NEFROLOGA TEMA 1

La nefrologa es la especialidad de la Medicina Interna que tiene por objeto el estudio de la estructura y la funcin renal, tanto en la salud como en la enfermedad. Constituyen el contenido de la misma: Estudio de procesos cuyo origen est en un mal funcionamiento renal (HTA, trastornos electrolticos.) Prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades renales primarias y secundarias. Conocimiento, aplicacin prctica y desarrollo de las tcnicas de exploracin, diagnstico y tratamiento. Este contenido debe llevarse a cabo tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. 1.- Funciones especficas del rin Depuracin plasmtica Excrecin de productos metablicos de desecho Excrecin de sustancias ingeridas Regulacin del equilibrio hidroelectroltico Regula el contenido de agua: Osmolaridad Regula el contenido de sodio: Volumen Regulacin del potasio Regulacin del calcio, fsforo y magnesio Otras funciones Regulacin de la Presin Arterial Mecanismos de accin lenta: Diuresis y Natriuresis Mecanismos de accin rpida: Sistema Renina-Angiotensina Regulacin del equilibrio cido-base. Control de H+ y HCO3Regulacin Endocrino-Metablica: Eritropoyetina. 1-25-hidroxi VitD Gluconeognesis 2.- Generalidades Ubicacin: Retroperitoneo. Entre dorsal 12 y Lumbar 3. 3 cms. sobre crestas iliacas. Forma: Haba. Borde Convexo. Borde Cncavo.

Tamao: Grosor: 4 cms. Ancho: 7 cms. Largo: 11 cms. Peso: 120 - 200 grs. 3.- Estructura macroscpica Capsula: Tejido conjuntivo denso Zona Medular: Pirmides de Malpighio (10-18) Vrtices: Clices Base: Radios medulares Hipertnica Zona cortical: Externa y entre pirmides +/- 1 cm Glomrulos: Tbulos contorneados distal y proximal. Lbulo renal: unidad funcional compuesta por una pirmide y su parte de corteza Corteza: Abundantes capilares Filtrado del plasma Mdula: Poco flujo sanguneo Concentracin de orina Irrigacin arterial: Renal Interlobulares Arciformes Interlobulillares Aferentes Eferentes Irrigacin Venosa Interlobulares Arciformes Interlobulillares Renal Nota: El rin se diferencia del resto de rganospor ser el nico que no presenta vena post-capilar, ya que presenta arteria aferente y eferente 4.- Nefrona Es la unidad funcional del rin. Hay de 1 a 2 millones nefronas. La forman: Corpsculo renal Tbulo contorneado proximal Asa de Henle: 2 porciones Tbulo contorneado distal. Tbulo colector 2

Habitualemte: Corteza: Corpsculo y tbulos Mdula: Asa de Henle y tbulo colector Estructura Corpsculo: Glomrulo Cpsula de Bowman Tbulo: Tbulo contorneado proximal Asa de Henle Tbulo contorneado distal Tbulo colector Glomrulo renal Polo vascular: arteriola aferente capilar glomerular y arteria eferente Polo urinario: Conecta con TCP Envoltura por la cpsula de Bowman: Capa visceral (rodea a los capilares) y parietal.

El mesangio es capaz de contraerse y dilatarse debido a que tiene un receptor de angiotensina II.

Barrera de filtracion glomerular: permite que la sangre sea sometida al proceso de filtracin: Pared del endotelio capilar. Membrana basal: lmina clara interna, electrodensa y lmina clara externa. Pared epitelial: capa visceral de la cpsula de Bowman podocitos y pedicelos. Mesangio: Tejido conectivo especial constituido por: Matriz mesangial y clulas mesangiales Funciones: Soporte vascular. Regulador del flujo sanguneo (posee receptores de angiotensina) Capacidad fagoctica y depuradora de desechos de la MBG. Hay que tener en cuenta que la pared de los capilares glomerulares es muy permeable, lo cual permite el intercambio de sustancias en el glomrulo Vasos sanguneos renales Arteriola aferente: Lleva sangre al glomrulo Glomrulo: Red capilar donde se filtra el plasma Arteriola eferente: Lleva sangre desde el glomrulo a los capilares peritubulares Capilares peritubulares Llevan sangre a los vasos rectos: Nefronas yuxtamedulares. Llevan sangre a las venas: Nefronas corticales

Dilata

Arteriola aferente Si cae la perfusin y se libera renina que activa la sntesis de AgII que contrae la eferente Antagonistas del calcio

