos con heridas. La revisién de la anatomia y la fisiologia de la piel sienta los cimientos para los estadios de la cicatrizacién y el manejo local de la herida. No podemos tratar el “hoyo en el paciente” sin tratar a ;TODO EL PACIENTE! Aqui se detalla la causa de las heridas, desde las mas comunes como las tlceras de pie diabético, venosas y otras ulceras de pierna, ulceras por presién y heridas posquirtrgicas, pero éstas son puestas en contexto con las menos comunes, devastadoras y dolorosas como la ulcera de Martorell (hipertensiva). El cuidado local de las heridas se ha dividido en trescomponentes basicos: desbridamiento, infeccién/inflamacién prolongada y control del exudado. También debemos reconocer la realidad de que no podemos cicatrizar todas las heridas pero que a una persona se le puede tratar humanamente aliviando el dolor y el sufrimiento y mejorando sus actividades de la vida diaria. Las ulceras que estan frenadas, pero que pueden sanar también pueden beneficiarse de terapias adyuvantes como la terapia con presion negativa descrita en las modalidades de terapia avanzada. Conforme reflexiono sobre el viaje de José de México a Canada a una subespecialidad en Manejo Avanzado de Heridas, los frutos de esta labor se han expresado en una comprensién avanzada e interpretacién de los principios clave del cuidado de las heridas, contextualizados a la cultura y tejido social latinoamericanos. Felicitaciones José por este gran hito personal y logro que podra mejorar las vidas de personas con heridas. R. Gary Sibbald Presidente, World Union of Wound Healing Societies. Amigo y colega de José.AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero agradecer a cuatro hombres enormes que han marcado mi vida. Al Lic. José Contreras Romero, mi padre, quien vio nacer esta obra pero no lleg6 a verla hoy finalizada, por haber hecho con el sudor de su frente y su apoyo ilimitado que yo me convirtiera en el ser humano que soy y por su ejemplo de entereza. Al Dr. Ramén Ruiz Maldonado, mi tio, a quien le debo mucho, pero sobre todo el amor por la ciencia y la investigacién, quien me ensefié a pensar y a cuestionar. Al Dr. Luciano Dominguez Soto, mi querido jefe, por ser no sdlo un constante impulso sino ejemplo vivo de cémo con trabajo, constancia y entrega, se puede lograr mucho en Latinoamérica. Y al Dr. R. Gary Sibbald, mi respetado y muy querido mentor, con quien desde un principio tuve un entendimiento casi metafisico y que siempre estuvo, esta, y estara presente en mi carrera de heridélogo. A estas cuatro maravillosas personas, a quienes llamo carifiosamente mis padres, mi etemo agradecimiento y admiraci6n. En segundo lugar a mi familia. A Anastasiya, mi compafiera de vida en las buenas y en las malas y a mis dos hijas, MiaMichelle y Alicia Ivanka, gracias por ser mi inspiracién y mi energia de todos los dias y por el tiempo que les he robado para poder escribir este libro. A mi madre, por su amor, apoyo y fortaleza. A Andrés, Alicia y Enrique por siempre estar presentes en los momentos importantes de mi vida. A Saul y a Maria Carmin, que son ya parte de la familia. A mis compafieros de trabajo de la Clinica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, Adriana Lozano Platonoff, Ma. Rosy Fabian Victoriano, Ximena Garrido Espindola, y Andrea Cardenas Sanchez. Y por supuesto a Ma. Isabel de la Cruz y a Lourdes Escamilla. A toda la Divisién de Dermatologia del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez, mi equipo, muy especialmente a la Dra. Judith Dominguez Cherit, a la Dra. Maria Teresa Kumiko Hojyo Tomoka, y a todos los demas adscritos y residentes que diariamente me apoyan y motivan. Al Dr. Alexandro Bonifaz Trujillo, quien en una platica de aeropuerto me incité a dejarme de excusas y ponerme a escribir esta obra. Tenias razon Alexandro, “una letra empujé a la otra y una frase a la siguiente”. A las autoridades de las escuelas de Enfermeria y Medicina de la Universidad Panamericana, Antonieta Cavazos y Gregorio T. Obrador, por haber creido en la importancia del Cuidado de las Heridas en la formacién del personal de salud. Y a los alumnos de pregrado y posgrado cuyas continuas exigencias para un libro de texto orientaron esta obra. Al Lic. Pablo Davila Jiménez de Smith & Nephew y a su compajfiia quienes fueron fundamentales en mi formaci6én como heriddlogo. A Intersistemas Editores, de forma muy especial al Ing. Pedro Vera Cervera, al Ing. Alejandro Bravo Valdez y al Lic. Pedro Vera Gardufio, por haber creido en esta _nacienteespecialidad y en este libro, por habernos orientado en la mejor forma de hacerlo posible. A la Asociacién Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrizaci6bn de Heridas, A.C., y a todos sus miembros fundadores, lideres en el manejo multidisciplinario en Latinoamérica sin lugar a dudas. A la Fundacion Nacional para la Ensefianza y la Investigacién de la Dermatologia, A.C., y a sus miembros. A todos los coautores de capitulos en este libro por sus aportaciones, paciencia y arduo trabajo. Finalmente no puedo dejar de agradecer a los pacientes con heridas que dia a dia nos ensefian y nos ponen en las manos su cuidado, y por supuesto, a todas aquellas personas que se dedican cada dia a aprender mas sobre como lograrlo: este libro es para ustedes y cada capitulo fue pensado en hacer de su practica diaria mas cientifica y humana. Que lo disfruten. José Contreras Ruiz A Anastasiya, Mia Michelle y Alicia lvanka. A Pepe (q.e.p.d.), Alicia, Andrés, Alicia y Enrique.Capitulo 1 Introduccién al cuidado de las heridas José Contreras Ruiz Historia de un heriddlogo Problematica actual en cuidado de heridas en Latinoamérica Un libro de cuidado de heridas para la regién Se podia haber iniciado esta introduccién con datos duros sobre la epidemia de las heridas en el mundo, tratar la relevancia que tiene el cuidado de las heridas en una institucién de salud, o hablar de definiciones y fisiopatologia. Sin embargo, pienso que hablar de la experiencia del autor en el cuidado de las heridas tal vez ilustre mejor el problema en Latinoamérica, que es una realidad que no se puede ocultar mas. Esto nos permitira también lanzar una propuesta para mejorar la vida de aquellos que ponen su confianza en los especialistas en el manejo de las heridas, lo cual redunda en la satisfaccion de estos Ultimos al tener la certeza de estar haciendo lo mejor que se puede para cumplirles. HISTORIA DE UN HERIDOLOGO Cuando fui estudiante de Medicina, llevé muchas rotaciones Clinicas en los diversos hospitales de la Ciudad de México. Mi primer encuentro con las heridas fue en el servicio de Infectologia, donde una cuarta parte de los pacientes estabahospitalizada por tener alguna infeccién asociada con diabetes, como pie diabético, gangrena de Fournier o abscesos drenados. Como es practica comun en muchos lugares, en mi situacion de estudiante me tocd encargarme de las curaciones de estos pacientes, de manera que se me proporcion6 un “carrito” con frascos que contenian soluciones de colores, gasas, petrolato y otros aditamentos que debia utilizar, sin conocer en ese momento cual era su funcién y cémo se empleaban. Lo primero con lo que me encontré al entrar a aquellas salas fue con gritos como “jA mi ya no, por favor!” o “;Deme algo para soportar el dolor!’