— | Paisajes dela -psicoterapia Modelos, aplicaciones y procedimientos Héctor Ferndndez-Alvarez (comp.)Capitulo EL CAMPO DE LA PSICOTERAPIA Hécror FernAnpez-Atwarez El suftimiento es una experiencia inherente a la condicién humana. Sin embargo, no todas las situaciones penosas o dolorosas justifican Ja puesta en marcha de un proceso psicoterapéutico, La psicoterapia ‘8 un conjunto amplio y diversificado de procedimientos psicolégi- 608 destinados a brindar ayuda a las personas cuyo sufrimiento tiene ‘Origen en un padecimiento innecesario o discordante con las expec- ‘Wtivas correspondientes a la evolucién, dentro de un marco culeural determinada. El hombre contemporineo dispone de muchas ofertas para bus- alivio frente a esas situaciones, La psicoterapia es una entre otras, por ejemplo los psicofarmacos, la asistencia socio-comunita- Ha, la religién, la accién politica, las redes sociales y muchas mas. Lo que distinguc a la psicoterapia de las otras intervenciones es se vale, precisamente, de recursos psicolégicos para mejorar la dicién de los pacientes. Asi lo establecié Freud a principios del si- pasado en pequefios trabajos que constituyen las primeras pre- ticiones de un nuevo método terapéutico para el abordaje de las ones psiquicas, basado en el uso de ta palabra (espiritu). Conci- vilicho tratamiento como un procedimienta cientifico anclado-en wrritorio de las practicas médicas. El psicoanilisis, como llaméd Mi ereaciGn, sirgid dentro del paradigma epistémico de su come wt tratamiento diferenciado respecto Ent su momento fue visto come una for-14 + PAISAIES DE LA PSICOTERAPIA ma de medicina alternativa, pues se alejaba del abordaje estindar para las afecciones mentales de esa epoca, que se basaba en el uso de medicamentos y otras formas de intervencién fisico-quimicas. Como Freud dijo-en una conferencia pronunciada en el Colegio de Médicos de Viena en 1904: “Muchos médicos ven todavia en la Psicoterapia un producto del misticismo moderno y la consideran. anticientifica © indigna del interés del investigador, comparada con nuestros medios curativos fisico-quimicos, cuyo empleo se basa en descubrimientos fisiolégicos”. Los primeros tiempos de la psicoterapia: una resefia brevisima Por algunos afios, psicoanilisis y psicoterapia fueron sinénimos. Los primeros tiempos no fueron ficiles para el movimiento psicoa- nalitico, pues debié enfrentar una fuerte resistencia en la sociedad. Adems, sufrié rapidas escisiones. Las deserciones de Adler y de Jung dieron lugar al surgimiento de nueves enfoques terapéuticos. El pri- mero s¢ inclind por una interpretacién mas social de la practica, mientras que el segundo se orientd hacia una concepcién mas trans- personal en la que simbolos, mitos y leyendas ocuparon un lugar re- levante. El movimiento psicoanalitico “oficial”, conducido por Freud, se sobrepuso a esos y otros abandonos, trabajando arduamente con al afan de lograr el reconocimiento académico y publico en 1a comuni- dad. Ello se concreté después de la Primera Guerra Mundial, cuando el psicoanilisis ingresé plenamente en la Universidad de Viena. Mientras tanto, dos nuevos enfoques emergieron con mucho im- petu. Moreno creé el psicodrama, un modelo que proponia estudiar la realidad humana y sus padecimientos desde la perspectiva de los roles interpersonales y que sirvié de fundamento a un método tera- péutice concebido en el estilo de un acto dramiitica, llevade a cabo en un escenario que operaba como réplica del espacio social, Lag ba- ses del pensamiento de Moreno xe inspiraron en La files d de Buber, del cual recibié un legado fuertemente hun Elcampo dela psicoterapla + rg El otro enfoque, algo mas cercano al psicoanal de la analitica existencial de Binswanger y fue el inicio de una tradi- cién que derivé en una potente corriente terapéutica: la terapia hu- manista-existencial. Binswanger era un psiquiatra que pertenecta a una familia de larga prosapia profesional en Suiza, muy reconocido en los ambitos académico y profesional, que nunca recibié forma- cién en psicoandlisis aunque mantuvo cierta relacién amigable con Freud, El método terapéutico que fundé se apoyé en un trabajo clini- co centrado en una hermenéutica existencial, — El psicoandlisis sufrid nuevos desprendimientos (Stekel, Reich, Ferenczi, entre otros) pero coseché nuevas y numerosas adhesiones, por lo que se fue fortaleciendo con el paso de los aiios y al finalizar la Segunda Guerra Mundial era ya un colectivo robusto, expandido por Europa y con diversas raices en el continente americano, inclu- yendo Latinoamérica. Ejemplos de esto dltimo fueron la obra de Ho- norio Delgado en Pera (quien luego se distanciaria criticamente) y la creacién de la Asociacion Psicoanalitica Argentina en 1942, una or- ganizacién Hamada a ocupar un sitial relevante en su territorio, Esa guerra fue un evento que marcd dramaticamente la evolucién de la humanidad en el siglo pasado. Los horrores de las masacres, los eampos de exterminio y la bomba atémica sembraron las bases de una profunda incertidumbre en la sociedad que el pensamiento exis- tencialista recogié licidamente, El movimiento humanista de la psi- tomo de ese ambiente un renovado impulso que se plasmé ues, como la\logoterapia de Frankl) Por esos afios, Esta s, Rogers fue'el artifice de un modelo convergente el humanismo al que denominé enfoque centrado en la persona. confluencia de estos pensadores tiene muchas facetas, entre ellas nkl.