Cristian J. Garay y Guido P. Korman (Compiladores) Innovaciones en los ~ modelos cognitivo-conductuales Aceptacién, Compasion, Metacognicion y Mindfulness Eduardo Keegan - Guillermo F. Lencioni - Fabian Maero | | | Libreria AKADIA Editorial— ne PROLOGO Este volumen ha nacido con el objetivo de presentar, de modo simple y conciso, algunos de los desarrollos més importantes que han tenido lugar en el campo de la psicoterapia cognitivo-conductual en las iiltimas dos décadas. Cuando uso el término “psicoterapia cognitivo- conduetual” lo hago para designar una familia de psicoterapias que comparten ciertas ideas generales, no un campo teérico 0 una practica clinica completamente homogéne: Los modelos psicopatolégicos y los tratamientos descriptos en este libro son los nuevos integrantes de esta familia. Como los jévenes, vienen Ilenos de promesas, desafios y una cierta cuota de irreveren Si hay algo inspirador en la actividad cientifica es la permanente revision de conocimientos que crefamos més 0 menos establecidos. Nada mas alejado de la practica cientifica que la repeticién de proce- dimientos sacralizados, elevados al nivel de una liturgia. La enorme vitalidad del campo cognitivo-conductual se debe, en efecto, al esfuerzo sistematico de muchos equipos de investigacién basica y aplicada, que han ido refinando y poniendo en cuestién diversos aspectos de la teoria x {a terapéutica. “Mantenerse al tanto de tantos desarrollos en tantos campos no re- on daatre otras cosas porque no resulta tan evidente cual de 6n seré la mas fértil a futuro. A principios de la y Heilitidbyde mantener actualizada la bibliografia y posgrado que dictibamos en la Universidad en una librerfa de Londres una copiaeste tratamiento que, de acuerdo a Hayes, era pionero en ta wb ola de psicoterapias. Poco tiempo después, descubrimos que la teoria de los marcos re. ferenciales resultaba un hueso bastante duro de roer. Luego de algunas reuniones de catedra destinadas al debate sobre el modelo, Cristian Garay y Guido Korman me propusieron reunirnos semanalmente para desayunar y discutir articulos cientificos relativos a terapias basadas en la aceptacién y mindfulness. Por esa época tuvimos la suerte de asistir al congreso mundial de terapia cognitivo-conductual que se celebré en Barcelona en 2007. Para muchos, ese momento representé un pico en el debate en el campo. Stefan Hofmann aproveché esa reuni6n cientifica para realizar una | pequenia encuesta entre los investigadores que se identificaban como de “tercera ola” y luego plasmé sus conclusiones en unarticulo muy citado. En ese congreso tuvimos la oportunidad de conversar con Adrian Wells sobre su modelo metacognitivo para el trastorno obsesivo-compulsivo. Ademés, Cristian, Guido y yo realizamos un workshop sobre terapia cognitiva basada en la mindfulness dirigido por Mark Williams. Wi- Hliams nos sugirié que hiciéramos un entrenamiento en mindfulness si querfamos trabajar con su modelo. Siguiendo esta recomendacién, nos contactamos con Maria Noe! Anchorena, quien generosamente nos entrené en el programa de manejo del estrés basado en la mindfulness de Jon Kabat-Zinn. Jun'e con Maria Noel hicimos un tiempo después la revision de la edici6n castellana del Manual Clinico de Mindfulness de Fabrizio Didonna, quien habja tenido la oportunidad de conocer durante un entrenal niento XII ’Gamay, C.J. ¥ Konan, G.P (compiavones) en Zakopane, Polonia. A la lectura habiamos podido sumar la practica y la experiencia de la mindfulness. Entusiasmados con todas estas nuevas ideas y aprendizajes, Guido Korman y Cristian Garay organizaron la primera version del curso de posgrado Innovaciones en los Modelos Cognitivo-Conductuales, que se dicté en la UBA en 2008. Entre el pequefio nimero de alumnos —el tema era poco conocido, por