Dee ers a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae Aspectos generales del trauma Laatencién del politraumatizado requiere de decisiones rapidas, bajo presion, ya que la probabilidad de supervivencia puede disminuir abruptamente con cada minuto que pasa en la evolucién del trauma. Ademis, una de las consideraciones enel tratamiento de este es no causar dafio adicional. Todo intento de atencién al politraumatizado posee estructura, secuencia y variedad de etapas intermedia, las cuales explicaremos a lo largo del desarrollo de esta obra Los pacientes deben ser valorados y las prioridades de tratamiento seestablecen a partir del mecanismo de trauma, eltipo de lesién y variables vitales. Se distinguen dos niveles de complejidad creciente y consecutiva en el manejo | del politraumatizado, El primero es el nivel “bisico” (MIP basico), en el cual el objetivo principal es el reconocimiento precoz y tratamiento de las cinco causas principales de muerte en el politraumatizado, como lo son: 1, Obstruccién de la via aét 2, Neumotérax a tensidn 3. Taponamiento cardiaco. 4. Sangrado activo, 5. Trauma craneoencefilico. El nivel basico a su vez. se subdividide en dos: MIP basico prehospitalario y MIP basico hospitalario, segiin el lugar de atencidn y el nivel del mismo, Después de este y aumentando el grado de complejidad, se encuentra el nivel “avanzado’ (MIP avanzado), donde se establecen las pautas (generalmente quirdrgicas) del manejo especifico de cada lesidn traumaitica, En lo sucesivo nos referiremos a todos los asp. tos del MIP bisico, dejando para otro texto todos los aspectos relacionados con el MIP avanzado. La secuencia de atencién integral, para al ejemplifica el tipo de atencién y la continuidad entre cada una de ellas para garan tizar una éptima atencién al traumatizado (Figura 1.1), Entonces el MIP basico del paciente politraumatizado debe consistir en: 1. Una répida valoracién inicial unida a la reanimacién de las funciones vi tales, que llamaremos evaluacién y manejo primario 2. Unexamen secundario mis detallado, que llamaremos evaluacién y mane- jo secundario. 3. El inicio de un tratamiento definitivo. anos llamada cadena de trauma, Durante la evaluacién primaria, las situaciones de riesgo vital son identifica- das y deben ser tratadas simultaneamente; sin embargo, no siempre es posible el caracter de simultaneidad.ae Dee ers aa (Glew eA sele PUI eCU ROMA eta] (aaa ee gral del pacien poli MIP Figura 1.1 Secuencia de atencién integral Por tal motivo, se describe una atencién vertical, donde se toman en consi deracién las prioridades de atencién, es decir @ Via aérea y control de la columna cervical @ Ventilacion. @ Girculacion y control de la hemorragia Valoracién neurol6gica Exposicion y control de la hipotermia. @ Manejo del dolor: Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la secuencia 0 pasar al siguiente sin controlarel precedente. Asi mismo, esimportante sostener una atenci6n horizontal, es decir, la atencion simultanea por parte del equipo de trauma, en la cual cada miembro del mismo se encarga de forma individual de algiin item del manejo inicial (Figura 1.2), Debido alo anteriormente mencionado, est claro que la atencién al politrau- matizado es simultanea y en conjunto, en la cual cada miembro debe conocer su rol y ejecutarlo de manera sistemitica. Para concluir, citaremos la definicién de trauma dada por el doctor José Trostchansky (+ —_—_!__eorv—Xn_"_"""" El trauma es lacienciay la practica de la medicina de cuidados critcos, multdiscplinaros, parapacientes con lesiones, la cual incluye ademeés suorganizacién, administracién, docencia, investigacién, evaluacién,a través de toda una cadena que se nica con la prevencién y se apoya en la asistencia prehospitalaria, intrahospitalaria y poshospitalaria (rehebilitacin).ae Dee ers a (Ome Bc sets ec Ur ect RA oat 92] = Ca ae Capitulo 1 * Aspecto O- o-= ae of a prioridad eit © 060 © Oo- oe Atencién horizontal Atencién vertical -a 1.2 Atencién simultinea (vertical y horizontal) del paciente politraumatizado, EPIDEMIOLOGIA DELTRAUMA a El trauma es considerado un problema de salud piblica dada su frecuencia y magnitud. La mortalidad ha sido tradicionalmente el principal indicador de la magnitud de un problema de salud pablica, pero es importante destacar que, por cada muerte, hay miles de supervivientes que quedan con secuelas fisicas y emocionales. El trauma no solamente afecta a la vietima sino también a sus fa milias, comunidades y a la sociedad en general. El trauma representa en la mayoria de los paises la tercera causa de muerte mientras que en algunos es la segunda, En Venezuela, especificamente en la Uni dad de Politraumatizados “Dr. Fernando Rodriguez Montalvo la distribucién de Jos mecanismos de trauma se muestra en la Figura 1.3, Basado en nuestras estadisticas, reportadas desde el 20 de febrero de 2009 al 31 de diciembre de 2013, el mecanismo de trauma mas frecuente esta relacionado con accidentes viales, siendo los accidentes en motocicleta los mas numerosos; dicho renglén ocupa casi el cincuenta por ciento de los ingresos, Sigue el trauma penetrante, con més del treinta por ciento; sin embargo, si analizamos a causa in- dividual de ingreso seguin trauma penetrante es evidente