. Y luego aprendi el procedimiento para llevar a cabo la curacién, que en primera instancia consistia en darle al paciente un paquete de gasas para morder (pues era comun la idea de que darles opiaceos para el dolor los hacia adictos) y realizar “terapia encimatica” (encimarse en el paciente para que no se moviera); eso era todo lo que se contemplaba. Con el paciente en esas condiciones, se procedia a lavar las heridas con las diversas soluciones del carrito y a tallar el lecho de las heridas. Posteriormente, se colocaba una gasa con petrolato, que se cubria con mas gasas y una venda. Al pase de visita el cirujano adscrito a la unidad revis6é una de mis curaciones y concluy6 que era inadecuada debido a que no habia sangre. Acto seguido, tomé un bisturi, lo colocé perpendicular a la herida, y comenzo a tallar con él hasta que toda la herida sangraba. “Ahora si es una buena curacién, pues el lecho sangra profusamente”, dijo. Fue entonces que recordé que en la carrera de Medicina, de lo poco que me ensefaron sobre el manejo de las heridas, fue que en el proceso de cicatrizacién existe migraci6n celular de los bordes al centro y formacién de tejido de granulacion, y me cuestioné como es que iba a ocurrir esto si a diario se realizaba aquel tipo de curacién. Pregunté al residente, al cual estaba autorizado a cuestionar, y me contest6 que él aprendié a hacer las curaciones asi de otros residentes y éstos a su vez de otros, y asi sucesivamente; el que mas, lohabia aprendido de algtin médico del servicio. Afortunadamente, todas estas rotaciones terminan pronto, y cuando sali de ahi, desee nunca tener que ver de nuevo eso. Sin embargo, pronto me di cuenta de que sucedia lo mismo en ortopedia y traumatologia, y aunque hacia lo posible por evitar sentirme como el verdugo de estos pacientes, me horrorizaba el hecho de ver que cuando estas curaciones no funcionaban, al paciente se le indicaban dos, tres, o hasta cinco curaciones diarias, pues la herida “no estaba respondiendo”. Para el internado, tuve la oportunidad de salir del pais. Como contemplaba la especialidad de geriatria, pasé dos meses de rotacién por ese servicio, y todo iba muy bien hasta que en una guardia me llamaron las enfermeras para establecer el manejo de un paciente con una Ulcera por presién (que, por cierto, era la primera vez en mi vida que escuchaba este término). Cuando observé, lo que ahora reconoceria como una Ulcera sacrococcigea estadio IV con osteomielitis en fase inflamatoria con necrosis e infeccion, quedé horrorizado y decidi que nunca mas volveria a contemplar la idea de hacer geriatria, pues no tenia ni el estémago ni la sangre para ver este tipo de afecciones. Fue asi que decidi hacer dermatologia y olvidarme de aquello, con la sorpresa de que en el departamento de Dermatologia de la Universidad de Miami existian dos divisiones dedicadas al tema de las heridas: el Centro de Investigacién en Cicatrizaci6n y la Clinica de Heridas, donde conoci a William Eaglestein, Robert Kirsner, Anna Falabella, John Macdonald y otros médicos cuya pasion, ademas de la dermatologia, eran las heridas. Pero, dadas las experiencias previas, el tema no me caus6 ningun interés. Al entrar a la residencia de dermatologia observé a un gran numero de pacientes con Ulceras de pierna que acudian al servicio, y al preguntar me dijeron que hubo un protocolo de investigacién en ulceras “venosas’” (toda Ulcera de pierna era catalogada asi) y que los pacientes seguian yendo, pues ningun otro servicio los queria ver. La cuestién es que por un episodio de indisciplina me fue asignado atender a todosesos pacientes en la consulta. En un intento por escapar a esa tarea, alegué que no sabia cOmo tratar ese problema, a lo que me respondieron: “Se lava la herida con solucién de perdxido de hidrégeno, se aplica una gasa con vaselina, se colocan las gasas necesarias y se coloca una venda de compresi6n’. Me parecié algo sencillo, asi que lo hice, y mes con mes los pacientes volvian, unos mejor, pero la mayoria igual o peor. Asi que, mi segundo intento fue deshacerme de ellos refiriendolos a especialistas: el diabético al diabetdlogo; el venoso, a cirugia vascular, y las dehiscencias, a cirugia, pero finalmente los pacientes regresaron debido a que adonde los habia mandado les indicaban que ahi no atendian este tipo de problemas. Fue entonces cuando me percaté de que estas personas no tenian la culpa de sus heridas y que era probable que todos mis colegas padecieran lo mismo que yo: miedo (provocado por una terrible ignorancia sobre el manejo de las heridas, debido a una carencia de informacién desde la propia escuela de medicina, donde no se ensefia esto) y dificultad para enfrentarse con el dolor y sufrimiento de un paciente que sera frustrante manejar, pues los resultados no seran, como se desearia, inmediatos. De manera que decidi hacer lo que debia haber hecho desde un inicio: consultar la evidencia existente. En ese momento me di cuenta de todos los errores en que habia participado y de que el cuidado de las heridas en otras partes del mundo era muy distinto, ya que habia un control del dolor del paciente, se hacia hincapié en un buen diagnéstico y en el manejo de la causa, y existia la cura humeda de las heridas. Ademas, se contaba con un sinnimero de productos para el manejo avanzado de las heridas. Contacté a los que fabricaban o distribuian estos productos y comencé a manejar a los pacientes de acuerdo con estas buenas practicas basadas en evidencia. Lo que sucediéd era de esperarse: los pacientes mejoraron, no sdlo en su herida, sino en su calidad de vida. Inicialmente se les tuvo que solicitar a los pacientes que compraran sus propios apésitos y materiales, lo cual en muchos casos no fue posible por lascondiciones econdmicas privativas de nuestra realidad. Esta situaci6n condujo a descubrir lo que Evonne Fowler llama “el toque que cura”, que no es otra cosa que manos entrenadas en proveer lo que el paciente requiere para cicatrizar, en una reconexion del factor humano con la ciencia médica. Este cambio en la atencién y tratamiento acarred un nuevo problema y es que estos pacientes conocian a otros pacientes, que a su vez conocian a otros que pasaron la voz. De inmediato la clinica se saturd. Una representante de la industria de cuidado de heridas me dijo: “Te va a pasar lo que a todos, una vez que se satura tu clinica, ordenan el cierre, pues no hay presupuesto que alcance y tu vas a estar tan agotado que vas a estar de acuerdo”. Ahi estaba el reto, y la solucién que se encontré fue la educacién. Si se lograba educar a suficientes personas en el manejo de las heridas, no haria falta que todos fueran a esa Clinica de Heridas, sino que habria suficientes por todo el pais para proporcionar la atencién. Después de todo, el conocimiento que se comparte es doblemente satisfactorio. Se cred un programa para un curso, al cual se invit6 a expertos internacionales (al primer curso acudieron R. Gary Sibbald, Courtney Lyder, David Margolis, Ronald Sherman, Jorge Elizondo, entre otros) y se lanz6 la convocatoria a través de la industria. Todo esto gracias al apoyo de mi equipo de trabajo en el hospital y a mi entusiasta jefe de servicio, el doctor Luciano Dominguez Soto. La sorpresa fue muy grata al recibir a mas de 300 asistentes, pero el mayor valor que tuvo el curso fue la oportunidad de identificar que habia mucha gente que estaba aplicando procedimientos similares y viviendo las mismas experiencias y frustraciones, sintiendo todos que eran los Unicos. Otra cuestion que salié a relucir es que, aunque no los habia en la cantidad suficiente, existian en México profesionales del cuidado de las heridas con una sed enorme por conocer mas sobre el tema, pero sobre todo con un interés