Arteriola eferente Inhibiendo la AgII con: IECAs, ARA II, IDR o Prostanglnadinas

Contrae

Bloqueando los receptores alfa de catecolaminas (fentolamina o fenoxibenzamina) Si aumenta la perfusin, por liberacin de AgII, pptido natriurtico atrial y endotelina y se inhibe la liberacin de catecolaminas alfa renina

Sistema tubular de la nefrona Tbulo contorneado proximal: mide 14 mm de longitud, tapizado con epitelio cbico que en su cara luminal presenta un ribete en cepillo. Presenta 3 porciones S1,S2, S3. Asa de Henle: longitud variable segn el tipo de nefrona. Porcin inicial recta descendente en la que desaparece el borde en cepillo. Es impermeable al ClNa y muy permeable al agua Pocin ascendente: el epitelio es ms permeable al ClNa (cloruro sdico) y completamente impermeable al agua. Porcin ascendente gruesa: con un transportador de Na, K, Cl en el borde en cepillo. Es el denominado segmento diluyente Tbulo contorneado distal: impermeable al agua y la osmolaridad del lquido tubular disminuye aun ms. Tbulo colector: la permeabilidad al agua est regulada por la ADH. Esto permite la salida de agua hacia el intersticio hipertnico. Slo sale agua si hay ADH y el intersticio est muy concentrado Aparato yuxtaglomerular Estructura donde se sintetizan sustancias vasoactivas que regulan la homeostasis cardiovascular y la liberacin de aldosterona. Se compone: Clulas mioepitelioide o yuxtaglomerulares: dependientes de la arteriaaferente. Sintetiza renina. Mcula densa: dependiente del TCD. Son clulas ms altas y estrechas, captan la composicin del lquido tubular. Clulas mesangiales extraglomerulares o Clulas de lacis.

5.- Formacin de orina Filtracin glomerular Reabsorcin tubular Secrecin tubular

Al final del da, tras todo el filtrado glomerular, la cantidad de orina suele ser de 1-15 L Flujo sanguneo renal Flujo sanguneo renal (FSR): Es la cantidad de sangre que perfunde a los riones por la unidad de tiempo= 1250 ml./min. La cuarta parte del gasto cardiaco. Flujo plasmtico renal efectivo (FPR): Es la cantidad de plasma que a travs de los glomrulos en un individuo sano con un hematcrito del 45%= 625 ml./min. Se puede medir mediante una sustancia que no sea sintetizada, ni metabolizada y que sea eliminada totalmente en una pasada por el rin (por filtracin + secreccin): Ej: cido para amino Hiprico o Hipurato (PAH). Si se asume que el PAH se extrajo totalmente por el rin VPAH = 0 FPR =

Filtracin glomerular Proceso de formacin de ultrafiltrado a travs de la membrana capilar glomerular. Presion neta de filtracin: Promueven la filtracin: Presin hidrosttica del capilar glomerular (PHC). Se oponen a la filtracin: Presin coloidosmtica del plasma (PCP) Presin hidrosttica de la Capsula de Bowman (PHCB) PNF = PHC - (PCP + PHCB) PNF = 60 mm Hg (32 mm Hg + 18 mm Hg) = 10 mm Hg

La filtracin glomerular se mide de diferentes formas: Los valores de urea srica (10-40 mg/dl) no es un buen marcador ya que sufre reabsorcin tubular que aumenta al disminuir el volumen plasmtico y la perfusin renal. Existen tambin una produccin heptica variable: hemorragia digestiva, frmacos (tetraciclinas, esteroides), estados hipercatablicos. Los valores de creatinina srica normales son de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, y cambios de 0,3 mg/dl en distintos laboratorios pueden considerarse interensayo. Tampoco es una buena medida debido a que la creatinina tiene filtracin y secrecin, por lo que da un valor de aclaramiento errneo. En la medicin, puede haber un gran fallo de filtrado pero con cambios mnimos de creatinina. Y a la vez pueden haber valores enormes en la filtracin de creatinina pero con cambios poco importantes en el filtrado glomerular. Hay que tener en cuenta que la concentracin en sangre depende del equilibrio entre la generacin muscular y la excreccin renal (valor diferente entre ancianos y mazaos de gimnasio).