que las heridas por arma de fuego (H.A.F,) repres Dentro de las causas menores, se encuentran las caidas de altura, lesiones por descarga cléctrica, quemaduras, entre otras, Finalmente, concluimos que mas del sesenta por ciento de los pacientes in entan la principal causa de ingreso a nuestra unidad resan con trauma cerrado, siendo esta con- dicién la mas desafiante en cuanto a diagnéstico precoz y tratamiento oportuno para el equipo que se enfrenta a estas situaciones Los traumatismos son una causa reconocida de muerte en las naciones indus. trializadas. En Latinoamérica este problema ha desplazado a las enfermedades infecciosas, ya que el incremento del transporte motorizado ha permitido unaae Dee ers a C_ ® http//www.medicapanamericana.com/VisorEbookV2/Eboc yy Manejo int Motive de consulta Acc moto Acc carro 49% Accidentes Arrollamiento i Caidas 18% Otns causes Agresién fsica HAF 5 31% HAB 1750 3500 5250 7 000 mer 20235 Figura 1.3 Distribucién de los diferentes mecanismos de trauma en pacientes que ingresa- ron, en el periodo de los aitos 2009 al 2013, ala Unidad de Politraumatizados “Dr. Fernando Rodriguez Montalvo” en la ciudad de Caracas, Venezuela elevada incidencia de las lesiones y sus secuelas, como lo pudimos observar en la Figura 1.3. Las causas de trauma en Venezuela fueron sefaladas durante la Asamblea Nacional de Seguridad (1999); entre ellas se mencionan: deterioro del entorno familiar, pobreza, alcohol y drogas, medios de comunicacién, aumento de ladelincuencia. Los hechos de violencia, resultantes de la actividad delictiva de nuestras ciu- dades, desbordan las columnas de los diarios y saturan con frecuencia la capacidad operativa de nuestros centros asistenciales piiblicos. Las victimas de accidentes domésticos, viales y laborales, resultantes en la mayoria de los casos de la imprudencia desmedida y el consumo excesivo de alco- hol, representan igualmente un impacto significativo en el diario laborar de nues- tro sistema de salud, Considerando los diversos factores incluidos en la génesis del problema en cuestién, tal vez un 40% de las lesiones por traumatismo pueden ser evitadas aplicando programas de prevencién tales como sanciones y programas de rehabilitaci6n dirigidos a conductores ebrios, el uso obligatorio de dispositivos de medidas seguridad (cinturén de seguridad, casco), control de las armas de fuego, para la prevencién de quemaduras, entre otros La tasa de mortalidad por hechos violentos es el indicador mas aproximado a do de violencia y por consiguiente la frecuencia en eventos traumiticos de un pais o ciudad En el Cuadro 1.1, presentamos un listado de las 50 ciudades mis violentas del mundo en el afio 2011. Segtin este cuadro, cinco de las diez. ciudades mis violentas del mundo son mexicanas, 45 de las 50 ciudades mas violentas se sittian en el con. tinente americano y 40 en América Latina tomar en cuenta cuando se establece el giin) Dee ers Ca (By http://www.medicapanamericana.com/VisorEbookV2/Eboc 77 Capitulo 1 * Aspectos generales del trauma Cuadro 1.1 Las 50 ciudades més violentas del mundoen el afio 2011 1 San Fedro Sula Honduras 1143 719447 | 15887 2 Nuarex México 974 1335890 | 14777 3 Maceis Brasil 1564 1156278 | 13526 4 Acapulco Méico 029 gosai2 | 12792 5 Distrito Central Honduras 1123 1126534 | 9969 6 Caracas Venezuela 3164 3205463 | 98,71 7 Torresn Méico 990 vizeisz | 8775 8 Chihuahua México 690 a32693 | 8296 9 Durango Meco ama 593380 | 7988 10 Belém Brasil 639 2100319 | 780: n cal Colombia 170 2207994 | 7790 2 Guatemala Guatemala 2248 3014060 | 7458 13 Culiacén México 649 arie20 | 7446 4 Medellin Colombia 624 2309446 | 7032 1s Mazatlan Menico 307 4as3aa | 0894 16 Tepic México 239 439362 | 6805 7 Vitoria Brasil 1143 16as3ea | 6782 18 Veracruz Mésico 418 697414 | 5994 1 Ciudad Guayana | Venezuela 384 940477 | 58,91 2» San Salvador Ei Savador ua 2290790 | sa6a a New Orleans. EEUU 199 343829 | 5788 2 Salvador (y RMS) Brasil 2037 3574804 | 5698 23 ‘cucuta Colombia 335 597385 | 5608 2 uisimeto Venezuela on 1120718 | 5541 2 San Juan Puerto Rico 2s 427785 | $260 6 Manaus Brasil 1079 2106866 | 512 y S20 Luts Brasit 516 1014837 | sass 2 Nuovo Laredo México 191 3ac67a | 4902 29 Joao Pessoa Brasil sa 1iss67s | 4g64 20 Detroit EEUU 346 maz | 4847 31 cuiabs Brasi 403 34060 | 4832 2 Recife Brasil 1793 3717640 | 4923 3 Kingston Jamaica 550 1169808 | 4702 “ Cape Town Sudrafica 614 3497097 | 4615 35 Pereira Colombia Ww 383623 | 4614 6 Macaps Brasi ns 4oo116 | 4508 7 Fortaleza Brasil 1514 3529138 | 4290 8 Monterrey Masco 1.680 4160339 | 4038 39 Cunitiba Brasi no 1890272 | 3809 10 Golania Brasil au 1302001 Neson Mandela Bay | Sudrifica 3a voso930 | 3625in) Pee a, a (Glew OWA Asef UI n UCR M YA eta AP) aaa itraumatizadc I del paciente pr des mas violentas del mundo en el afio 2011, Continuacién 2 Barranquilla Colombia 424 1182493 | 35,86 3 ST. Louis EEUU 13 319294 | 3539 “4 Mosul ing 636 1800000 | 35,33 45 Belo Horizonte Brasil 1680 4.983 72 34.40 46 Panamé Panama 543 1713070 | 31,70 a Cuernavaca México 198 30174 | 3142 “8 Baltimore eeu 95 620961 3140 9 eThekwini Sudiftica 1059 3.468 08 3054 50 City of Johannesburg | _ Sudifrica 1186 3888180 | 3050 La jurisdiccién subnacional (estado) mis violenta del mundo corresponde a Honduras y tres