(2003) concebia la psicoterapia como ‘cura médica de almas™, mientras que en la obra de Rogers aso- ha otro saber, el de la psicologia. La Segunda Guerra produjo no sélo un niimero enorme de victi- fotales,k 4 16 © PAISAJES DE LA PSICOTERAPIA con urgencia un gean niimero de terapeutas a la tarea asistencial que, hasta ese entonces, era ejercida casi exclusivamente por médicos. Es- tados Unidos encabezé un movimiento que condujo a un cambio de paradigma: la migracién disciplinar de la psicoterapia, La psicologia {y los psicélogos) pasé a ocupar ripidamente un lugar preponderan- te y terminé constituyéndose en cl fundamento cientifica de la psico- terapia, proporcionando las bases teéricas que permitieron construir sus principales técnicas y procedimientos. Como consecuencia de ello, en la segunda mitad del siglo pasado, la psicoterapia dejé de ser una prictica médica y se transformé en una intervencién psicosocial. El dmbito natural en que se radican desde entonces sus programas de formacién universitaria son las carreras de psicologia y la mayoria de los profesionales que la ejercen recibieron un titulo de grado y/o posgrado en psicologia. En consonancia con ello, aparecié un nuevo modelo de terapia inspirado en los principios de la psicologla basica: el andlisis y modi- _ficacién del comportamiento. El conductismo fue su fuente y de él tomé las herramientas conceptuales fundamentales, vinculadas con el estudio de los procesos de aprendizaje y el papel del condiciona- miento en la conducta humana. De la mano de Wolpe, Lazarus y _Rachman irrumpié un nuevo enfoque de psicoterapia, que se deno- miné terapia de conducta y que se contrapuso radicalmente al mode- lo psicoanalitico, dominante hasta ese momento. El Ambito para el desarrollo de esta terapia dejé de estar en los consultorios médicos y _se trasladé a los laboratorios de investigacién universitarios, junto a cambios sustanciales que cuvieron lugar merced al cambio en la me- todologia utilizada. Psicoandlisis y terapia conductista quedaron ripidamente enfren- tados en varios aspectos. El psicoandlisis se apoyaba en una explica~ icién dindmica de los fenémenos psicopatolégicos, postulaba un método de tratamiento que recurria a la libre asociacién de ideas, sueiios y recuerdes y se centraba en el aniiisis de la cransferencia otorgaba fundamental importancia a las experiencias infantiles y re queria un proceso terapéutico con varias sesiones semanal idia extenderse a través de varios afos, La terapia de © recurria a un modelo explicative de los sintomas fl campo dela psicoterapia = 47 canismos de aprendizaje, utilizaba procedimientos educativos orien- tados a facilitar nuevos condicionamientos donde el terapeuta opera como un instructor, estaba centrado en el aqui-y-ahora de la vida del paciente y la intervenciones eran de corta duracién. El divin para el psicoanalisis y la conversacin frente a frente marcaron las dife- rentes escenografias que recibieron diversas caricaturas, como la del Psicoanalista con barba y pipa, frente al docente o académico con guardapolvo que representaba al terapeuta de conducta. La psicoterapia de corte existencial se posicioné de manera equidistante frente a esta contienda. Su lema era: ni psicoandlisis ni terapia conductista, Y lo singular de su propuesta tomé la forma de algo que ninguno de aquellos modelos privilegiaba: el papel de las cuestiones axiolégicas y los aspectos espirituales, Los terapeu- tas humanistas pusieron el acento en la responsabilidad personal en la autenticidad de la experiencia y en los problemas shicaladoe con la bisqueda del sentido de la vida. Mas cerea de la filosofta que de la medicina o la educacién, el terapeuta existencial se perfild ome un facilitador, un practicante de la reflexion y del didlogo, ta psicoterapia se expande: se multiplican las aplicaciones, proliferan los modelos | a / > Amedida que fue transcurriendo la segunda mitad del sigho XX. Psicoterapia (en sus multiples manifestaciones} fue alcanzando s do cada vex mayor de reconocimicnto social, La demanda crecia i6eleradamente y los centros asistenciales aumentaban la dotacién profesionales y multiplicaban la oferta, Las primeras aplicacio- de la psicoterapia se habian concentrado en brindar ayuda a las ofas que presentaban trastomos emocionales, fundamentalmente Perturbaciones asociadas con la depresién y la ansiedad, La psico- comenz6 a expandirse en gran escala porque logré aceptacién Sociedad y también porque fue diversificando su oferta terapéu- sels un tuimero mas extenso de situaciones cl Ss. La mayo- Trastorios Mentales pasaron a ser objeto de sus aplicaciones mrendid hacia terrenos que estaban mis alli del campo18 + PAISAIES DE LA PSICOTERAPIA tradicional de la psicopatologia, Las afecciones psicosomiticas fue- ron un nuevo émbito que dio lugar a importantes desarrollos. Con el paso del tiempo, la psicoterapia terminaria siendo un componente central de la psicologia de la salud y en la actualidad es un recurso habitual para enfrentar cualquier enfermedad fisica. En otros térmi- nos: Jos expertos arribaron a la conclusion de que todas las enferme- dades son psicosomaticas, de manera diversa y en diferentes grados, razén por la cual en todas ellas la psicoterapia puede tener alguna utilidad. Las patologias sociales, las adicciones, los traumas masi perturbaciones vinculadas al desempefio en los diferentes In actividad humana generaron un nuevo campo de aplicaciones y, paulatinamente, la psicoterapia terminé siendo lo que observamos en nuestra vida diaria: una prdctica ampliamente diseminada a fa que _tecurren personas de todas las edades y condiciones sociales. Desde los nifios hasta las personas de edad avanzada y en los diferentes es- tratos de la sociedad, los tratamientos psicoldgicos son un instrumen- to de primera linea para combatir las dificultades a las que se ver. enfrentados los seres humanos cuando padecen ante situaciones para las que no encuentran suficiente justificacién y/o porque no es espe rable que ocurran en un determinado contexto o en un cierto mo- mento de la vida. El contexto cultural es un factor fundamental a tener en cuenta cuando pensamos en psicoterapia. En primer lugar, porque los agen- tes sociales son quienes evaliian la naturaleza del sufrimiento, influ- yendo de manera decisiva en el modo de juzgar la funcionalidad de la conducta y la experiencia. Las reacciones emocionales son ejem- plos muy ilustratives. La tristeza, el llanto y otros estados asociados son signos que acompanan