You are on page 1of 2

ASSESMEN NON KOGNITIF PESERTA DIDIK

A. Nama siswa :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

1. Nama orang tua :


Ayah :
Ibu ;
2. Pekerjaan orang tua
Ayah :
Ibu :
3. Alamat orang tua
Ayah :
Ibu :
4. Pendidikan terakhir orang tua
Ayah :
Ibu :
5. Jumlah saudara :
6. Anak ke :
7. No hp :

B. ASESMEN PRIBADI SISWA

1. Apakah kamu kerja sambil Sekolah?


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2. Jam brpa kamu bangun ?


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Tinggal Bersama siapa ?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Apakah kamu belajar dirumah malam hari ?
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
5. Berapa lama kamu belajar?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

6. Apakah kamu keluar pada malam hari?


………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
7. Apa yang kamu lakukan diluar pada malam hari?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. Berapa jam kamu keluar malam?
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
9. Apa kamu merokok?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
10.Berapa batang rokok 1 hari?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

You might also like