de las diez jurisdicciones subnacionales (estados) mas violentas del mundo son hondurefas. Para nuestro pais (Venezuela), nuestra capital Ca- racas se encuentra dentro de las primeras diez ciudades mas violentas y Ciudad Guayana dentro de las veinte Solo en la Unidad de Politraumatizados “Dr. Fernando Rodriguez Montalvo’ del Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani” cinco aitos (2009 al 2013), un promedio anual de 5 668 pacientes lesionados, La persistente limitacién en la oferta y disponibilidad de recursos para la asistencia prehospitalaria y hospitalaria del paciente politraumatizado obliga a op timizar e! uso de los mismos, asignindolos de la manera mas eficaz posible a las distintas Este comportamiento epidemiol6g ingresado, en los altimos cas de atencidn, segtin se demuestre objetivamente su requerimiento, ‘o en Venezuela constituye un problema de salud publica, que en los tiltimos anos ha producido cambios perceptibles y una sensacién de urgencia, cada vez mas visible. Hoy se reconoce claramente que el trauma constituye una enfermedad que se puede identificar, medir, y con frecuencia prevenir;los efectos del mismo se pueden disminuir yes posible salvar vidas. Es de hacer notar que las muertes por trauma se comportan presentando tres picos de incidencia: un primer pico, constituido por las muertes inmediatas; un segundo pico, constituido por las muertes tempranas, usualmente en el intervalo de tiempo de traslado del paciente a un centro asistencial y su atencién inmediata cencia; y un tercer pico de muertes tardias, variable y atribuido a las complicaciones relacionadas con la lesién. En relacién a esta distribucidn es importante recordar que el 50% de las muertes se produce casi de inmediato o camino al hospital, debiéndose a obstruccién de la en la sala de eme via aérea, hemorragia masiva o trauma craneoencefalico severo; en el transcurso de horas o dias fallece el 30% como consecuencia de disfuncién neurolsina Dee ers a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae io 1 * Aspectos generales del traurr el 20% restante muerte por fallas de miiltiples érganos o por sepsis, dias a sema- nas después del trauma. Esto es lo que algunos autores han denominado “la dis- tribucién trimodal de las muertes por trauma S CINEMATICA DEL TRAUMA a ‘Algunas definiciones importantes Inercia: Resistencia que opone la materia a modificar su estado de reposoo movimiento. Fuerza: Accién capaz de modificar el estado de reposo o movimiento de los cuerpos. Velocidad: Distancia recorrida en un tiempo determinaco. ‘Aceleraci6n: Variacion de ia velocidad que experimenta un cuerpo como consecuencia de la aplicacién de una fuerza en un instante cualquiera de tiempo, Graveda (wacci6n de los cuerpos mediante accién de fuerzas. Esta fuerza produce la caida de los cuerpos hacia la superficie terrestre con una aceleracién independiente de lamasa del cuerpo que cae. Peso: Fuerza que ejerce la tierra sobre un cuerpo, para mantenerla sobre e! suelo. Centro de gravedad: Punto en el cual esta concentrado todo el peso de un cuerpo: en el humano se encuentra a nivel de la pelvis Equilibrio: Ocurre cuando la suma de las fuerzas y momentos en todas y cada unade las partes del cuerpo se anulan, Trabaj Energia: Capacidad para producir trabajo. Energia cinética: Variante de energia, que se genera a base de calor y se transforma en energia mecdnica, por ende, hay relacién directa entre el trabajo que cuesta generar movimiento y el trabajo que senecesita para detenerio. El intercambio de energia depende de las leyesfisicas del movimiento descrtas por Newton. La primera ley del movimiento se refiere a que un objeto permanece en reposo o en movimiento hasta que otro influye sobre él y cambia esta condicin. La segunda ley firma que la fuerza Aplicacién de fuerza sobre un mévil alo largo de cualquier trayectoria, es igual ala masa porla aceleracin (F=ma).La ley de la conservacién de la energia establece que esta no se crea ni se destruye sino que se transforma, Por tltimo, la ecuacién de la energia cinética (EC=mv'/2) define que cuando un objeto se encuentra en movimiento, aumentar al doble|a masa del objeto duplica su energia cinética y ‘que duplicar la velocidad cuadruplica la energfa, Dicho concepto es bisico para entender los efectos del intercambio de energfa en los accidentes automovilisticosy en las lesiones por proyectil de arma de fuego.peek Ue) Dee ers a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae 10 integral del paciente politraumatizadc Iniciemos por definir el término cinemitica: vocablo del griego que significa movimiento agitacién, Es una rama dela fisica que estudia el movimiento de los cuerpos sin tener en cuenta las fuerzas que intervienen; es decir, es el estu- dio de los mecanismos de lesiGn, La cinemitica del trauma estudia lo que ocurre cuando dos objetos tratan de ocupar el mismo lugar en el espacio en forma simul. tanea, y uno de esos objetos es el cuerpo humano, lo cual genera un intercambio de energia que ocasiona la lesién en el organismo. La importancia de estudio de los mecanismos de lesién radica en la probabilidad de establecer cuales son las lesiones en un paciente que fue sometido a determinada cinemittica de trauma, De hecho, existen