la experiencia vinculada con las pérdidas, Jos fracasos y las frustraciones bruscas o persistentes y constituyen una expresion que en determinados contextos diagnosticamos como depresién. Sin embargo, no en todos los grupos culturales la tenden- cia dominante de las personas ante esas situaciones negativas produce tales estados emocionales; La diferencia entre los grupos occidentales y orientales a este respecto ¢s muy accntuada y en los iltimos, las ta- sas de depresion observadas son significativamente menor El campo de la psicoterapia + 19 singularidad no se restringe a los espacios macrosociales, es también algo propio de los pequefios grupos y comunidades, ; En segundo lugar, la carga cultural se hace sentir de manera muy intensa sobre el andamiaje cientifico y, al mismo tiempo, los desarto- llos de la ciencia influyen de manera muy potente sobre la sociedad lo que facilita la aparicién de sesgos que muchas veces generan eat fusién entre los hallazgos y las modas. En los tiltimos aijos, algunas -Situaciones estuvieron en el centro de esa escena, como por ejemplo los wes de panico, los trastornos bipolares y los trastor- hos por délicit de atencidin en los nifios. En esas Circunstancias suele ser dificil distinguir entre una elevacién real de las tasas de preva- lencia y un auge del sobrediagnéstico, que puede conducir, por mo- Mentos, a un exagerado incremento de La demanda de psicoterapia. Frente a ello, es conveniente no responder con una ofert nenedits de tratamiento y utilizar el marco de la consulta para revisar los fac- “fores ambientales que intervicnen en la conformacién de la demanda. pocas palabras, €s conveniente que los psicoterapeutas ScdSbIER Sil atencién para afinar los disefios terapéuricos dentro de los limites “de lo razonable y de lo posible, F En tercer lugar, cada Brupo social establece prioridades respecto de 8 fecursos que esti dispuesto a movilizar para enfrentar las dificulta- que afectan a la poblacién. Esto vale tanto para las decisiones ma- ® como microsociales. Por un lado tienen relevancia las politicas de palid cargo de los organismos de gestién que fijan prioridades para vencién y la asistencia, de las que se desprende la importancia ite Ie otorga a la psicoterapia en ese terreno. Esto incluye desde las ciones de la Organizacién Mundial de la Salud hasta los or- on municipales que se ocupan de la administracién en una pe- i comunidad. La OMS, por ejemplo, sefala la psicoterapia (y la fapia cognitiva en particular) como una de las herramientas eficien- ¢l campo asistencial, Esta definicién ha contribuido a que los ér- de gobierno en todo el mundo aumenten las partidas para la nde recursos en los centeos de atencidn y en las organizacio- is de tia formacién y capacitacién profesional, puntos de la prictica mas controversiales en la actua- ride en eate punto, A medida que se extiende la asis-20 + PAISAIES DE LA PSICOTERAPIA tencia psicoterapéutica y se procura responder a las demandas de un porcentaje mayor de la poblacién, se vuelve imprescindible regular el presupuesto. Lo que ha venido ocurriendo, desde los paises mas de- sarrollades hacia el resto de las naciones, es una progresiva escision de la oferta entre el ambito piblico y el sector privado. El pri TO concentrado en una practica masiva, de atencion primaria y enfoca- da sobre las situaciones mas agudas y que admiten intervenciones de corta duracién, mientras que la prictica privada se fue orientando hacia procedimientos mis extensos y que requicren abordajes de ma- yor complejidad. Por dltimo, a nivel del espacio microsocial tiene mucho interés observar el modo en que cada grupo moldea la demanda de psicore- rapia. La familia es un Ambito de observacién preferencial. A través de ese foco podemos ver eémo, en algunos casos, la familia es pro- motora de la psicoterapia (a veces en exceso) y favorece que sus inte- grantes recurran a un terapeuta frente a sus dificultades, mientras que otros grupos prefieren resolver los problemas dentro del propio sistema, dilatando la consulta. Mas atin, podemos constatar en algu- nas familias la presencia de fuertes pautas culrurales opuestas a soli- citar ayuda terapéutica para mejorar la condicién de uno de sus miembros o el funcionamiento del sistema. Los extremos suelen ser las condiciones que menos facilitan un cambio sustentable. Precisamente, la familia pasé a ocupar un lugar relevante en el es- cenario psicoterapéutico cuando, siguiendo los principios de la tearta general de los sistemas, irrumpe en Ia disciplina un nuevo modelo te= rico que prepone un cambio radical en el abordaje terapéutica. La / terapia sistémica planted un cambio paradigmitico al sostener que | jas personas que presentaban una perturbacién franca o una forma- cidn sintomatica, como depresién o ansiedad, eran emergentes de un problema o una dificultad propia del ambito primario al que per- tenecian, Fl paciente identificado, la persona sobre la que se asenta- ban los sintomas, dejaba de ser el foco de la intervencion y en su lugar, los terapeutas apuntaban al sistema en el que interactuaba. La familia, como grupo primario, atrajo la atencién de los expertos y la psicoterapia se dirigié a promover cambios en esa matrix de inter- acciones con el fin de mejorar la condicién cli Elcampo della psicoterapia © a1 ; No cra la primera vez que la familia era tenida en cuenta como ob- jeto de la psicoterapia. La terapia familiar habia asomado como un nuevo dispositive terapéutico formando parte de la renovacidén del ne elo psicoanalitico original. Ademés, incluso antes de que apare- ciera la terapia familiar, habia surgido otro método de tratamiento igualmente centrado en dispositivos interaccionales: la psicoterapia pee es. Bess variantes de la psicoterapia contribuyeron a elaborar tn mapa donde no solamente estaban representados una plurali de modelos sino también miiltiples ‘lipases Avanzada ae 1970,1a psicoterapia contaba, ademas de la terapia individual, con rrollos