muy especial por los pacientes en este campo, que tenian mayor necesidad y eran los mas abandonados en el sistema de salud.A este curso le siguieron otros dos, donde se percibid que era el momento de formar un grupo formal cientifico dedicado al avance del campo. Antes de concretar esto, recibi la oportunidad de ir al extranjero a realizar una subespecialidad en manejo de heridas, lo cual me permitio abrir el abanico de posibilidades a lo que potencialmente se podia lograr no sdlo en México, sino en Latinoamérica. En forma paralela, quienes formaban parte del equipo de la Clinica de Heridas, entre ellos Judith Dominguez, se hicieron cargo de que ésta funcionara. De esta manera, a mi regreso de la subespecialidad, con el apoyo de este equipo y de colegas en el extranjero, fundamos la Asociacién Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrizacién de Heridas, A.C., un grupo incluyente, dedicado “al avance en la atenci6n integral de las personas con heridas y estomas en la Republica Mexicana, a través de la coordinacién de un esfuerzo interdisciplinario y la colaboraci6n entre individuos y agrupaciones involucrados en el cuidado de las heridas”. Los esfuerzos de esta asociacion se enfocan en cinco areas clave: politicas publicas, practica clinica, educacién (capacitacion), investigacion e interrelacion con la comunidad internacional dedicada al cuidado de las heridas. La Clinica de Heridas se convirtid paralelamente en la Clinica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, centro internacional de referencia de pacientes con heridas y estomas, que contd con mayor personal (una colaboracién entre medicina, enfermeria y algunas especialidades del hospital), asi como con el apoyo y el reconocimiento de las autoridades. Se logré, gracias a la visidn de la Universidad Panamericana en México, establecer la materia de Manejo Avanzado de Heridas por primera vez en el mundo, con la ventaja de que tanto medicina como enfermeria toman la materia juntos. El interés que esto provocd, condujo a la creacién de una maestria de manejo avanzado de pacientes con heridas, estomas y quemaduras, también bajo los principios de la practica interdisciplinaria, basada en evidencia. Falta mucho por hacer, y aunque se sefiala que el retrasode Latinoamérica como regién es de 20 afios con respecto a Norteamérica, Europa y algunos paises de Asia, se ha avanzado mucho y hoy se puede decir que estamos en el camino correcto, que el conocimiento e interés por este campo ha llegado para quedarse y seguira creciendo en los proximos ajfios. Espero que el relato previo sirva para ilustrar la problematica, las oportunidades y las necesidades que existen en cuanto al cuidado de las heridas en Latinoamérica. PROBLEMATICA ACTUAL EN CUIDADO DE HERIDAS EN LATINOAMERICA Las heridas crénicas, como las Ulceras vasculares (venosas, arteriales, linfaticas o mixtas), el pie diabético, las ulceras por presion, las Ulceras en terreno inflamatorio, etc., y las heridas agudas de dificil cicatrizacién, como las traumaticas y las dehiscencias quirtrgicas, lejos de disminuir han ido en aumento en los ultimos afios. Esto se explica facilmente por el cambio en el estilo de vida y el aumento en la longevidad. El primer factor ha llevado a un aumento impactante en el numero de obesos y diabéticos en Latinoamérica, y esto, aunado a la mala prevencién y a politicas de control insuficientes, conlleva la presencia de mas y mas lesiones. Ademas, la violencia generada por guerrillas, narcotrafico y crimenes aumenté exponencialmente la _ incidencia de este tipo de padecimientos en algunos paises de la regién. El segundo factor, que es el aumento en la esperanza de vida, ha hecho mas comun la presencia de pacientes debilitados, los cuales son victimas faciles para la aparici6n de Uulceras por presi6n y complicaciones quirurgicas de dificil cicatrizacion. En los capitulos donde se abordan los padecimientos ulcerosos, se analiza la problematica epidemiolégica de cada uno de éstos en particular. En general, se puede percibir que el problema esta en aumento y que consume una gran cantidad de recursos materiales y humanos. Tristemente, enLatinoamérica ni siquiera se cuenta con estadisticas confiables de la mayoria de estos padecimientos y se tiene que extrapolar la informacion que se genera en otras partes del mundo. De ahi que una responsabilidad inminente es la medicién del problema para poder disefiar estrategias reales de prevencion y atenci6n. El cuidado de las heridas en Latinoamérica se hace en muchas ocasiones de forma empirica. Gran parte de los hospitales y centros de salud emplean_tratamientos aprendidos de boca en boca o que se basan en la opinién de supuestos expertos, no en la literatura especializada. Por otro lado, quien aplica el tratamiento de estas lesiones, que son muy delicadas, es el personal menos entrenado y son muy pocos los centros de calidad que existen. Son comunes las formulas magistrales o tradicionales sin ninguna evidencia sélida (incluso peligrosas como el uso de éxido de plomo), la charlataneria y el uso de productos con gran mercadeo, que aprovechan la ignorancia que existe sobre el tema para venderse sin efectos probados en la cicatrizaci6n. No se niega que muchas de estas terapias pueden llegar a funcionar, pero precisamente otro problema que se padece en Latinoamérica es la falta de cultura para hacer investigacién y publicarla. Muchas veces se escucha que cierto producto en verdad sirve o que alguien ha probado determinada terapia que funciona mejor que otras, pero para fines practicos, lo que no se publica en estudios con metodologia correcta es como si no existiera. En Latinoamérica se tiene el potencial para descubrir multiples terapias, que sirvan no solo para acelerar el cierre de las heridas, sino para realmente curarlas, pues esta regién cuenta con una gran riqueza en terapias tradicionales que no han sido estudiadas, pero hasta que no las llevemos al campo de la ciencia, permaneceran en la oscuridad. Las enfermeras, por su parte, tienen la obligacion de aumentar su nivel de conocimientos y de profesionalizarse continuamente. En palabras de Gary Sibbald y HeatherOrsted, “tu eres tan grande como el equipo de personas con las que trabajas”, por lo que el equipo de cuidado de heridas debe siempre profesionalizarse y trabajar en conjunto. El manejo adecuado y moderno de las heridas debe ser multi 0, mejor aun, interdisciplinario; el hecho de que un solo especialista (médico o enfermera) sea el encargado de manejar la totalidad de los casos de ulceras de una clinica resulta muy limitante, y esto le hace tener un pobre desempefo en la resolucién de los problemas. En situaciones especificas, es necesario recurrir a otras especialidades y, en opinion de los autores, es ademas una oportunidad para poner el ejemplo en nuestro sistema de salud de que se puede trabajar en equipo de forma eficaz. En Latinoamérica todavia hay lugares donde la marcada diferencia de jerarquias entre médicos y enfermeras impide que se realice un trabajo profesional en conjunto; no es justo considerar a las enfermeras como personal de segunda categoria, cuando muchas veces son precisamente ellas quienes mas conocen sobre el manejo local de las heridas. Tal actitud sdlo denota el miedo que el médico tiene a que se descubra su ignorancia sobre el tema. En Latinoamérica hay paises donde solo las enfermeras se encargan de los pacientes con heridas y existe muy poco interés por parte de los médicos en brindarles atencién, o