A. Nama siswa : Tempat tanggal lahir : Jenis kelamin : Alamat :
1. Nama orang tua :
Ayah : Ibu ; 2. Pekerjaan orang tua Ayah : Ibu : 3. Alamat orang tua Ayah : Ibu : 4. Pendidikan terakhir orang tua Ayah : Ibu : 5. Jumlah saudara : 6. Anak ke : 7. No hp :
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 3. Tinggal Bersama siapa ? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 4. Apakah kamu belajar dirumah malam hari ? ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. 5. Berapa lama kamu belajar? ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..
6. Apakah kamu keluar pada malam hari?
……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. 7. Apa yang kamu lakukan diluar pada malam hari? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 8. Berapa jam kamu keluar malam? ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. 9. Apa kamu merokok? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 10.Berapa batang rokok 1 hari? ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………