en terapia grupal, vincular y familiar, _ Esta pluralidad de enfoques, de formatas y de dispositivos se jus- tificaba por la extensién de las aplicaciones, Y, consecuentemente, se ‘amplié ta caja de herramientas hasta conformar un conjunto muy hes terogénco de récnicas terapéuticas. Pero junto con esta expansidn, también se habia instalado en la sociedad un d4spero debate reapers de sus beneficios. Tanto los defensores como los detractores emitian Juicios terminantes. Una promesa de soluciones para los graves pro- b A que afectaban a los seres humanos, que llegaba hasta la con- Yiecién de que era posible promover individuos “sanos”, a fresguardo nuevas patologias, era la bandera de los partidarias. Sus adversa- ) ho menos extremos en sus juicios, consideraban que se trataba mera charlataneria, una pérdida de tiempo detras de un juego de pestiones y practicas ilusorias que no permitian abrigar ninguna panes de me sostenida para los pacientes. 7 En medio de esa tucbulencia ruvo lugar un acontecimiento que ria el destino de la disciplina y marcaria un limite divisorio la psicoterap ica y lo que, a partir de ese momento, mere Hamarse psicoterapia moderna, Viéndola en perspectiva, la etapa clasica, que abarca desde los hasta la década de los aiias 70, puede dividirse en tres mo- cada uno de ellos correspondiendo aproximadamente a un de siglo, Los primeros 25 afios fueron los de la fundacion de a (por exe entonces sindnimo de psicoanalisis) y los inten- ‘fu legitimacion social, Entre 1925 y 1950, la psicore-22 © PAISAJES OF LA PSICOTERAPIA que se tradujo en nuevas propuestas (terapia centrada en la persona, terapia guestiltica, terapia del comportamiento, psicodrama, etc.), nuevos formatos y dispositivos (rerapia activa de Ferenczi, grupoa- nilisis de Foulkes, etc.) y nuevas aplicaciones. El psicoanilisis se fue disgregande como movimiento y dentro de él aparecieron nuevas propuestas que confrontaban cl enfoque ortodoxo (psicologia del yo de Hartmann, psicoandlisis cultural de Horney y Fromm). El tercer momento de la psicoterapia clisica ocupa el tramo que va desde 1950 hasta mediados de la década de fos 70. El consumo se multiplica ahora en forma acentuada y la psicologia pasa a ocupar el rol organizador preponderante de la disciplina. Los modelos tedricos se diversifican, ya sea porque se producen nuevos desprendimientos de los modelos tradicionales o porque aparecen nuevas propuestas, & veces con cierto grado de extravagancia (terapia del grito primal). Fl hdmero de enfoques terapéuticos alcanza varios centenares, lo que contribuye a una fuerte confusién conceptual y a una babelizacién de la disciplina que conspira contra su creciente aceptacion social. Esto favorece la aparicién de fuertes voces criticas, canto en los aim- bitos académicos como en la vida cotidiana, que ven en la psicotera- pia un procedimiento de (casi) nulo valor para mejorar la salud de la poblacidn. En ese momente de gran tensién se sittia la frontera hacia la psicorerapia moderna. ¢Cudl fue esa frontera y con qué estuvo aso- ciada? En otros términos, zcudl es la marca que distingue esta pricti- aa partir de ese momento? La lucha entre los partidarios y adversarios de la psicoterapia era feroz y, dado que se trataba de una disciplina con pretensién cientifi- ca, sus aplicaciones fueron sometidas a los métodos de investigacion de su tiempo. Los terapeutas trabajaron intensamente para reunir pruebas empiricas, metodolégicamente fundadas, que permiticran verificar los resultados de sus intervenciones, En su bisqueda encon- traron dates probatorios de que las personas que recibian psicotera- pia mejoraban sus sintomas y obtenian beneficios mayores que los que podian esperarse por el azar, por el mero paso del tiempo © por la interveacién de legos, amigos o conocidos. En pocas palabras, la psicoterapia encontré las primeras pruebas empiricas de su eficien- cia, Esto quedé plasmado en un texto de Smith, Glas® ¥) cde El campo de la psicoterapla + 23 1980 que hoy constituye una piedra miliar en el desarrollo de la dis- ciplina, A partir de ese momento, los terapeuras pudicron demostrar que sus logras no eran mera opinién o creencias de los usuarios y po- dian ser sometidos a refutacion cientifica. Desde entonces y hasta la actualidad, la psicoterapia se desarrollé enormemente. No sélo cre- cid en el ajuste de los modelos y en la caja de herramientas disponi- bles, sino que también progresaron las pruchas de la eficiencia de sus resultados. Hoy en dia cuenta con una potente masa de datos sobre su utilidad en muchas situaciones clinicas y dispone de estudios que brindan pruebas de evidencia en general y permiten, ademas, cono- cer la eficacia y la efectividad relativa de un método terapéutico so- bre otros. La psicoterapia moderna: un semblante rapido El hallazgo de pruebas empiricas de validacién fue ¢l limite que mareé el ingresé a la moderna psicoterapia. Muchas caracteristicas - Durante el pe- inado por un HOS que operaban en las sombras de la mente. Esta a de descubrimiento de materiales psiquicos alojados en zonas respecto de sus fines. y, a través Q La idea de que e! de la psicoterapia es 10. instalé en el hori- p ay se convirtié en un paradigma. Autores muy re- ‘de los grandes modelos redricas sop: taoebs la ‘cambio come el foco fundamental de ta terapia. Ejemplos % son Ledm Grinberg en el psicoandlisis, Paul24" PAISAIES DE LA PSICOTERAPIA Watzlawick en el modelo sistémico, Rice y Greenberg en el enfoque experiencial, Michael Mahoney como expresién del ascendeare cog- nitivismo que publican, por esa época, obras cuyo titulo esta enca- bezado por la palabra “cambio™. ¢ marca una bisagra en el campo de la teoria. La terapia cognitiva fue, en primer lugas, un' J ‘eens dela eee epEGD.. 