P.V.

E RIESGO ERGONOMICO CARGA FISICA ENCUESTA INICIAL PREVENCION DEL RIESGO OSTEOMUSCULAR Seor(a) afiliado: la ARP Positiva Compaa de Seguros S.A. tiene inters de vincularlo(a) al P.V.E. RIESGO ERGONOMICO CARGA FISICA -, para lo cual necesita que esta informacin sea diligenciada lo ms veraz posible. El programa tiene como finalidad promover Hbitos de Vida y Trabajo Saludable. Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje espacio en blanco.

I.

DATOS GENERALES

FECHA________________ NOMBRE DE LA EMPRESA _______________________________ CC______________________EDAD (aos cumplidos) ________ PESO (kilos) ___________

NOMBRE_____________________________________ GENERO: F ___ M____

ESTATURA (metros) ___________

OFICIO ACTUAL O ACTIVIDADES PRINCIPAL_______________________________________ AREA O SECCION ____________________________ANTIGEDAD EN EL OFICIO ACTUAL ______ AOS ______ MESES Marque con equis(x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco: I. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O SI CONDICIONES? I Enfermedades del corazn? 2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? 3 Diabetes (azcar alta en la sangre)? 4 Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? 5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis? 6 Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco comprensin de races nerviosas, citica, escoliosis o factura? II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O SI CONDICIONES? 7 Hipertensin arterial o tensin alta? 8 Colesterol o Triglicridos elevadas? III. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SI 9 Dolor en el pecho a palpitaciones I0 Ahogo a asfixia al caminar II Tos persistente por ms de 1 mes I2 Perdida de la conciencia, desmayos o alteraciones del equilibrio TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS U OFICIOS? SI I3 Fuma (No importa la cantidad ni frecuencia) I4 Toma bebida alcohlicas semanal o quincenalmente (No importa la cantidad) I5 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, volleyball, footbol, tennis, squach, ping pong, bisbol, otros mnimo 2 veces al mes? I6 Realiza actividad fsica o deporte menos de 3 veces por semana? II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS 6 ULTIMOS MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZO) O INFERIORES (PIERNA)? I7 Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos como desgarres, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras? NO

NO

NO

NO

NO

I8 Enfermedades de los nervios (sndrome del tnel del carpo u otro) I9 Fracturas II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? 20 2I 22 23 Amputaciones en los brazos? O piernas? Acortamiento de una pierna? Hernia (inguinal, abdominal)? Varices en las piernas

SI

NO

HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS? 24 Adormecimiento u hormigueo? 25 Disminucin de las fuerza? 26 Dolor o inflamacin? DURANTE SU TRABAJO SIENTE 27 Dolor en el cuello 28 Dolor en los hombros 29 Dolor en los codos, muecas o manos 30 Dolor en la espalda 3I Dolor en la cintura 32 Dolor en las rodillas, tobillos o pies III. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS? 33 Dificultades para dormirse (insomnio)? 34 Necesidad de estar solo y desinters por las cosas? 35 Cansancio, aburrimiento o desgano? 36 Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamiento negativos? 37 Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir? 38 Siente que no puede manejar los problemas de su vida?

SI

NO

SI

NO

SI

NO