BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial PERSYARATAN PENGAJUAN KARTU BPJS KESEHATAN “OP DAFTAR SIAN “DAFTARISAW DAFTAR SAN “Sk TERA “Sic TERAGH “SePENSIUN = PIAGAM VETERAN “aU sparTan FOTO KOP DAFTAR GA “aR “STROOK PENSIUN da PEMBAYARAN TEREARU YANG DLEGAL'SR | | “STROOK PENSIUN don TASPEN/ ASABRITERBARU PENGHASLAN UL EC SURAT Nea TASPENYASABRITERBARU | | (ongyagterna pens) TERSARU LEGAIGIR = SURAT KELAMIRAN ANAK ~SURAT EA SORT NAH - SURAT KAN ASl + Fo car “SurareLarian vax | |” SURAT KELAVIRAN ANAK “Rete ANAK aS #20 “Foro senwanna “eae cere “yeaah re Sxe~ 1 (MOR “Foro BeRWARNA “Foro aenwarns Tforoaxe HAASE Foo ony Sica tM Sxa= 1 AMOR “igasi Fo = Ash 8 Flo Copy 1A Foto Copy y ] PIND 1 | a Tsuami || DAT | oer) Ce Sasa] PEER ——] SUMTER (ETERROTORT) [RR i KENAKAN ere KELANA AT NIA cere RANG BERNETERA | | PESERTAYANGRUSAK| | (SURAT) PaNGKAT ‘ANAK ary dtanbatkan | DAFTAR GA TeRBARU |x TERAKHIR fp 6000, -NENUNJUKAN ICP erERANGAN -rarruaskesasuis | |-kartJsriskes! | | vavaouecausm | |-oarranGasrersaru| |-sk TeRARHR SL ulin TeneaRU | FOTO COPY ‘ASKES ASL! | - KARTU BPJS KES / “KARTU ASKES ASL! (UNTUK PNS ) ~KK Foto Copy KARTU BPJS KES! (cours) FOTO COPY (peserta)_| | ASKESASL/ rorocorr fare oy | = FOTO BERWARNA DAFTAR GAuI TERBARU | | FOTO COPY (peserta) (untuk pensiunan ) = FOTO BERWARNA Sxa= TUN YaNSoLecALse | |-roropenwania | |-foroserwanna | | kan BPS KES! Sxa= 1 LEMBAR -rorowopoaran | |-40 Sant LEMBAR oye ewan ASKES MILI ANGGOTA -FOTO KOPIN ASL : CAI TeRBARG Sar Nika Ke Ke ELUARGALAN “crate Cooy Yarcouecausa | | xP ote “ANIGADA “Stearoowisu ‘ee -Ka roe Gooy arieW KETERANGAN : Setiap pengajuan Kartu Askes harus mengisi formulir Daftar sian Peserta dari BPJS Kesehatan 1 lembar dan diketahui oleh Kepala Kantor Saudara bekerja. 1 2, Persyaratan cukup di foto copy 1 lembar. 3, Pas Foto Berwarna masing - masing jiwa 1 lembar (1 lembar ditempel di Daftar Isian peserta ) 4, Anak usia di bawah 5 tahun tidak menyerahkan foto. 5. Apabila anak usia 21 s/d 25 tahun harus melampirkan Surat Keterangan kuliah yang masih berlaku ( terbaru ) 6. Bagi Mahasiswa yang pisah domisili disyahkan olah Dekan / Rektor. 7. Mengurus Kartu BPJS Kesehatan tidak dipungut biaya ( gratis ). 8. Tidak Bisa Diwakilkan