5 ead, seba- bian desempefiada previamente como psicoanalistas y cl @HEEEER)por cc neo sno sv dB Os ntaones queens eae La terapia cognitiva supuso un giro drastico: respecto de la tradicion psicodinamica de la psicoterapia al postular la preeminencia de los procesos de pensamiento como precursores de los trastornos emocionales. Esto supuso la inversién del modelo expli- cativo dominante en la psicorerapia clisica y fue acompafiado con una serie de decisiones insteumentales, La terapi tructurada y directiva, que een ater don ciones fuera ‘sesion. Las tareas intersesién se convirticron en un componente esencial de la psicoterapia. Ademés, la terapia cognitiva reabrié el debate en la teoria sobre ef papel de los procesos mentales en el curso rerapéutico. El modelo cognitivo, hasado inicialmente en el paradigma de procesamiento de la informacién, introdujo una nueva manera de concebir los trastornos y la manera de abordarlos (Semerari, 2002). Ademais del enorme impacto de la terapia. coy versos angulos interés par encon- modelos tenia sus sido la obra de Do- logue Pero el famoso de los cuales hal cada en 1950, en la que presentaron u antecedente: Elecampo de la psicoterapia + a5 de 1961 (versién castellana de 1977). El autor QRBUSB en ese texto con particular claridad que en todas las psicote: mas alla del ent * Destacan la importancia de la relacién terapéutica y proveen ideas para su fortalecimiento. * Brindan esperanza y ayudan a sostener las expectativas del pa- ciente de que lograra ayuda con el tratamiento. * Proveen oportunidades para el aprendizaje tanto cognitive como experiencial, ofreciendo al paciente nueva informacién sobre sus problemas y posibles modos de tratar con ellos. To- das las escuelas acuerdan que el paciente necesita no séle en- tender algo diferente, sino tener una nueva experiencia. * Facilitan procesos de activacién emotional. Esto provee la fuerza Para enfrentar cambios en las actitudes y los comporta- muentos. * El efecto terapéutico mas importante es que aumentan en el paciente las sensaciones de dominio, auto-control, competen- cia o efectividad. Una fuente poderosa para generar esas sen- saciones tiene su origen en la posibilidad de dar nombre a la Propia experiencia, Todas las terapias apelan a las experien- clas exitosas como refuerzo de la sensacién de dominio. * Animan de manera ticita o explicita a que el paciente ponga ‘en prictica en su vida cotidiana los cambios y los logros ocu- rridos en el curso de las sesiones, 14 iintegracién de la psicoterapi pl « malmente en torno a La’ (SEP), creada en 1983 y cuyo a iro se celebrd en mayo de 2010 en Florencia (Italia). hizacién funciond desde los inicios como un pequesio grupo © que se reine anualmente para discutir ef estado del arte y vista especializada en el tema, Por contraste, el movi-a6 + PAISAJES DE LA PSICOTERAPIA mienco trascendié notablemente sus alcances, diseminandose exten- samente a lo largo de todo el mundo, lo que produjo profundas con- secuencias en el territorio de la disciplina. win Arkowirz (1992), a ‘cc récnico y c) la integracion teonca. La primera Orentacion esta repre- sentada por todos aquellos aportes que contribuyeron a identificar Jas variables comunes a todas las psicoterapias que tienen efectos po- sitivos sobre los resultados terapéuticos. El eclecticismo técnico se refiere a los enfoques cuya propuesta terapéutica consiste en reunir elementos récnicos procedentes de di- ferentes modelos terapéuticos con el fin de elaborar procedimientos eapaces de potenciar los efectos positives de la intervencién. La te- rapia multimodal de Lazarus es un ejemplo muy caracteristico. El tinico requisito al que responde un abordaje ecléctico es el de identi- ficar procedimientos técnicos que permitan incrementar la eficien- cia terapéutica. Esta corriente se basa en el hecho comprobado de que las récnicas pueden aplicarse exitosamente dentro de modelos diferentes a los que les dieron origen, siempre que se respeten las reglas de su implementacién, debido al elevado poder de transfe- rencia intertedrica que presentan. La ventaja de un enfoque eclécti- co es su facilidad para organizar el disco terapéutico, pucs no requiere una redefinicion terica © la construccién de un nuevo mo- delo. La desventaja es que pueden aplicarse procedimientos de baja coniistencia tedrica, susceptibles de generar confusién en la toma de decisiones. La integracidn teorica supone un paso mas complejo. Consiste en elaborar un nuevo modelo que articule, en alguna estructura redrica de orden superior, determinados principios procedentes de diferentes enfoques con el fin de formalizar un esquema de intervencién mais amplio, capaz de operar con una perspectiva mis abarcadora en el espacio terapéutico. Su ventaja es Ja capacidad de abordar diferentes situaciones clinicas y diversos niveles del funcionamiento psiquico desde un punto de vista sintético, mientras que la desventaja radica en los problemas epistemoldgicos que implica un intente de semejan- te complejidad. El campo de la psicoterapla + 27 Hace tiempo que muchos psicoterapeuras suelen deci ili zan, cuando se les pregunta por su orientacién, Seana —_ abordaje asociado con la integracién. En 1986, cuando iba tomando forma el movimiento, Norcross sostenia, al editar el primer manual de psicoterapia ecléctica, que entre un tercio y la mitad de todos los ferapeutas en ejercicio adscribian a alguna de sus modalidades, Des- de ese entonces, este fenémeno se ha ido consolidando y cada dia mis terapeutas han ide pasando a enrolarse en este movimiento, aun cuando no se concrete como una decision formal y académica (Nor- cross, Ley Karpiak, ‘CP. y Santoro, 5.0., 2005). Los terapeutas tien- den a ser integratives porque lo que efectivamente ocurrié es que con el paso del tiempo ninguno de los modelos tradicionales ha podide demostrar una superioridad definitiva sobre los demas, En realidad, al acumularse una mayor cantidad de pruebas empiricas sobre la efi- Giencia terapéutica, es a la terapia cognitiva a la que le corresponden L la mayoria de esas pruebas, No obstante ello, tampoco es legitimo decir que la terapia cognitiva, como modelo, probé ser superi demis, sino que