viceversa, pero ninguna de las dos posturas arroja resultados Optimos. Uno de los retos mas importantes relacionados con estos problemas en la regién es la mala distribucién de los recursos econémicos. Constantemente se padece por areas para la atencién, recursos materiales y personal calificado. En la mayoria de las instituciones y sistemas de salud no se llevan a cabo terapias avanzadas ni se utilizan apdsitos para el cuidado de las heridas por considerarse costosos; en el mejor de los casos se le pide al paciente que los adquiera, lo cual no siempre es posible. Muchas clinicas de heridas cuentan con personal calificado, pero la falta de insumosnecesarios les impide dedicarse a esta disciplina. Resulta paraddjico que los paises mas ricos, cuyos recursos no son tan limitados, sean los que realizan estudios de costo-beneficio a largo plazo, lo cual les ha permitido comprender que es mucho mas barato para el sistema, y para el pais en general, reintegrar a las personas a su vida productiva lo antes posible que tenerlas con terapias, aparentemente menos costosas, que llevaran meses 0 afios en cicatrizar. En fechas recientes se presento en la Clinica el caso de un paciente que necesitaba un sistema de contacto total (véase el Capitulo 15, Pie diabético), el cual tiene un costo de alrededor de $140.00 USD semanales, pero que si se utiliza adecuadamente ayuda a cerrar la herida en 45 dias. El veredicto de “incosteable” se rebatié facilmente cuando se explicd que el paciente Ilevaba cuatro afios manejado con gasas y curaciones convencionales. No hace falta ser economista para comprender que el costo de cuatro afios de manejos inutiles es mucho mayor al de una terapia eficaz aparentemente costosa. Esta circunstancia aplica para la terapia humeda en general en Latinoamérica, donde se privilegian productos “baratos” que a la larga solo aumentan los costos. Mas atin, muchos pacientes con heridas se hospitalizan innecesariamente para el manejo de sus heridas cuando una clinica de heridas permite el manejo ambulatorio con ahorros importantes al presupuesto del hospital. Los equipos de heridas multidisciplinarios ahorran costos a los hospitales, y atin asi, la vision limitada de algunos hace que se consideren “demasiado costosos’” para generalizarlos. Si se estableciera el disefio de programas y equipos de prevencion y atencion a problemas graves en los hospitales latinoamericanos, como lo son las Uulceras por presion y el pie diabético, se eliminaria el gasto innecesario por dias de hospitalizacién y se evitaria el problema cada vez mas frecuente de que las aseguradoras no cubran el costo pues este tipo de heridas son consideradas una complicacién.Las heridas son tan antiguas como la humanidad misma. De hecho, el nacimiento de la medicina tuvo que haber estado en gran parte enfocado al manejo de los cazadores y guerreros con heridas; asi, los barberos, los curanderos y los médicos de antafio debieron conocer sobre el tema. Luego vinieron las grandes guerras de la historia, y el médico y la naciente profesion de la enfermeria siempre fueron las figuras encargadas de manejar a los pacientes con heridas tanto en el campo de batalla como después de los conflictos. Sin embargo, al paso de los afios esto se perdid por alguna raz6n desconocida, al grado que hoy son contados los programas universitarios de pregrado en medicina o enfermeria que contemplan temas como las Ulceras por presion o el pie diabético. Uno de los retos a los que se enfrenta el campo de la educacién respecto a este tema es que los profesionales de la salud tienen ideas preconcebidas del cuidado de las heridas que no son respaldadas por el conocimiento verdadero, y de las cuales se encuentran convencidos que son correctas (algunas de ellas tan obsoletas y antiguas como el precepto hipocratico de dejar que las heridas se sequen y hagan costra 0 escara). Esto hace que muchos en su ignorancia no busquen fuentes de informacion para modificar su practica. Por lo tanto, al especialista del cuidado de heridas le corresponde tratar de ofrecer estas fuentes de informacié6n a sus colegas y, ante una actitud reacia al cambio, buscar alternativas de cooperacién interinstitucional, todo con el fin de proveer el cuidado adecuado. UN LIBRO DE CUIDADO DE HERIDAS PARA LA REGION Se han escrito pocas obras en espafiol sobre el tema en Latinoamérica. El doctor Orlando Jaramillo Antillon, fundador de la Clinica de Heridas del Hospital México de Costa Rica (su pais), tradujo al espafiol una obra realizada en Escocia con su coautoria. Desde ese libro, y hasta ahora, no se habia escrito una obra como la presente, cuyo valor radica en queesta adaptada a Latinoamérica y no es una traduccién de una obra escrita para regiones con realidades muy distintas a la nuestra. EI libro Abordaje y manejo de las heridas se estructurd con base en la idea de los autores acerca de la forma en que debe aprenderse el cuidado de las heridas. De primera instancia se quiso proporcionar herramientas para poder buscar informacién sobre el tema, pues el avance vertiginoso en el cuidado de las heridas obliga a quien desea especializarse en esta disciplina a estar en continua actualizaci6n. Por otro lado, la anatomia del érgano blanco es un aspecto clave para comprender procesos como la cicatrizacién de las heridas e identificar las terapias que facilitan el cierre de las mismas. Asimismo, dada la importancia del control del dolor y de tener siempre al paciente como el centro del manejo terapéutico, se agreg6 un capitulo que trata especificamente de este tema. De igual forma, se incluyeron los principales diagnésticos a considerar (pues sin la correccién de la etiologia de las heridas no es posible su manejo) y la forma correcta de evaluar a un paciente con heridas. Luego se explican los procedimientos que componen el “DICTA” de las heridas (Desbridacién, Infeccién/Inflamacién, Control del exudado y Terapias Avanzadas y Adyuvantes) y se trata de manera mas profunda algunas de las heridas mas comunes para analizar aspectos especificos de las mismas. Finalmente, se incluye un capitulo breve sobre cuestiones basicas de los estomas, pues es muy comun recibir en la consulta de nuestras clinicas a pacientes ostomizados. La obra esta dirigida a todo aquel interesado en el cuidado de las heridas, lo cual abarca tanto a los que se inician en esta tarea como a aquellos que ya tienen tiempo dedicados a ello y quieren revisar algunos conceptos nuevos 0 reafirmar los que ya se tienen. La historia del heriddlogo que aqui se relata es comun a varios de los coautores de esta obra, asi como a muchos otros que buscan libros como éste para adquirir mayores conocimientos. Los autores de este libro esperamos podertransmitirles el conocimiento que hemos adquirido a través de los afios de experiencia, ademas del entusiasmo por mejorar la atencién de los pacientes con heridas; deseamos que las autoridades de salud de nuestra regién reconozcan el problema que representan las heridas de dificil cicatrizacion y a esta naciente disciplina de la “heridologia”, que muy bien podria convertirse en una especialidad de la enfermeria y del area de la medicina en si misma. Abeln M, Pitassi A. An interdisciplinary wound team in home health: the role of the physical therapist in wound care. Home Healthc Nurse. 2012;30:161-71. Brem H, Maggi J, Nierman D, Rolnitzky L, Bell D, Rennert R, et al. High cost of stage IV pressure ulcers. Am J Surg. 2010;200:473-7. Cavanagh P, Attinger C, Abbas Z, Bal A, Rojas N, Xu Z. Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28:S107-11. Driver VR, Yao M. Discussion. The economics of limb salvage in diabetes. Plast Reconstr Surg. 2011;127:296S-7S. Jaramillo-Antill6n O. El programa de las heridas. Centre for Medical Education. The University of Dundee; 1994: pp. 188. Kantor J, Margolis DJ. Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost-effectiveness analysis. Dermatol Surg. 2001;27:347-51. Kartes SK. A team approach for risk assessment, prevention, and treatment of pressure ulcers in nursing home patients. J Nurs Care Qual. 1996;10:34-45. Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG. Interprofessional wound caring and the IWC Model. Ostomy Wound Manage. 2007;53:6, 8. Lorimer K. Continuity through best practice: design and implementation of a nurse-led community leg-ulcer service. Can J Nurs Res. 2004;36(2):105- 12. Lyder C. Cost effectiveness of wound management in long-term care. Director. 2002;10:100-2. Mani R. Research in wound healing and tissue repair -whose baby is it? J Wound Care. 2006;15:479-80. Margolis DJ, Malay DS, Hoffstad OJ, Leonard CE, MaCurdy T, Tan Y, et al. Economic Burden of Diabetic Foot Ulcers and Amputations: Data Points#3. 2011 Mar 08. Data Points Publication Series [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011. Disponible de: http:/Avww.ncbi.nim.nih.gov/books/NBK65152/ Orsted H, Sibbald RG. A coordinated approach to chronic wound care. Ostomy Wound Manage. 2001;47:6, 8. Orsted HL, Rosenthal S, Woodbury MG. Pressure ulcera wareness and prevention program: a quality improvement program through the Canadian Association of Wound Care. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009;36:178-83. Rogers LC, Andros G. Competitive bidding for negative pressure wound therapy: what will it mean to you? Ostomy Wound Manage. 2011;57:48. Schessel ES, Ger R, Oddsen R. The costs and outcomes of treating a deep pressure ulcer in a patient with quadriplegia. Ostomy Wound Manage. 2012;58:41-6. Tudhope L, Naude L, Widgerow AD, Mulder M, Smart H, Sibbald RG. Africa’s pride: creating a culture of collaboration in South Africa. Adv Skin Wound Care. 2008;21:466-8.Capitulo 2 Fuentes de informacién acerca de las heridas José Contreras Ruiz Maria Cristina Sosa de Martinez Objetivos Introduccion La busqueda de informacion Agrupaciones de cuidado de heridas Principales publicaciones periédicas OBJETIVOS Al final del capitulo, el lector podra: * Comprender la relevancia de mantenerse al dia en el conocimiento relacionado con la cicatrizacién y el cuidado de heridas. + Realizar una busqueda ordenada de la _ literatura relacionada con el cuidado de las heridas en PubMed.gov * Identificar los principales sitios de Internet de las asociaciones de cuidado de heridas en el mundo. * Describir las principales publicaciones periédicas sobre cicatrizacion y cuidado de heridas y estomas en el mundo. INTRODUCCIONEl cuidado de las heridas es cada vez mas una disciplina en si misma. Y, como ya se mencioné, es muy probable que en un futuro no muy lejano se convierta en una subespecialidad de la medicina y de la enfermeria, debido a que los conocimientos que se adquieren con el estudio de la misma se vuelven mas especificos. Por lo tanto, el profesional de la salud que incursiona en esta disciplina tiene la responsabilidad de mantenerse actualizado respecto a los conceptos mas recientes en el campo y de cuestionar los procedimientos y aplicaciones, los cuales muchas veces no estan basados en evidencias. LA BUSQUEDA DE INFORMACION Navegar por el océano de la informacién que se genera respecto al cuidado de heridas a veces resulta complicado, pero existen herramientas que facilitan este proceso. Asimismo, las principales bibliotecas de salud en Latinoamérica cuentan con especialistas en busquedas de la informaci6n que pueden ahorrar mucho trabajo a quien se inicia en cualquier disciplina del area; se contactan previa cita y capacitan de forma practica a quien busca su ayuda. En 1996, Sackett definié a la medicina basada en evidencia como “el uso escrupuloso, explicito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de un paciente en particular. La practica de la medicina basada en evidencia significa integrar la experiencia clinica individual con la mejor evidencia clinica externa de la investigacion sistematica”. Pero, qué se quiere decir con “mejor evidencia’? La calidad de las investigaciones que se publican (que tiene que ver en parte con la informacién que las respalda) determina el hecho de que ciertos articulos tengan mucho mas peso que otros. En este sentido, se definieron una serie de categorias donde los metaandlisis, las revisiones sistematizadas y los grandes estudios aleatorios controladosconstituyen el mayor nivel de evidencia, y a partir de este punto se jerarquizan en grado decreciente los diversos disefios de estudio hasta llegar a las series de casos 0 a la opinién de expertos, los cuales componen el menor nivel disponible ( ). Esta jerarquizacién sirve para tomar decisiones informadas sobre un problema clinico en particular. En el caso del cuidado de heridas crénicas esto es muy importante, pues existen numerosas terapias que se utilizan a diario sin ningun fundamento. Desafortunadamente, existe muy poca investigacién de calidad en este campo y, en el mejor de los casos, los médicos debemos conformamos con estudios retrospectivos para tomar decisiones. Uno de los sitios mas importantes para encontrar informacion de publicaciones cientificas arbitradas es el sitio de Internet PubMed (www.PubMed.gov) del National Center for Biotechnology Information (NCBI), dependiente de la National Library of Medicine (NLM) de Estados Unidos. La NLM se ha encargado de indizar la literatura biomédica cientifica desde 1879 a la fecha. Lo que alguna vez se conocié como el Index Medicus y posteriormente se convirtié en Medline, ahora esta disponible en Internet via PubMed. PubMed cuenta con una casilla para estructurar la busqueda, ligas a filtros donde se puede hacer una busqueda mas selectiva, ligas a una busqueda avanzada, con mayor especificidad, entre otras ( ). Cabe mencionar que PubMed solo realiza busquedas usando el idioma inglés. Cuadro 2.1 Niveles de evidencia de la Asociacién Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrizacion de Heridas, A.C. (AMCICHAC)I Nivel Estisdios' ‘Metaandlisis y revisiones sistemticas de estudios alestorios y controlados {EAQ de calidad con intervalos de confianza (IC) estrechos w EAC y estudlos prospectivos y comparativos de alta calidad " Estudios de casos y controles, retrospectivos,y comparativos W Series de casos ‘Opiniones de “expertos, reportes alslados en la titeratura yevidencia prectinica A fin de unificar la terminologia para las bUsquedas, PubMed utiliza un lenguaje propio denominado Medical Subject Heading (MeSH) Database, que se basa en palabras clave para identificar los principales temas objeto de busqueda. El mismo sitio ofrece excelentes tutoriales que orientan acerca de la forma en que se pueden hacer mejores busquedas (http:/www.nim.