publicaciones que inducen al médico a buscar ciertas lesiones segin el mecanismo de trauma, tal como comentaremos mas adelante Es importante tener en consideracién que cuando el médico de urgencias se enfrenta 4 un paciente victima de un trauma que ingresaa la unidad de politraumatizados, debe considerar que existe una gran cantidad de variables que hacen de ese caso un hecho nico y particular que depende de la cinemética de! trauma y de las caracteris- ticas propias del individuo afectado. MECANISMOS BASICOS DE LESION La transferencia de energia y la aplicacion de fuerzas en trauma cerrado son mucho mais complejas que en trauma penetrante; los mecanismos de trauma cerra do estan generalmente relacionados con choques automovilisticos, arrollamiento y caidas. Existe una sumatoria de diferentes fuerzas disipadas en una superfi- ie variable determinada del sujeto, tal dispersion origina que no sean siempre constantes los daitos orginicos resultantes. Un ejemplo de ello lo comentaremos mis adelante con la definicién de trauma toracico severo, ACCIDENTES VIALES La mortalidad esta en relacién directa al total de fuerza y energia desarrollada. Debemos entender los cambios sucedidos en el momento del accidente, energia transmitida entre el vehiculo y el sujeto, asi como el comportamiento de pantes, conociendo los sitios que ocupaban en el vehiculo, sujecién, movilidad dentro del vehiculo, proyeccidn fuera del vehiculo, asi como contacto entre ellos mismos, lo que puede ocasionar o agravar lesiones. Hay que tomar en cuenta el concepto de la triple colisién que afecta finalmente al sujeto: el del vehiculo, del cuerpo y, finalmente, de los organos internos. Todas estas variables jueg cimiento por parte del personal médico que atiende al lesionado permite predecir en un 95% de los casos las lesiones potenciales. an un importante papel y se afirma que su cono-sina Dee ers a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae nerales del traurr Los impactos que pueden presentarse en estos casos pueden ser frontales, laterales y las volcaduras. Enel impacto frontal que ocurre arriba y por encima, el sujeto impactars el t6 rax con el volantey sera proyectado haciaadelante contra el parabrisas golpeindose a nivel frontal (Figura 1.4), lo que ocasionara un trauma directo de crineo y, por transmisién de fuerzas verticales, habré una lesién de columna cervical, cuya gravedad est en relacién directa con la intensidad de las fuerzas desplazadas, ocasionando lesiones en cara, cuello, torax y abdomen. Enel imp adelante, golpeando las rodillas con el tablero y el tobillo con la parte inferior del to frontal que ocurre abajo y por debajo, el cuerpo se desliza hacia hebitéculo (Figura 1.5), ocasionando potencialmente lesiones de cadera, fémut, rodilla y tobillos. Debemos considerar importante la informacién suministrada porel personal para- En el impacto lateral (T-Bone) existe un espacio estrecho entre la superficie de contacto y el pasajero; ademas existe una baja resistencia del vehiculo, lo que ocasiona lesiones potencialmente severas, dependiendo de las fuerzas ejercidas, danando el térax lateral. Pueden producirse fracturas costales, ocasionando dano esplénico, hepatico o renal, fractura de acetabulo o lesién de columna cervical. En las volcaduras las fuerzas son disipadas; las fuerzas generadas que se proyectan en el vehiculo son distribuidas al azar y deforman distintas partes del fe mecanismo absorbe parte de la energia y amortiza el daio al pasajeto; sin embargo, el movimiento generado ocasiona eyecci6n del sujeto, la proyeccion fuera del vehiculo a la velocidad con la que se Ileva a cabo la volcadura es poten auto. cialmente lesiva y ocasiona miiltiples daiios sistémicos Un paciente que ingresa a la unidad de urgencias con antecedente de eyeccién fave y debemos esperar del vehiculo durante una volcadura generalmente esta g lesiones de diferente gravedad en cualquier sistema. Seha documentado que este tipo de pacientes tienen probabilidad de suftir tres veces mas un trauma craneoencefalico que pacientes no asociados a eyeccién por volcadura Las Figuras 1.6 a la 1.8 muestran diferentes tipos de choque automovilistico (frontal, lateral, volcadura y por alcance). |__ Enelinterrogatorio es importante establecer si el paciente usaba cinturén de seguridad para el momento del accidente, ya que este por lo general lo mantiene dentio del habitaculo,o si el vehiculo poseia sistema airbag y si fue activado por la colisin (Figura 1.9)Seok UE RRS nc saa Ht Ca (Ome Bc sets ec Ur ect RA oat 92] = Ca aeTe eC Ca Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae Capitulo 1 * Aspectas generales del t Figura 1.5 Impacto frontal que ocurre abajo y por debajo, 4, “ohm > =o 0° Figura 1.6 Accidente por alcance: a) colisi6n frontal; b) colisién posterior. Nétese los meca. vehiculo delantero, : nismos de tr este tipo de accidente. Mecanismo de lat azo para les ocupantes del Ki = /0—o Figura 1.7 ColisiGn lateral. Nétese los mecanismos de trauma en este tipo de accidente.in) DO Chase a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae (0 integral del paciente politraumatizado -a 1.9 Ejemplo de activacién de bolsas de aire (AirBag) poste riora una colisién frontal. Notese ademés la deformidad del