demostré superioridad en See ‘Particulares para poblaciones clinicas especificas. Ciertamente, este hecho no cs algo menor, , Por otra parte, la terapia cognitiva, ser un dle el carécter procesal de la seateea ha ce erecer muchos enfoques integrativos con ejemplos tan diversos Ja terapia cognitive-an: a (Ryle, 1991), la terapia cognini- Oreni ftencial (Pacciolla y Mancini, 2010), ademas de haber dado lu- a ha articulacién con la terapia de conducta en lo que cs la variante i difundida, la fterapia cognitivo-comporramental. La integracion ferapia cognitiva con la terapia sistémica se produjo de manera natural, pues ambas tenian dos propésitos en comin: los objeti- de Ja terapia fijados alrededor de 1a resolucién de problemas y la dad de los tratamicntos a corto plazo. Ambos modelos reps lethemtarios, aunque en La evolucién la terapia cognitiva se Mas potente en lo tedrico y subsumid buena parte de los de-28 * PAISAIES DE LA PSICOTERAPIA La biisqueda de la evidencia: un nuevo escalén (GSS BBE two una conteapartida poderosa que promovié la direccién de la prictica en sentido opuesto! como el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos lanzo Ia ini- SRR EUR El propésito de dicha jativa era promover programas de tratamiento en la linea de la medicina basada en la evidencia, un movimiento que se habia instalado en el campo de salud con el propdsito de regular las priicti- cas y tomar decisiones respecto del costo-beneficio de las interven- ciones, Aplicado al campo de la psicoterapia, el programa basado cn la evidencia persigue el objetivo de claborar programas de tratamien- to que tengan pruebas metodolégicamente sustentadas respecto de la eficacia que puede obtenerse con su aplicacién. El fin tiltimo es brin- dar a los organismos de gestién en salud mental elementos para se- leccionar cudles son los métodos de tratamiento mis eficientes en términos de los beneficios que pueden obtencrse y la cantidad de per- sonas en que pueden implementarse. ; Para que una psicoterapia tenga estandares de calidad basados en la evidencia, es necesario que cumpla con tres requisitos: a) debe consistir en un programa disefado para cl tratamiento de un. trastor- no especifico (se toman como referencia los trastornos identificados en el 9SM o la ICD); b) debe aplicarse de acuerdo con un manurl de tratamiento que todos los profesionales deben implementar de mane~ ra estricta; c) debe ser sometida a pruebas empiricas de resultados cuya calidad depende del nivel de complejidad de los requisitos ob- servados en la investigacién. Los programas mas calificados son aquellos que se someten a estudios con muestras aleatorizadas y con- troladas y que son realizados por al menos dos grupos de investiga cin independientes. Los manuales de tratamiento se diseminaron rapidamente, espe- cialmente para aquellos trastornos mis focalizados que estaban agru- pados en torno al Eje I del DSM. Entre los que alcanzaron mayor difusién se encuentran los que estuvieron destinados al trastorno del panico, de la ansiedad social y del TOC. En pocos al Elcampo dela psitoterapia + 29 de manuales habia crecido exponencialmente y los sistemas de salud se aferraron a esa propuesta para sostener sus prdcticas, Los trastot- nos mis complejos como las disfunciones de la personalidad resulta- ban mucho mis dificiles de abordar con esos programas, aunque la presentacidén de la terapia dialéctico-conductual para el trastorno de personalidad limite (Linehan, 1993) adquirié ripida notoriedad, El antagonismo entre los defensores de la integracién y los pro- pulsores de los manuales de tratamiento se extendié durante los al- timos quince aiios. En cierta manera, ambas posiciones tuvieron sus aciertos. Las pruebas en relacién con la evidencia terapéutica pro- §resaron, permitiendo identificar un muimero creciente de abordajes ¢ficaces para un nimero cada vez mayor de situaciones clinicas. Hoy en dia contamos con una amplia base de datos que informa Suiiles son esos tratamientos (Nathan & Gorman, 2007). Por otro lado, los tratamientos especificos mostraton limitaciones ¥ poten- | Ginron la necesidad de encontrar enfoques terapéuticos mas am- “Plios ¢ integrativos, Durante ese periodo, la psicoterapia logré una expansion excepcional. $u consumo se incrementé notablemente al lumentar su efectividad en el tratamiento de los trastornos psicolé- 08 mas frecuentes, la depresién y la ansiedad. También alcanzé repercusidn al ofrecer programas exitosos para ayudar a las feonas que padecen trastornos fisicos como el cancer, los acci- ites cardiovasculares o la insuficiencia renal. En algunas condi- clinicas mais refractarias como los trastornos alimentari Perturbaciones obsesivo-compulsivas y las conductas parasuici- Ja psicoterapia, muchas veces en el contexto de un tratamiento amplio, ha comenzado a probar su utilidad, Incluso en situa- nes mas severas, como en el caso de los trastornos psicéticos, tuiye tin componente que colabora activamente en la recupe- del paciente. Ademés, sus logros se verifican a lo largo de el ciclo evolutivo; tanto los nifios como las personas de edad (la se benefician con sus aplicaciones, ventaja adicional de mucho aleance para las politicas de sa- Palcoterapia constituye un procedimienta de bajo costa 00 lov beneficios que genera. Tiene bajo costo porque ¢ solisticada, porque no necesita una infracs-30" PAISAIES DE LA PSICOTERAPIA El campo de la psicoterapia + 35 tructura importante y porque existe una disponibilidad elevada de recursos humanos. La eleccién vocacional de la carrera de psicolo- gia, que es la fuente donde se nutren los programas de especializa- cién en psicoterapia, ¢s muy elevada en el mundo. En nuestro pais, la . tasa de personas que optan por esos estudios de grado y posgrado ha sido muy alta en las diltimas dos décadas y todavia hoy en dia sigue siéndolo. Ademas, la formacién y el entrenamiento también pueden Hevarse a cabo con bajos presupuestos, lo que permite producir, a gran