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/index.html). BUSQUEDA SIMPLE Este tipo de busqueda puede resultar util para realizar un estimado de la cantidad de informacién existente. En la casilla para estructurar la busqueda que tiene PubMed se escribe el tema 0 cuestién a buscar; lo mejor es enfocarse en cuestiones muy especificas, ya que la busqueda de temas muy amplios (p. ej., pie diabético) generara demasiados resultados y tomara mucho tiempo encontrar exactamente la informaci6n que se requiere. MESH El MeSH es una herramienta de mucha utilidad para organizar bUsquedas mas estructuradas. En él estan categorizados los principales términos que utiliza la NLM para archivar la informacién. Al hacer clic en la seccién de MeSH aparece una pagina muy similar a la de la busqueda convencional; sin embargo, al escribir determinada palabra (como ulcer) aparecen todos los términos relacionados y una definicion de cada uno de ellos para facilitar la seleccién apropiada.Aspecto de la pagina principal de PubMed 2012. En esos resultados se ven todos los términos que en la busqueda simple se podrian confundir con lo que realmente se necesita encontrar. Por ejemplo, puede ser que el tema de interés sea venous ulcers, pero no hay resultados bajo ese nombre; en cambio, la definicién de varicose ulcer que se muestra en los resultados si se ajusta a lo que buscamos ( ). Al hacer clic en ese término vuelve a aparecer su definicion, pero ahora se muestran subcategorias que pueden ayudar a especificar todavia mas el tema en particular (p. ej., genética de la Ulcera venosa). En segundo lugar se despliegan todos los términos que el sistema relaciona a varicose ulcer, entre ellos, el que es el objeto de busqueda. Finalmente, en la seccién inferior se encuentran los algoritmos donde se desglosan las categorias con informacién acerca de las heridas. Al hacer clic en skin ulcer se observara que precisamente este término hace referencia a todas las formas de herida que son materia de estudio en este libro.Para armar una busqueda con MeSH basta con agregar los términos y subcategorias haciendo clic en Add to search builder del lado derecho de la pantalla, seleccionar los modificadores y, cuando esté listo, dar clic en Search PubMed. Asi el sistema proporcionara articulos mucho mas especificos en funcidn de lo que se requiere. Existen modificadores o conjunciones que ayudan a circunscribir la busqueda para hacerla mas especifica. Estos términos siempre se escriben en mayusculas: + AND (y en espafiol): sirve para buscar determinados términos, autores, fechas, etc., que se encuentran de manera simultanea en los articulos, sin considerar aquellos que los mencionan por separado. Por ejemplo, “diabetic foot AND Armstrong DG AND 2009” encontrara todos los articulos sobre pie diabético escritos por Armstrong DG, publicados en 2009, pero no asi las otras publicaciones de Armstrong DG, ni textos sobre pie diabético que no mencionen los otros datos, ni todo lo demas publicado en 2009. En este caso aparecen alrededor de 20 citas de articulos. OR (0 en espafol): sirve para que en la busqueda se considere al menos uno de los términos solicitados. Retomando el ejemplo anterior, si se utiliza “diabetic foot OR Armstrong DG OR 2009”, entonces el sistema arrojara todos los articulos de pie diabético, todo lo publicado por Armstrong DG y/o todo lo escrito en 2009. En este caso el resultado es de alrededor de 3 392 340 articulos. NOT (no en espafiol): sirve para especificar aquello que no se desea incluir en la busqueda. Asi, con base en el mismo ejemplo, si se escribe “pie diabético NOT Armstrong DG NOT 2009”, en el resultado de la busqueda apareceran todos los articulos sobre pie diabético que no fueron publicados por Armstrong DG, ni los que sean del afio 2009. El resultado en este caso es de alrededor de 6 685.Los resultados que arroja MeSH ayudan a seleccionar los términos mas precisos para obtener la informacién que se busca. De esta forma es factible crear busquedas mas complejas en las que se delimite lo que se desea encontrar. Los anteriores modificadores se pueden combinar entre dos palabras (p. ej., AND/OR) o bien combinarse dentro de la busqueda (‘“término 1 AND término 2 NOT término 3 OR término 4”).Para hacer atin mas especifica la busqueda, se emplea la seccion de filtros, donde se puede sefalar grupo de edad, tipo de publicacién, afio especifico (incluso una fecha precisa), idioma, etcétera. La principal desventaja de esta opcidn es que normalmente reporta demasiados resultados y en ocasiones se deben emplear varios términos para limitar la busqueda. Por otro lado, una de las ventajas mas relevantes es que para temas o combinaciones de temas muy precisos busca toda la informacion, sin dejar de lado articulos que pudiesen ser de utilidad. BUSQUEDA JERARQUIZADA DE LA LITERATURA Este tipo de busqueda permite ordenar la informacion existente de acuerdo con los niveles de evidencia. Para realizar una busqueda jerarquizada de la informacion, se hace la busqueda simple en PubMed 0, mejor aun, la busqueda por MeSH utilizando la seccién de limites. Retomando el ejemplo de la Ulcera venosa, si se quiere saber cual es la mejor evidencia en su tratamiento, se busca en el MeSH venous ulcer. Al aparecer los resultados se selecciona varicose ulcer y en las casillas inferiores se marca la de Therapy. En seguida se hace clic en Add to search builder y luego en Search PubMed. Hasta aqui se habra hecho una busqueda sencilla que arroja aproximadamente 2 300 articulos. Para jerarquizar la busqueda se hace clic en Limits, y en la seccién de Type of article primero se selecciona la casilla de Meta-analysis; asi, al hacer nuevamente clic en Search se encontraran tan sdlo alrededor de 15 articulos en este grado de evidencia. Posteriormente, se regresa a la seccién de Limits, se elimina la marca en Meta-analysis y se coloca en EAC 0 Randomized controlled trial; en este caso son alrededor de 215 referencias, y asi sucesivamente. Esto permite filtrar la informacién para elegir la mas relevante en vez de aquella que no es tan sdlida. CLIPBOARD El clipboard es una herramienta sumamente Util para quienesvan a realizar diferentes busquedas y quieren guardar en algun lugar los articulos que van siendo de su interés para después tener todos ellos en un solo lugar. Si, por ejemplo, se quiere buscar toda la literatura respecto al uso de hidrogeles en ulceras por presién y ulceras venosas que sean de nivel | y II exclusivamente, primero se realiza una busqueda jerarquizada de Ulceras por presion e hidrogel (para ello se escribiria en la casilla para estructurar la busqueda lo siguiente: pressure ulcer [MeSH] AND hydrogel [MeSH]). Y luego, como se desean guardar los articulos juntos en algun lado, al aparecer los resultados se hace clic en Send to (del lado derecho de la pantalla) y se abre un ment desplegable que muestra la opcién Clipboard. Finalmente, se marca y se hace clic en Add to clipboard para guardar el numero de articulos en cuestion. Después se hace lo mismo con las tlceras venosas y el hidrogel, y los articulos que se encuentren se guardan de nuevo en el clipboard. Del lado derecho se veran los articulos anteriores (de ulceras por presién e hidrogel) y los nuevos (ulceras venosas e hidrogel) en el clipboard, y si se hace clic alli, se desplegaran todas las referencias. De esta manera se pueden conjuntar diversas busquedas y al final tener una sola recopilaci6n de los resultados. OBTENCION DE ARTICULOS COMPLETOS A TRAVES DE PUBMED Uno de los principales problemas en Latinoamérica es que no hay acceso a todas las revistas cientificas existentes, y con frecuencia en las bibliotecas sdlo se encuentran 10% de las revistas que contienen articulos relacionados con el tema. Desafortunadamente, en esta regién atin no se cuenta con los fondos necesarios para pagar suscripciones a todas las revistas del area de la salud que se publican en el mundo. A PubMed se le han hecho varias mejoras