table: roen su porcién inferior (flecha roja) y la ruptura del parabrisas Con frecuencia atendemos a pacientes que presentan sindrome de Morel Lavalle causado por fractura de pelvis como consecuencia de accidentes de transi to (Figura 1.10). El sindrome de Morel Lavalle fue descrito ya amediados del siglo XIX, y si bien es conocido por los médicos traumat6logos, rara vez. se menciona ena literatura médica, Correspondea la formacién de una masa hemolinfitica lo. calizada entre la hipodermis y la aponeurosis, secundaria a traumatismos. Una de las caracteristicas de esta patologia es su aparicién paulatina después de varios dias del trauma inicial, por lo cual puede pasar desapercibida y generar complicaciones como infeccién y necrosis cuténea Por consiguiente, la clave del manejo de esta lesién esta en un diagndstico temprano y un tr con eximenes radiolégicos. Una vez identificada 1a lesion, el hematoma debe ser atamiento oportuno. El diagndstico dlinico es complementado cevacuado junto con cualquier tejido necrdtico que pueda infectarseaoe) DO Chase a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae Capitulo 1 * Aspectas generales de! 1e de Morell Lavalle Figura 1.10 Sinds por fractura de pelvis ar oe) Figura 1.11 Colisién fronto lateral SE Accidentes en vehiculos biciclos Este tipo de accidente suele ser de serias consecuencias debido a varios factores: para permanecer e el vehiculo es necesaria cierta velocidad para poder mantener el equilibrio; el sujeto esta expuesto sin un chasis que lo proteja; los mecanis- mos pueden ser diferentes. Por alcance n el sujeto que sera eyectado del bici- clo las lesiones dependerin del patron de movimiento; sin embargo, la contusion craneoencefilica es casi siempre la la gravedad depender de la fuerza de contacto y de la proteccién con la que cuente el sujeto. Se aprecia contusién lateral » de ion debido a que el sujeto tiene las extremidades inferiores expuestas; es el si contusion, ocasionando fractura de fémur aun antes de caer del biciclo, si que puede ocurrir en una colisidn fronto lateral. (Figura 1.11DO Chase a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae 16 Manejo integral del paciente politraumatizedo Figura 1.12 Desguantamiento, Hay que tomar en cuenta que pueden existir lesiones concomitantes y agravar el estado del sujeto, El derrapamiento es may frecuente por diversas circunstan cias: pérdida de equilibrio a distinta velocidad e impacto en cualquier sitio con derrapamiento, También el desguantamiento y pérdida cutsnea estan presentes en este tipo de accidentes y la gravedad sera determinada por la distancia recorrida en derrapamiento, el tipo de ropa que use el sujeto para protegerse de la friccién tal 0 strio contra el volante y el tipo de superficie donde ocurre (Figura 1.12). En caso de colisién fr posterior, el paciente puede impactarse en la regién del epi salir eyectado y estrellar se con el objeto que provocs la colisién, sea fijo a movil (Figura 1.13) ral = ocasionando lesién pancrestica por compresidn o puede Figura 1.13 C én frontal (a) y colisién fronto posterior (b),ae) DO Chase oa (Ome Bc sets ec Ur ect RA oat 92] = Ca ae LESIONES VEHICULO PEATON = Los patrones dependeran del tamafio del vehiculo y del sujeto, Casi el 80% de los adultos atropellados tendrin dafo en las extremidades inferiores; esto resulta obvio por el sitio del contacto inicial debido a la altura del sujeto y del vehiculo, aunque puede ser el punto de partida de una secuencia de colisién, puesto que el impulso con el que choca el vehiculo con el individuo lo impulsa, y generalmente existe dafo en el tronco y crineo, existiendo la posibilidad de estrellarse contra el capé y parabrisas del vehiculo 0 proyectarse directamente alsuelo, La Figura 1.14 muestra el esquem de arrollamiento de un peatén, donde destacan el impacto directo del vehiculo con los miembros inferiores de la vic tima, el ascenso del mismo por la porcién frontal, hasta el impacto cefilico con el parabrisas y, eventualmente, la proyeccién trasera y la caida final en la via. En el nino, debido al tamafo y peso, asi como a las caracteristicas propias del vehiculo, influenciadas directamente por la velocidad del auto, Waddel deseribi6 una triada que consiste en la contusidn directa del femur contra la defensa, el torax se golpea directamente contra la parrilla y el nifio es eyectado golpedndose el cra: neo contralateral, ocasionando fractura de fémur, dato toracopulmonar y trauma craneoencefilico. Be caipas Dependiendo de la altura de donde ocurran, las caidas desarrollan una gran cantidad de fuerzas transmitidas hacia la victima en el momento del impacto, Se aplica la ley de la conservacién de la materia, ya que influyen la altura de la caida, to, la transformacion a aceleracién gravitacional, el peso del sujeto, y en el impa de la energia con fuerzas disipandose a través del cuerpo con el consecuente dao El patrdn de lesi6n est en relacién con el primer sitio de contacto, por lo tanto, los drganos cercanos a este tendrin daio de diversa magnitud, "No es la velocidad lo que mata, es la detencién suibita’” & AL Moseley, investigador de colisiones, Universidad de Harvard. Por ende, debemos recordar las tres caracteristicas que juegan un papel impor tante en el