A A td A ih Ag REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE ‘PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC OF ALGERIA eel) Sead Ay dal Bat gc CERTIFICAT MEDICAL DES GENS DE MER (MEDICAL CERTHICATE OF SEAFARERS. all dla ula oly DECLARATION DU MEDECIN DES GENS DE MER ‘SEAFARERS DOCTOR DECLARATION Te soussigné, médecin des gens de mer, /1, The Undersigned, Doctor of Seafarers, 9) Sp ue Atal pdaal Mr, Mme/M rs & sss Oo» ia nd ie Na ome Pron) ns Da Nedgsi Jas yg al yy Sh en) hy RNY ght yy ola WT 9 S91 Sse Sal nse £2006 Ka (MLC) goal Saal Algal AABN ye gl get Ma 1,2 Sey ana nan 1978 Zid (STCW) 0d Ea AG jules sn gi 2018 Ae NE 16 ily 1439 ple Aga gS gh Ep Sa g Nal Jilly Waal Algal Aca aa det Conformément ux dispositions dela rgle 19 eta section 4-1, relatives aux normes médicales, de a Convention Internationa de 1978. Sauls mormes de formation des gens de mer, de dlvrance des brevets ede vile (STCW, tel que umendee, ela regiel.2 relative au crificet medical, dela Convention Intemationae du Travail Maritime (MLO), de 2006 et arrétéinterministriel du SDhow Al dja 1139 correspondent aut aout 2018, fant ls nares d ‘aptitude physique des gens de mer According tothe Regulation 19 and the section 4-1/9 related to Medical Standards, of the International Convention on Standards of Training Cerlfcation ond Watchkeping for Seefares (STCW), adoped tn 1978, at amended, and the regulation 1.2 related to medical ertfeaie of the International Mariime Labour Convention (MIC), adopted in 2006, and the Intermnisterial Order dated on SDhou Al ja 14397 Augut 6% 2018, fing the standard of physleal fess for seafarers AN yh tly pail el pal aie yell Lys) ne Gia) any Apres a confirmation des documents 'identté su elieu de examen ainsi que les résultats de consultations suvantes: + After Confirmation that idenfication documents were checked at the point of examination, and the results of the consultations below: ESULTATS DE L’oPITTAMOLOGIE OPHTHALMOLOGY RESULTS: a yaad pa oa del 5 Sad A LEI gj gl LAM aaa Lyle ppd gies ay Sa mY Acuité visuell satsfaisante aux normes énoncées dans ‘are interminsteril cite c-desss. Yes No Visual avity meets standards in Tnterminstrial Order Cited above oo el 9 SSaI TEM yg Lgl) Lill p49) ule hs LW Ti Y Perception des couleurs satisfaisante ax normes énoncées dans Varrétéinterminstrelcitéci-dessus, Yes No. = Colourvision meets standards in Interministerial Order Cited above petal alpina LW Wd SM aa sl gs Date du dernier test de perception des couleurs. ‘meruearaecraerooer DD uM YYYY ‘Date of last colour vison tex. ‘LRESULTAS DE L'0.8.L/O.RL RESULTS: dit 2 oo eel 5 Sal Ld og 5 oll LN pd GAB LT ulead Gi qual san - Y Yee no ~ Acutté auditive saisfaisante aux normes énoncées dans larrété interministérel cite ci-dessus + Hearing meets the standards in Interministerial Order Cited above. ht gyal ps} oo selee ds jgal yay tap unl San source nepeen recurs = ~Aouité auditive sans aide satisfaisante Yes No = Unaided hearing satisfactory.Je Centife que Mr, Mime 1, Certify That Mr, Mrs: © anal oly seth (om et Prénome Name and First Name) x “ee ai jsDlall fe 4 road Date de Naissance CL Hino 83 Sere ‘Date of Birth fasculin Gender ‘Male viet Rasa Notas ‘hace of th Natoma Dake obo) C OfelerPor ghee igh dag en at ean Peyerrs) Digs yaad Dy Jay AA A tay Chef etnicien Second éctnicin Officer Mgcmucien OMe Elécuoachncion MaelotEldctotecaicen —_ Maclat Machine Chi Mechanic Second Mechane "Mechanic OfctElcrtechncal Cicer. lectrotechteal Rating Engine Roo Rating coast ems ‘ret ito Others Poe + Apte aux taches lies & fa vile / Fi for look-out dues? Al pl Que GY (ai gh ayant) op pad" ALR GAS Ia) HRysall BLS le 948 sh ayia ae. a -Réservesirstrictons en ce qu concerne (aptitude physique ? Sia Ou! », précis ces rierves ou restrictions =Limitatons or restrictions on fess? Of “Yes”, speif imitations or resrctions,) Sed SEY xe Abed gh pall gh esl ke (Ahi Gl com ge le YL gl Ge 9S Y RAL I Ge gle Osbell Op AN GA Rae Gia ed Pal) Le marlnsoufe tit d'une affection susceptible d'etre agaravé par le service en mer, de te rendre inape ou service en mer ou de metire en danger la santé d'autre personnes & bords ? inthe seaforer fee from any medial condition likly to be aggravated by service ot sea orto render the seafarer lint for sich service orto endanger the health of other persons on Board? Aes JS Aa lpi al La Sl jlad GY + Apte pou exercin de cts dela navigation marie a commerce. ont cart TA eal natty the trade marine nengaton otis Aare JS Hy ally pall Sa DLall ae eal 9 S/n GY pte avec resrictionshécervs pour Vexercice des activiaée dela navigation martin au commerce, n toute suri ‘Apt with restritions/ reserve to excise in safety the trade maritime navigation aces. Le certificat est romis a Vintéressé Wynd aly pial i) Apglatl Salgettl on plas The cortficate is delivered fo the concerned person. 2 Apa 6g fe aetna Date d'Expirstion VFVF ~ Dated’Bramnation Date of Expiry Date of amination rN ginal oan} i cy pLinal