y actualmente tiene muchas ligas a articulos completos de distribucién gratuita. Para identificar estos articulos, en el 4° renglon aparecen términos como Free article 0 Free PMC article. Al hacer clic en ellos se abre el resumen del articulo; si sequiere obtener el articulo completo (muchas veces también disponible en forma gratuita), se debe hacer clic en la casilla del lado derecho de Ia pantalla, la cual contiene la liga hacia el sitio donde esta publicado. Hay articulos que no son gratuitos, pero cuyos resumenes son tan buenos que sefialan los hallazgos mas importantes y las conclusiones. Cuando el articulo completo no esta disponible en el pais, entonces existe otro recurso, que es la solicitud de reimpresos (reprint request), la cual consiste en el envio del material por medio del correo electrénico. De hecho, en la mayoria de los articulos aparece debajo de los autores la direcci6n electronica del autor principal, al cual se le puede escribir explicandole la necesidad de contar con su publicacién, y en 80% de los casos la respuesta es un correo con el articulo completo anexo. De esta forma aumenta significativamente la cantidad de articulos completos a los que se puede tener acceso. El Centro Latinoamericano y del Caribe de Informacién en Ciencias de la Salud, también conocido por su nombre original: Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), es un centro especializado de la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) orientado a la cooperacién técnica en informacién cientifica en salud. Este recurso relativamente nuevo es un convenio de la OPS y la OMS para proveer de literatura a Latinoamérica a través de su sitio, la Biblioteca Virtual en Salud o BVS (http://regional.bvsalud.org/php/index.php). La BVS §facilita el acceso a __ publicaciones latinoamericanas, muchas de las cuales no aparecen en PubMed, ya que sdlo se encuentran indizadas en bases como Literatura Latinoamericana y del Caribe en Salud (LILACS), indice Bibliografico Espafiol en Ciencias de la Salud (IBECS), y similares. BVS también proporciona acceso gratuito a muchos articulos (siempre y cuando se ingrese al sitio desde paisesde Latinoamérica), ya sea en forma directa o mediante el pedido del reimpreso a través del Servicio Cooperativo de Acceso a Documentos (SCAD), con un costo entre $6.00 y $18.00 USD cada uno. Asimismo, BVS es la via de acceso gratuito a la Biblioteca Cochrane, una fuente invaluable de revisiones sistematizadas de la literatura médica (cochrane.bvsalud.org). Esta nueva opci6n del buscador Google® (scholar.google.es) es una herramienta muy poderosa para buscar informacién en cualquier idioma sobre temas académicos. A diferencia de un buscador convencional, elimina la informacién que no considera de calidad cientifica e indica cuantas citas o referencias se han hecho de las publicaciones. Es un buen sitio para buscar informacién que no se encuentre en las bases antes mencionadas, pero lo malo es que no permite hacer busquedas muy especificas, con lo que se suele obtener mucha informacion irrelevante. AGRUPACIONES DE CUIDADO DE HERIDAS Una mayor conciencia del problema del paciente con heridas cronicas y el progreso en el cuidado de las mismas ha propiciado la creacién en diversas partes del mundo de agrupaciones dedicadas al avance y la educacién en este campo. Estas asociaciones son una fuente muy importante no solo de educacién continua en salud a través de sus cursos y congresos, sino también de recursos literarios y evidencia que muchas veces tienen a disposicién. Estos sitios se encuentran en constante cambio, de manera que independientemente de lo que aqui se sefala, es muy probable que se transformen y cuenten con mayores recursos en el futuro. En seguida se hace mencién, por regiones, de las agrupaciones mas destacadas por el impacto que han tenidoen esta disciplina en el mundo. WAWLC La World Alliance for Wound and Lymphedema Care (www.wawic.org) es una agrupaci6n que se creé en Ginebra, Suiza, con el fin de asesorar a la OMS en el manejo de pacientes con heridas. En su sitio se puede encontrar un documento basico que ilustra los principios basicos para el manejo de las heridas y el linfedema. La funcidn de la WAWLC es trabajar en comunidades de todo el mundo, en especial en lugares de bajos recursos, para mejorar la prevencién y el cuidado de pacientes con heridas y linfedema. WCET El World Council of Enterostomal Therapists (www.wcetn.org) es una organizacién mundial que agrupa a los terapistas enterostomales. Toda su informacién es de acceso restringido solo a miembros. WUWHS La World Union of Wound’ Healing Societies (www.wuwhs.org) es un organismo que agrupa a la mayoria de las asociaciones de cuidado de heridas serias en el mundo. Cada cuatro afios realiza un congreso con la colaboraci6én de todas las asociaciones que son miembros de la misma. En la seccién de publicaciones generales existen multiples consensos sobre temas interesantes en cuanto a cuidado de heridas. AMCICHAC (MEXICO) La Asociacién Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrizaci6n de Heridas (www.amcichac.com) es una agrupacioén multidisciplinaria dedicada al avance en la investigaci6n, la atencién y la docencia en el campo de lasheridas y los estomas. En la seccién Heridas contiene informacion Util basica sobre los principales tipos de Ulceras crénicas, y en el icono de Guias de practica clinica se pueden solicitar las guias existentes sobre varios temas. La guia de larvaterapia en inglés es de acceso gratuito. ASCECOHE (COLOMBIA) La Asociacién Colombiana de Enfermeros Especialistas en el Cuidado de Personas con Heridas y Ostomias (heridas- colombia.blogspot.com/2011/06/ascecohe.html) es un grupo integrado principalmente por enfermeras con la intencién de integrar los cuidados de enfermeria en ese campo en Colombia. CLACHE (LATINOAMERICA) El Colegio Latinoamericano de Cuidado de Heridas y Estomas (aun sin sitio de Internet) es un organismo que reune cada dos ajfios a los directores ejecutivos y presidentes de las principales asociaciones de Latinoamérica que se caracterizan por ser multidisciplinarias, dedicarse al avance en este campo y estar constituidas por miembros. Aunque aun no esta conformada legalmente, esta agrupacién plantea convertirse en el organismo que dicte las directrices en la region y que facilite la colaboracién entre paises. FINH (CHILE) La Fundacién e_ Instituto Nacional de Heridas (www. inheridas.cl) se cred en 2005, mas que como una agrupacioén, como un centro de asistencia, docencia e investigacién. En colaboracién con el Ministerio de Salud de Chile, la FINH realiz6 un grupo de guias de practica clinica que ahora son el estandar de tratamiento en aquel pais. Desafortunadamente, la FIHN no tiene una estructura para miembros. GNEAUPP O GNEAUPPHC (ESPANA) El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presién (www.gneaupp.es) recientemente agregoa su nombre “y Heridas Crénicas” con el propdsito de ser mas inclusivo, ya que en un inicio se enfocd en el conocimiento de las ulceras por presién y la recomendacién de estrategias de prevencién y manejo de las mismas. El crecimiento exponencial que experimentdé dicho grupo con el paso del tiempo lo convirtid en un referente internacional en diversos tipos de heridas y el manejo de estomas. El GNEAUPPHC tiene un foro de discusién de muy alta calidad conocido en todo el mundo (lista-gneaupp- ulceras@googlegroups.com), donde se presentan discusiones, noticias, etc., del tema. En su sitio de Intemet, tiene