meca altura, mayor dano; a mayor smo de lesion por caidas: a may dureza dela superficie de choque, mayor daiio; el patron de lesién esti en funcién del primer sitio de contacto, no obstante, existe una distribucién de fuerzas que pueden lesionar érganos a distancia, un ejemplo son las lesiones cerebrales por contragolpeote Te eC a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae Figura 1.14 Esquema de atropellamiento de peaté:EICLUrs DO Chase a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae \ Japitulo 1 * Aspectos generales del traume Ss LESIONES POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO = La balistica es el estudio de la transferencia de energia a través de un proyec til impulsado desde un arma de detonacién, La energia se disipa por varias vias penetracién, fragmentacién, cavitacién permanente y cavitacién temporal La efectividad de una bala esta en relacién con la velocidad con la que es disparada, el material con el que esta construida y la composicién del objetivo La velocidad de un proyectil esta en relacion directamente proporcional con la destruccién del tejido; a su vez, la destruccién dependers de los dos tipos de cavi tacidn; la temporal es un tunel extensible por donde pasa la bala, creando una zona de contusién, sera mayor a medida de que la velocidad sea mayor. La permanente dependera de la incapacidad del tejido de retornar a su normalidad de la fragmen tacién del proyectil asi como de la lesién a tejidos vitales. La velocidad de un arma de fuego puede variar de 246 metros por segundo hasta 10.271 metros por segundo. Las balas pueden ser construidas para alterar su forma al golpear con el objetivo para aumentar la cavidad permanente y, con ello, el dao al incrementar la superficie de contacto, Las balas son disparadas en un eje longitudinal con un efecto giratorio, al entrar en contacto y dependiendo de la ve locidad se deforman auumentando en una constante la cavitacién, incrementindose el dafo, y, por ultimo, hay algunas balas que estan disefiadas para fragmentarse convirtiéndolas en potencialmente mortales El dao en los tejidos esta en funcidn de la elasticidad del mismo, es decir a capacidad del tejido para recuperarse de la cavitacién; sin embargo, hay balas disefiadas para crear una gran cavitacion que implica a todo tipo de tejidos, oca sionando un gran dao, La trayectoria con la que el proyectil penetra el ctrerpo determina en ocasiones los drganos afectados, La Figura 1.15 muestra orificios de entrada de un proyectil de arma de fuego, A diferencia de las heridas por arma de fuego, las heridas por instrumento cortante son de muy baja energia, crean una cavitacién temporal muy pobre; sin embargo, el daio estar en relacién directa mente proporcional al érgano lesionado, a la capacidad de crear un taponamiento yal ntimero de lesiones infringidas en el cuerpo Figura 1.15 Ejemplo ficio de entrada producido por un proyectil de arma de fuego: a por proyectil tinico a corta distancia, nétese el orificio de enteada (OE) propiamente dichc 10 amarillo) y el tatuaje de la pélvora (aro azul); b) por proyectiles miiltiples (escopeta), 419ae) Dee ers a C_ ® http//www.medicapanamericana.com/VisorEbookV2/Eboc yy 20 Mane; integral del pacien LESIONES POR INSTRUMENTO PUNZOCORTANTE Ne Dentro de las armas que ocasionan penetracién corporal, se consideran de baja velocidad; sin embargo, las lesiones que ocasionan pueden ser mortales. A diferencia de los proyectiles de ar de fuego, los cuales lesionan por seccién y srgano. La profundidad sera deter- el objeto; las lesiones no siempre cavitacién, el daito es directo, por corte del ¢ minada por la fuerza con la que sea impulsad dependeran de la trayectoria con que entra el objeto, ya que a veces el instrumento anzocortante dentro de una cavidad puede ser movilizadoen riltiples ocasiones ar estructuras diferentes, por lo que la herida externa no puede predecir la gravedad del dafio. Otras veces, el objeto permanece empalado y por nin motivo debe ser removido antes de hacerlo en quiréfano. El sang lo ocasionado por este tipo de armas en muchas ocasiones favorece la formacién de hematomas tam- bién se asocia a contaminacién ya que en la cavidad abdominal frecuentemente se tubo digestivo. La Figura 1.16 nos muestra una herida punzo- cortante en cuello (a) y un caso de empalamiento (b) -amiento; sin embar perilesionales, formando una contencién sin desa asocia a lesion d \ Be EXPLOSIONES Fenémeno fisico-quimico por el cual hay una liberacién violenta y abrupta de energfa con generacion de ondas de presién con aumento de temperatura, las cuales distancia en funcion directa a la intensidad de la explosion. lesiones resultantes de la explosién se dividen en primarias, secunda y cuaternarias + Lesiones primarias. Por la onda ex aire, y son responsables de la ruptura ti siva afectan a érganos que contienen neumotorax y lesion npanica, hem: gastrointestinal. + Lesiones secundarias, Ocasionadas por fragmentos impulsados por la ¢ plosién; las lesiones que ocasiona fragmento y la parte del cuerpo donde chog + Lesiones terciarias. Surgen al golpear el cuerpo arrojado de un sujeto con- tra una superficie, teniendo cinemstica parecida a una expulsién vehicular estin en relacidn directa con el tipa de