escala, profesionales idéneos para su desempeiio. Este fendme- ‘no, come sefialamos, no es privativo de nuestro pais. En general, la mayoria de los psicélogos elige la especialidad de psicologia clinica para su desempefio profesional. Al mismo tiempo, cada vez existen, en mas paises, programas de residencia para los que optan por esta especialidad, lo que contribuye a optimizar la formacién de posgra- do y favorece la insercién de los candidatos en el sistema de salud. En nuestro pais se han hecho significatives avances en esa direccion. ‘Una de las circunstancias que mas ha contribuido a la expansién de la psicoterapia es el valor que tiene como intervenciin primaria ‘en muchas situaciones criticas, tanto en el campo médico como en el terreno social y ocupacional, La psicoterapia como intervencién F asociada a la evolucién de muchas enfermedades tiene la propiedad incipios para la unificacién de la psicoterapia de reducir la cantidad de practicas (por ejemplo cirugias), el nime= ro de dias de internacién, la cantidad de medicamentos y de estu~ La ola de evidencias a favor de los factores comunes y la certeza dios complementarios. También la psicoterapia ayuda a que las fe que ningtin modelo es definitivamente superior a los demas im- personas tengan un mejor desempefio en su actividad laboral y puc- 6 una nueva concepeién en el disenio de abordajes terapéuticos. dan desarrollar mejores habilidades para la convivencia social. En el OY no caben dudas de que ciertos componentes deben estar presen- terreno educativo, favorece los procesos de aprendizaje y ayuda a nen toda psicoterapia, mis alld del enfoque tedrico al que se ads- pulir las competencias de los alumnos. En el otro extremo, es un re- ba, pari garantizar un minime de eficiencia. Por ejemplo, es curso de gran utilidad para facilitar un buen trinsito de las personas rio que el cerapeuta disponga de una adecuada cuota de empa- que enfrentan el retiro laboral reduciendo las alteraciones depresi- on el paciente y que esté en condiciones de brindarle un ambien- vas intensas que suclen ocurtir en esas circunstancias. He seguridad y confianza que habiliten en el paciente la vivencia de Esta notable expansién terminé configurando un territorio de f es excuchada y comprendido en su demanda, come paso previo enorme diversidad y fomentando la certeza de que la psicoterapia es una intervencién que procure generar algdn cambio en su vida, un conglomerade de procedimientos, un mend variado de opciones, 4 sumado al hallazge de que las técnicas admiten una ele- y que no existe “una” psicoterapia sino diversas aplicaciones post ln entre modelos, indujo a los terapeutas a pensar en bles para cada situacién clinica. Un variado repertorioi le dispasiti: ‘elertos principios bisicos como variables responsa- ipoutice, Low expertos comenzaron a explorar vas, formatos y técnicas conviven dentro de su campo, disponibles para hacer frente a un extenso repertorio de demandas. i Los dispositivos mas frecuentes son la psicoterapia individual, vincular, familiar y grupal y sus posibles combinaciones. Existen ‘otros menos habituales, como el modelo de asamblea, en el marco de las comunidades terapéuticas para pacientes con trastornes muy VerOs y/o adicciones, Los formatos se desdoblan en tratamientos de Corta, mediana y larga duracién con disefios que oscilan entre objeti- vos altamente focalizados hasta objetivos de gran amplitud. Las tée- Wicas constituyen una caja de herramientas de gran vastedad. Par lo general, las técnicas se identifican con los modelos redricos que les “han dado origen, Entre los ejemplos mas representativos pueden narse herramientas psicodinimicas (asociacién libre, interpre- in), comportamentales (exposicién, ejercicios conductuales), cog- 5 (reestructuracién cognitiva, modelado), experienciales (la silla eo (juego de roles), sistémicas (escultura, geno- a}, etc.32 © PAISAJES OF LA FSICOTERAPIA cuziles son los principios que hacen que la psicoterapia funcione. Para ello tomaron distancia de los modelos tradicionales y propiciaron un abordaje que recibié la denominacién de psicoterapia centrada en el ajuste teray ~paciente. ' Le caesbecss basada en principios sostienc la necesidad de or- ganizar disefios de intervencién, més alld de cualquier modelo tebri- co, sabre la base de hipétesis que, atendiendo al conjunto de variables genéricas que conforman la demanda, puedan aplicarse de manera singular a cada paciente. Algunos de esos modelos alcanzaron mu- cha difusién, como el modelo de dosis-respuesta desarrollado por Howard en Chicago, el sistema de Lambert en Utah, el Sistematic Treatment Selection desarrollado por Beutler en California, el mo- delo de Hans Kordy desarrollado en Suttgart y el Core de Barkham en Gran Bretaiia. — La generalidad que supone el hecho de no estar atados a ningiin enfoque teérico en particular y la posibilidad de extenderlos a cone textos clinicos muy diversos contribuyé a una rdpida diseminacion de estos enfoques. Algunos tuvieron gran impacto al Lal adoptados por sistemas de salud que se ocupan de grandes poblaciones. Los sis- temas desarrollados por Lambert y por Barkham han sido especial- mente exitosos en ese sentido, El contrapeso de todas las ventajas que aportaron estd dado por el hecho de ser modelos de enorme comple- jidad en su aplicacién, que exigen tener en cuenta un miimero muy elevado de variables y requieren, por lo tanto, un entrenamiento complejo de los terapeutas para mancjar correctamente la amplitud de factores considerados. ; : Simultaneamente, el campo de la psicoterapia se vio tapizado por una serie de manifestaciones que contribuyeron a afianzar la imtegra- cidn y sentaron las bases para una eventual unificacion de la discipli- na, Estén representadas en cinco dominios: * El Modelo Genérico * La Alianza Terapéutica * El Modelo Transteérico de Cambio © Las Habilidades de Ayuda * El Modelo de Supervisién basado en el Desarrollo: El campo dela psicoterapla + 35 El Modelo