publicaciones, consensos, guias, entre otros. SDCHPD (REPUBLICA DOMINICANA) La Sociedad Dominicana para el Cuidado de Heridas y Pie Diabético (aun sin sitio de Internet) es una agrupacién de la isla que pretende hacerse multidisciplinaria y se encuentra al momento de esta edicién en proceso de formacion. SEHER (ESPANA) La Sociedad Espafiola de Heridas (www.sociedadespanolaheridas.es) es también una agrupacion multidisciplinaria dedicada a la excelencia en difusién de la especialidad. Es un grupo abierto a todos los profesionales del cuidado de la salud. En su sitio cuenta con la publicacién Heridas y cicatrizacién, la cual contiene articulos interesantes. SOBEST (BRASIL) La Associacao Brasileira de Estomaterapia (www.sobest.com.br) es una de las agrupaciones mas antiguas en Latinoamérica dedicadas a la especializacion y educacién de las enfermeras terapistas enterostomales. Se enfoca principalmente en pacientes con estomas e incontinencia, pero tiene algo de informacién en su sitio sobre cursos de actualizacibn en heridas. SOBEST abarca aspectos culturales y cientificos de estos temas de forma seria y profesional.SOBENDE (BRASIL) La Associagao Brasileira de Enfermagemem Dermatologia (Asociacion Brasilefia de Enfermeras en Dermatologia) abarca toda la tematica relacionada a la dermatologia, pero recientemente ha generado mas y mas contenido relacionado con las heridas. En su sitio (www.sobende.org.br) tiene una seccién de biblioteca que contiene algunos recursos sobre manejo de heridas. AAWC (EU) La Association for the Advancement of Wound Care (www.aawconline.org) es una agrupacién multidisciplinaria que pretende ser mucho mas clinica que basica. Sus revistas oficiales son OWM y Wounds. En su sitio tiene una secci6n dirigida a profesionales, Professional Resources, que consiste en articulos muy interesantes sobre el cuidado de las heridas, ademas de una secci6n para pacientes, llamada Patient/Caregiver. Asimismo, ofrece un curso virtual del cuidado de las heridas que se llama Virtual Wound Education, el cual se imparte por médulos. AIUC (ITALIA) La Associazione Italiana Ulcere Cutanee (www.aiuc.it) es una agrupacion relativamente nueva que cuenta en su sitio con literatura tanto en italiano como en inglés; en este idioma se pueden adquirir las guias conjuntas de Ulceras por presi6n. También tiene dos secciones en construccion: biblioteca y guias. APWCA (EU) La American Professional Wound Care Association (www.apwea.org) es una agrupacién multidisciplinaria de cuidado de heridas cuyo sistema de membresia se basa en grados jerarquicos, pero también es multidisciplinaria. Su seccion Resources contiene principalmente ligas a sitios de interés o de revistas (con costo), asi como algunas guiasgratuitas del tratamiento del pie diabético y otros temas, las cuales son interesantes. AWMA (AUSTRALIA) La Australian Wound Management Association (www.awma.com.au) es una agrupacion importante cuyo sitio de Internet contiene informacién practica sobre programas educativos, una liga a su revista (la cual es de acceso exclusivo a miembros de su asociacién) y algunas publicaciones, principalmente guias y documentos interesantes sobre productos para el cuidado de heridas y evaluacién y manejo de la infeccién. CAET (CANADA) La Canadian Association for Enterostomal Therapy (www.caet.ca) agrupa principalmente al gremio de la enfermeria y contiene una gran cantidad de informacion sobre estomas. Su sitio provee informacion en inglés y francés. La seccién Education & Research contiene guias de ostomias y documentos de utilidad, como el instrumento CARE, que se utiliza para crear programas educativos de calidad en cuidado de heridas. CAWC (CANADA) La Canadian Association of Wound Care (www.cawc.net) es una agrupacion multidisciplinaria que se enfoca a aspectos practicos clinicos del paciente. En su sitio de Intemet tiene la seccion Wound Care Resources, donde estan todos los numeros de la revista Wound Care Canada de acceso gratuito, la cual contiene articulos de interés en cicatrizacion y manejo de pacientes con heridas; en esta misma seccién también hay multiples articulos completos en PDF sobre diversos temas en cicatrizacion de heridas y lo correspondiente a mejores practicas en el manejo de los principales tipos de heridas. EWMA (EUROPA) La European Wound Management Association(www.ewma.org) cobija a todas las asociaciones europeas de cuidado de heridas, aunque la posibilidad de ser miembro directo de la misma esta abierta a personas de otros continentes. En su seccién Publications contiene la liga a su revista, documentos de posicionamiento y documentos sobre desenlaces clinicos de pacientes con heridas. JSWH (JAPON) La Japanese Society for Wound Healing tiene en su sitio de Internet una seccion en inglés (www.jswh.com/english2/index_e.html) con una liga a los resumenes de trabajos enviados a su congreso anual, algunos de ellos sumamente interesantes. NPUAP Y EPUAP (EU Y EUROPA, RESPECTIVAMENTE) EI National Pressure Ulcer Advisory Panel de Estados Unidos (www.npuap.org) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (www.epuap.org) son dos organizaciones que no tienen miembros como tales, sino que funcionan mas como grupos de vanguardia en el tema de Ulceras por presién, con una emision continua de documentos y recomendaciones sobre prevencién y manejo de este problema. Brindan también acceso a conferencias electrénicas dictadas en el pasado. wocn® (EU) La Wound, Ostomy and Continence Nurses Society™ (www.wocn.org) es la mayor agrupacion de Estados Unidos para enfermeras. En su sitio tiene la seccién Public Library, con algunos documentos de consenso y articulos de calidad. También por este medio se puede ingresar a la revista, solo si se es miembro. WHASA (SUDAFRICA) La Wound Healing Southem Africa (www.whasa.org) es la principal agrupacién de aquel continente. Es un grupo multidisciplinario de una regién del mundo similar en recursos a Latinoamérica. En su sitio de Internet tiene la secciénEducation, con ligas a algunos documentos. WHS Y ETRS (EU Y EUROPA, RESPECTIVAMENTE) La Wound Healing Society (www.woundheal.org) y la European Tissue Repair Society (www.etrs.org) son dos agrupaciones muy similares cuyo enfoque principal es la investigaci6n basica cientifica en cicatrizacién de heridas. PRINCIPALES PUBLICACIONES PERIODICAS El campo del cuidado de heridas, cicatrizaci6n, quemados, ostomias e incontinencia ha tenido un avance vertiginoso en los ultimos afios. Tan es asi que hoy en dia no sdlo se cuenta con una gran cantidad de articulos que se publican mes con mes sobre el tema, sino que incluso se ha alcanzado un grado de especializacién tal que _ existen revistas especializadas en el tema, algunas de ellas con reconocimiento internacional y una alta calidad. Cabe sefalar que muchas de estas revistas constituyen un organo de difusién de las sociedades que las respaldan, por lo que se distribuyen de forma gratuita a los miembros de dichas organizaciones. En esta seccién se revisan algunas de las principales. Sitio: http://journals.lww.com/aswcjournal/pages/default.aspx Revista por suscripcién. Indizada en PubMed con un factor de impacto de 1.438. Es la revista oficial de la APWCA. Tiene enfoque multidisciplinario. Contiene siempre un articulo de educacién médica continua. Sitio: http:/Avww.sciencedirect.com/science/journal/030541 79 Revista por suscripcién. Indizada en PubMed con un factor de impacto de 1.718. Es la revista oficial de la International Society for Burn Injuries (ISBI). Contiene