netran lesionando o bien p Las lesiones dependeran de la fuerza, el sitio y el tipo de superficie donde se a contact + Lesiones cuaternarias. Se refieren a otros mecanismos, derivados de la naturaleza de la explosion. Podemos encontrar quemaduras externas y de via aérea, intoxicaciones, inhalaciones, alteraciones metabolicas o genéticas La Figura 1.17 muestra distintos dafios ocasionados por una explosién,Te eC Ca Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae a) herida ¢ 1.16 Lesiones por instrumento punzocortant rtante (pico de botella) en el cuello, nétese los anfractuesos; b) ejemple amiento con cuchillo y c) empalamiento con objeto romo (cabilla ante una Figura 1.17 Danos ocasionados por explosién, ae PROTECCION UNIVERSAL La atencién al paciente politraumatizado en la UPT debe comenzar con bjeto de imperme- torio (Figura 1.18), El be ser depositado en roteccidn del personal que labora en dicho espacio fisico, con imizar el riesgo de transmisin de enfermedades. El uso de bat: as, gorros y lentes debe ser oblig material con riesgo bioldgico, tal como agujas o cateterenae) Dee eC hats = (Ome Bc sets ec Ur ect RA oat 92] = Ca ae Figura 1.18 Sefializaciones para tapabe sonal que la ) uso de lentes, tica de simulacién de atencién al paciente politraw nel Notese el uso de proteccion universal por parte del equipo 4 tramiaa, roteccién deben zados por los miembros del equipo que tie cto directo con el pacie s de pro- de la totalidad delos ble (Figura 1.19) PT (toracotomia teceién deben cubrir desde el cuello hasta las rodillas, ade brazos. Ret ‘de siempre el uso de calzado cerrado e impe rocedimiento quirargico que se realice en Is reanimadora, lavado peritoneal otros) debe cumplir las inte, debe realizarse con suficiente luz.+ Dee eC hats a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae Aspectos psicolégicos en la atenci6n al politraumatizado CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS DEL PROFESIONAL \2= QUE ATIENDE AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO hn R nte no existe un estereotipo de como deberia ser el perfil psicoldgico del ue atiende emergenclas y desastres; sin embrago, se espera una cierta nal y mecanil de afrontamient ate preparacién emc mente adecuados y maduros como para tolerar la exposicidn a situaciones que suponen un alto nivel de exigencia y pericia bajo presiéi El personal que se dedica a laborar con el paciente politraumatizado debe po: seer caracter en en Ia atencidn de este tipo de icas fundamentales que se im icientes, que de manera didictica se describen como el control emocional, d en los razonamientos, la atencién al problema real y la seguridad en la tor de decisiones. A continuacién describiremos cada una de ella: <= Control emocional Una de las fortalezas psicolégicas que deben estar presentes en el personal de dae moderar la propia reaccién emocional ante emergencias es s introl emc el cual se refiere a la habilidad de a situaci6n, es decir, focor ino regular, controlar ente hogar o rep emoc © eventualmente modificar estados animicos y sen ntos (c stacion qu esos traumiti pueden, en una per adenar reacciones emocionales graves e inusitada 's podrian rerjudiciales e interferir con su capacidad para la toma de laatencién al pacient posibilidad de me stados emocionales negativos se fundamenta en el moderno y exitoso modelo cognitivo que explica estas experiencias, Usualmente se piensa en la ansiedad, la tristeza 0 irritabilidad como productos automaticos de la situacion externa que se vive. En este caso, el personal que se enfrenta a situa- ones de emergencia o de desastres puede atribuir su pénico, culpa o incapaci id emocional directamente a la emerge ia que presencia, Esto es totalmente di © interpretacion que da xacto. En el modelo cognitivo la causa directa del estado emocional no es el he cho externo sino la cognic persona al hecho externo La secuencia real de eventos es la siguiente la atencién 1, Situacién de emergencia o desastre que se presenta p: Interpretacion o pensamientos sobre la emergencia odesastre (Fase 3. Estado emocional, consecuencia de la interpretacidn anterior (Fase sobre otro, manera de implementarlo, uso de ayudantes 0 no, etc.) como consecuencia de la interpretacién y del estado emocional (Fases 2 y 3) La clave del control emocional se basa en evaluat el tipo de pensamienteEee Re eT DO Chase a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae e dan estados emocionales aislados de los pensamientos especificos sobre la situacion, Pensamientos extremistas, distorsionados y en general irracionales generan estados emocionales de totalidad negativa que, a su vez ciones ineficientes. Por ejemplo, si ante una emergencia la persona responsable automaticamente piensa: “..Es terrible que esto ocurra, no deberia ocur mente a dicho pensamiento le seguiri un estado emocional negativo lim tante, que dificultara las acciones terapéuticas necesarias. Nadie puede enfrentarse exitosamente a una situacion que evalua como imposible, inaceptable o terrible situaciones asi le pueden ocurrir a cualquiera...; el estado emocional seria menos limitante. La persona racionalmente acepta la posibilidad de situaciones seme jantes y, por lo tanto, es mas libre de actuar sin la presion que