Genérico El puntapi¢ del movimiento quedé establecido en la publicacién de un texto, aparecido en 1971, y que seria a la postre una obra de fefcrencia casi absoluta en este territorio. Sus autores fueron Allen in (terapeuta experiencial) y Sol Garfield (investigador de orien- i6n ecléctica) y se propusieron elaborar una obra que pudiera ibarcar el campo de la psicoterapia en general, tanto en lo tedrico no en sus aplicaciones, en lo metodoldgico camo en lo sustancial. wocaron a representamtes destacados de diversas orientaciones y resultado final fue un texto que pasaria a marcar el estado de la plina en las décadas siguientes. El éxito fue rorundo y dio lugar intas ediciones de la obra, cada una de las cuales se fue enrique- do y actualizando la informacién disponible. Su titulo, Manual Psicoterapia y Cambio de Conducta, reflejaba la importancia del eepto de cambio como objetivo central de la psicoterapia. Desde nera y hasta la dlrima edicién (Sta. ed: » editada por Mi- Lambert, 2004), ha sido el texto fundamental de consulta de is pricoterapeutas en todo el mundo. Uno de sus capitulos centrales iti dledicado al Modelo Genérico de la Psicoterapia, una puesta al lia sobre los resultados disponibles de la investigacion, presentado qalmente por Orlinsky y Howard en la tercera edicién de 1986 se fue reelaborando sucesivamente hasta la wiltima presentacién Sra. edicion, a cargo de Orlinsky, Ronnestad y Willurzki (2004), ores originales buscaron componer un esquema general de la ina sobre ta base de los datos provistos por la investigacién, ie buscamos es una comprensién "genérica’, empiricamente de la psicoterapia, asociada con los ‘ingredientes activos’ con las “marcas registradas’... creemos que ello tendra con- Modelo Genérico, como dice su nombre, es un mapa general i Componentes de la psicoterapia. Ha sido preparado como una anatomia del proceso psicoterapéutico y permite, por ende, of elementos que intervienen en un acto de psicotera- 0, | psicoterapia ex un proceso en el que conver- c ies que buscan ayuda con la oferta que54 + PAISAIES DE LA PSICOTERAPIA brindan los servicios de salud respectivos y el cuerpo de profesiona- les especializados. Tanto de la demanda como de la oferta participan individuos, grupos e instituciones que acucrdan iniciar un proceso terapéutico cuando sus necesidades son complementarias. El acto de la psicoterapia es una compleja trama en la que s¢ entretejen tres componentes: un contraro entre paciente y terapeuta referido a los objetivos del tratamiento, un vinculo emocional que permite alimen- tar la esperanza necesaria para promover los cambios y un conjunro de operaciones que constituyen el nécleo activo de la intervencion. El Modelo Genérico desagregé todos los elementos que integran ese conjunto de variables y reunid los datos de investigacién disponi- bles sobre el funcionamiento de cada una de ellas. Consultando la in- formacién reunida en el Modelo, cualquier terapeuta puede acceder a un mapa que describe la estructura formal de la psicoterapia y el grado de conocimiento alcanzado para cada una de las variables. Esto permite acceder, mas alld de la orientacin tedrica con que cada terapeuta se identifique, al estado del arte de cada uno de los compa- nentes, lo que brinda una solvente base para la confeccién de disefos terapéuticos. La Alianza Terapéutica idn han sido Una segunda linea de contribuciones a fa integ! los desarrollos en torno a la Alianza Terapéutica (Horvath y Green berg, 1994), De hecho, la AT es un componente nuclear del Modelo Genérico y ha sido estudiada muy especialmente, pues s¢ encontraron reiteradas pruebas de que constituye el mejor predictor de los resul tados de la terapia, Numerosos autores han contribuido a investipar este constructo fundamental de la disciplina que fuera definido en 1979 por Bordin como la articulacién entre tres elementos: caracteristicas particulare s medios a través de los cuales se is relevan vincul interpersonal que present: los objetives del tratamiento y 3) lo esperan alcanzar dichos objetivos. Entre los desarroll Horvath, quien tes se encuentra la ingente tarea llevada a cabo pe no solamente sintetizd en buena medida los conocimientos en el tema —_, El campo dela psicoterapia + 35 de manera destacada elaborando un instrumen- Fa su evaluacién, que se ha convertido en la prueba mis difun- AT es un inque con ella ino basta, sin ella ¢s vano-e imposible esperar logros con la terapia. El caricter integrativo del concepto de AT se manifiesta en que to- dos fos modelos tedricos la contemplan como un elemento indispen- sable. Las diferencias que subsisten entre las diferentes orientaciones ‘tstin relacionadas con Ia manera de definirla. Dichas diferencias gi- fin en torno al modo de definir el tipo de contrato terapéutico: mien- ‘Tras algunas orientaciones otorgan fundamental importancia a una felacion de colaboracién entre paciente y terapeuta, otras resaltan la Meimetria de roles entre ambos. Y, por supuesto, también se observan Matices y diferencias en relacidn con los medios que se prescriben, GPs cada modelo muestra preferencias por algunas técnicas en par- Hevlar, Con respecto al vinculo, aunque obviamente sus caracteristi Was cs das por cada enfoque, todos coinciden enfaticamente yt) Que se impone una relacién de empatia con el paciente y de con Wines mutua a to largo de todo el proceso. : sino que contribu to tida para esos fines. Hoy en dia, no caben dudas de que factor decisive para lograr un resultado exitoso. Y modul 1 Modelo Transtedrico de Cambio Un fércer aporte al movimiento de integracién cs cl Modelo’ iPORDPRSEHASRA y desarrallado con la inni- ' as, en 1a vida cotidiana como en las situaciones que reciben la ayw- #6 un terapeuta. Come lo indica su nombre, es ans= feo, es decir que’ Su central os que las personas atraviesan una scrie de estadios suce- le disposicidn para el cambio y que la capacidad para conere: licho cambio depende de que el i viduo se encuentre en ef