Aclaramiento de una sustancia:Volumen de plasma que queda totalmente libre de dicha sustancia a su paso por el rin por unidad de tiempo. Se mide en ml/min. Ccr = [Cr]o * Vo / [Cr]p Cl Creatinina: En IRC avanzada sobrestima la funcin renal por la secrecin tubular. Valor normal es de unos 120 ml/min Cl Inulina: Es la que estima de forma ms exacta el filtrado glomerular, pero hay que administrarla de forma exgena. Cl Paraaminohipurato y ortoyodohipurato: estiman el flujo plasmtico renal. Aclaramiento de Iotalamato: Permite evaluar la eliminacin de cada rin. El aclaramiento de la creatinina es la prueba ms difundida para medir la FG. A diferencia de la creatinina srica no se afecta por la masa muscular, pero cuando el FG desciende, aumenta la secrecin tubular de creatinina y sobrestima el FG real en un 1030%.Conlleva adems la necesidad de recoger orina de 24 horas, lo que vuelve la tcnica engorrosa y con potencial error en su recogida. La administracin de cimetidina que bloquea la secreccin aproximara el aclaramiento a los valores reales del filtrado glomerular. No obstante, aumenta la complejidad.

Se ha utilizado tambin el promedio de los aclaramientos de urea y creatinina, ya que la reabsorcin de urea compensa la secreccin de creatinina. La urea se filtra y se reabsorbe, no se secreta. En cambio la creatinina se filtra y se secreta, no se reabsorbe. La evidencia cientfica actual indica que el Clcr no proporciona mejor estimacin del Filtrado Glomerular que las frmulas estimativas. Frmulas estimativas: Se han desarrollado frmulas para el clculo del FG a partir de la creatinina ms variables demogrficas y/o antropomtricas, obviando la recogida de orina de 24 horas. La ms empleada es la frmula MDRD 4.La ecuacin de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 aos o con pesos extremos. Las ecuaciones ms comunes para el clculo de la tasa de filtracin glomerular se ven en http://www.senefro.org.calculadora FG 8

Reabsorcin tubular Vas de reabsorcin Va transcelular Va paracelular Mecanismos de reabsorcin Osmosis (agua) Difusin simple (Na, Cl, urea) Difusin facilitada (glucosa y aa) Bomba de Na-K Cotransporte Na dependiente (glucosa, aa, ac lctico, fosfatos y sulfatos) Contratransporte (Na/H) Pinocitosis (protenas) El tbulo contorneado proximal presenta un ribete en cepillo con gran cantidad de organelas y presencia de anhidrasa carbnica.

Al final del tbulo el filtrado es isoosmtico e isotnico.

En el asa de Henle hay que dividir las 2 ramas: Rama descendente: Reabsorcin de agua Rama ascendente: Transporte activo de Na+ e impermeable al agua. Descendente delgada: Practicamente impermeable a ClNa, muy permeable al agua con ingreso de solutos y filtrado hipertnico progresivo. Ascendente delgada: Salida de solutos e ompermeable al agua. Ascendente Gruesa: Presencia de cotransportador Na-K-2Cl e impermeable al agua Al final de la rama ascendente gruesa el filtrado es hipotnico. El gradiente osmtico se mantiene por las altas concentraciones Urea y Na+ Mdula. Tambin hay un sistema de contracorriente basado en: Vasos descendentes: Agua difunde al exterior y los solutos al interior Vasos ascendentes: Agua difunde al interior y los solutos al exterior Debido a la recirculacin de los solutos se conserva la hipertonicidad

El tbulo contorneado distal presenta pocas vellosidades y tiene como funciones la secrecin y la reabsorcin. Las clulas principales de tbulo contorneado distal y del tbulo colector tienen receptores para ADH y aldosterona. Reabsorcin Agua 5-9% (estimulada por ADH) Na 1-4 % (bomba Na-K) Urea variable (reciclado hacia el asa de Henle) Secrecin K cantidad variable depende de la ingesta Concentra la orina cuando es estimulada por ADH

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Hay unas clulas intercalares del TCD y TC que la minora participan en la homeostasis del pH sanguneo. Reabsorcin HCO3 variable depende de la secrecin de H Urea variable Secrecin H variable para mantener el ph en sangre (bomba de H) Mecanismo de concentracin-dilucin Gradiente de concentracin: 300 mosm en corteza a 1200 en mdula. El lquido tubular llega al TCD muy diluido (100 mos/kg). Tbulo Colector con permeabilidad al agua variable y dependiente de ADH: si hay ADH se reabsorbe. Flujo de sangre en capilares peritubulares que recogen el agua reabsorbida y mantienen la tonicidad.

6.- Resmen funciones del rin Excrecin de productos metablicos de desecho y de sustancias ingeridas Regulacin del equilibrio hidroelectroltico Regulacin de la Presin Arterial Mecanismos de accin lenta: Diuresis y Natriuresis Mecanismos de accin rpida: Sistema Renina-Angiotensina Regulacin del equilibrio cido-base Control de H+ y HCO3Eritropoyesis 1,25-Dihidroxivitamina D3 Gluconeognesis

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