supone enfrentarse a lo inaceptable Asi que revisar la manera de pensar sobre las si el instrumento fundamental para evitar limitantes emocionales, Ca ia persona, de acuerdo con sus experienciasv lon, desarrollaun estilo de pens: sobre las diversas situaciones. Algunos estilos estin marcados por el extremismo catastrofismo, es decir, por la tendencia a evaluar diferentes aciones como terribles, inaceptables e inmanejables en la practica. Este estilo es modificable a través dela critica racional El personal de emergencia constantemente debe explorar qué pensamientos median entre la situacién real y sus respuestas emocionales. Al criticar las for mas irracionales de pensar se logra la modificacién de las emociones. El contro emocional debe estar presente en todos y cada uno de los mi mbros del equipo de trauma y mas atin en el lider del equipo. La planificacién de esta estrategia debe cumplirse tanto durante la atencién prehospitalaria, es decir, en ¢ del incidente, como en el area hospitalaria, ya sea en la unidad de politraumatizados 0 en el area de choque. Ambas areas tienen caracteristicas propias. La primera generalmente esti inmersa en situaciones de desastres 0 hechos con multiples victimas, al de choque con nifios y adultos heridos de gravedad, cadaveres o partes de estos, o la exposicion a la pérdida de companeros de trabajo. Tal situacion podria propiciar un trauma emocional. Sin do ‘embargo, el personal debe estar prepar actitudes racionales mediadoras del malestar er Por otro lado, la unidad de politraumatizados es un area que especialmente requiere un buen autocontrol, sobre todo en situaciones de multiples victimas ya ecisa de decisiones ripidas tomadas con la mayor serenidad para el establecimiento de las prioridades de cada uno de los pacientes CWE Agilidad en los razonamientos Toda situacién traumatica que no se acompaite de un adecuado c emocional por parte del personal que asiste jente politraumatizado, como ya se mencion6, puede cau: anizacion cognitiva que afecta la capacidad de atencién, el nivel de interés, participacién y aadquirDee ers a Game Mantes etl Tara alee OVA ets 1°10 0 P4) 5 (Cae a informacién que suministra el personal asistencial. Por tal motivo, si dispone mos de un adecuado autocontrol y ademas de un conjunto de conocimientos pre viamente adquiridos, sera mas faci cién de pautas y procedimientos pre SE Dirigir la atenciénal problema real Elpleno conocimiento dela situacion a la que estamos expuestos nos da la posi bilid dirigir nuestra establecer las prioridades de cada paciente, ademas d atencién al problema mas serio que presente la victima, es decir, el que compro meta su vida de forma inmediata, dejando a un lado las lesiones menores. En este punto es de suma importancia la € nal que asiste a eriencia del per la victima; por ello el lider del equipo debe ser quien disponga de la mayor expe iencia y entrenamiento en tales situaciones. Se asevera en términos de estrategia que un paso para vencer al enemigo es conocerlo, C B hitpy/www.medicapanamericana.com/VisorEbookV2/Eba yy Q. fa MIP basico prehospitalario4 Decors Co os ea Ra ec Ue URSA es aid Aspectos generales de atencién prehospitalari en traum tos de laatencién los cuales influyen en la asistencia hospitalaria. El trauma, al igual que los desastres naturales, no obedece a patrones, normas ni reglas preestablecidas, ocurre en momentos y en lugares inesperados, a pesar de tomar en consideracién aspectos en cuanto a la prevencién y educacién. Por lo que es menester paral aramédico y médico, estar prep ment materialmente para afrontar esta enfermedad, Por otto lado, significar la sobrevida o la muerte, Tomemos en consideracién que cada ver que atendemos aun politraumatizado es probable que seamos nosotros la iltima apo tunidad de supervivencia de ese paciente. jHagimoslo bien! Al desempeiiarnos en este me hay excusa para no estar adecuadamente preparados para brindar tuna atenc ma a las vi fe trauma Su LA ATENCION TEMPRANA a En esta obra hemos acunad no at temprana para re los cuidados médicos y de enfermeria basicos y avanzados que son brindados cientes victimas del trauma en el lugar del hecho o durante su traslado a un centro asistencia. Este término incluye entonces la atencidn prehospitalaria (APH). Los ser “os APH nacen como una necesidad de las comunidades a escala mundial de reci donde se produce el evento hasta llegar a un centro de atencidn médica adecuado P aatender el caso espec nortalidad del trauma sep En al del paciente politraumatizado, esto no quiere propositoes ofrecer los euldados definitivos al politraus det inc dente, ya quela mayoria de los politraumatizados grave benefician de la APH si son trasladados ripidamente a un centro de atencidn especifica donde reciban de nmediato tratamiento quirargico de sus lesiones, Lo que se quiere expresar esque PH, como todo primer auxilio 0 como atencién temprana, tiene limites SE {Quién realiza la atencion temprana? Laatencidn temprana ¢s responsabilidad del personal paramédico 0 téenico ¢ atencion prehosg principalmente), es deci, un personal debidamente ca apida revision, estabilizacion que incluye efectua pacitado y entrenado para la atencién en del incidente, capaz de realizar un: procedimientos invasivos sobre