innovador- estaba Fabian Maero. Fabian, que es un vido lector, honr6 ese viejo lugar comin que dice que los profesores aprenden de los alumnos, y paso pronto a integrar el equipo docente a cargo de ése y otros cursos. La visita de Paul Gilbert a Buenos Aires a mediados de 2009 nos permitié recibir de primera mano formacién sobre su modelo teérico y conversar personalmente con él. El foco en la compasién y el énfasis en la perspectiva evolutiva fueron algunas de las cosas que nos desperté el interés en su obra. En efecto, las terapias basadas en la compasién han concitado creciente interés desde esos aios. Las sucesivas ediciones del curso de posgrado fueron creciente- mente exitosas, y eventualmente dicron lugar al dictado de cursos en otras ciudades de Argentina, asi como miltiples presentaciones en congresos y articulos cientificos. En mayo de 2015 Stefan Hofmann visité Buenos Aires y comenté que estaba trabajando en un libro jun- to a Steve Hayes. En ese libro tratarian de consignar todos aquellos procesos basicos que deberian integrar los programas de formacién en terapia cognitivo-conductual. Esta idea era justamente la que nos habfa llevado en primer lugar a interesarnos por todos estos temas. _Esmiimpresi6n que el campo cognitivo-conductual esti entrandoINNOVACIONES EN LOS MODELOS COGNITTVO.coyy m Deseamos, también, que el lector se divierta tanto con su leg mo nos hemos divertido nosotros a lo largo de estos afiog ie i como nos nd practicando y enseftando. Eduardo Keegan Buenos Aires, octubre de 2017Introduececién Este libro nace de nuestra actividad docente en la Universidad de Buenos Aires, de la tarea constante hace aiios en la difusién de trata- mientos psicolégicos con apoyo empirico y de un esfuerzo sostenido por acercar a estudiantes y graduados las mas recientes innovaciones enel campo de la practica clinica basada en la evidencia en psicologya. El campo de la clinica psicolégica se ha ido nutriendo de diferentes areas de conocimiento y las terapia cognitivo-conductuales son un claro ejemplo de la convergencia de disciplinas diversas. La terapia cognitiva, surgida en sus inicios de los desarrollos de Aaron T. Beck (Weishaar, 1993), y posteriormente fusionada con la terapia conductual (Antony, 2003), es un ejemplo de la transformacién que se da en el conocimiento a partir de la continua produccién cientifica que se produce en una comunidad global. Las terapias cognitivo-conductuales constituyen la familia de in- tervenciones psicolégicas con mayor vinculaci6n con la investigacion empirica desde el surgimiento de la psicoterapia moderna (Memain, Newman, Segal y DeRubeis, 2015; Hofmann, Asmundson y Beck, 2013; Hofmann, 2012). Este aspecto ha contribuido a su gran difu- sién y es el que permite que se realicen innovaciones casi afio a ano. Nuevos modelos van surgiendo, algunos de ellos con gran éxito y reconocimiento por parte de la comunidad cientifica y otros con menor difusién. Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang (2012) incluyeronrelacionados con el ciclo hormonal femenino Actualmente, bajo el espectro de las terapias : se incluyen un amplio conjunto de tratamientos, Muchos de ellos muy diferentes estrategias. Tal es el cambio que se ha prod hn el modo en que se llevan adelante las terapias cogniti - hoy en dia que ya hace tiempo se ha propuesto hablar de una terapj cognitivo-conductual contempordnea (Leahy, 2004) 0 terapia cognitivy. conductual moderna (Hofmann, 2012). La principal caracteristica de estos enfoques seria la incorporacién gradual de los avances en el estudio y tratamiento de diversas patologias. También se observa la reformulacién de algunos aspectos de los abordajes iniciales, algunas veces conservando la importancia asignada a los factores cognitivos en su inicio y mantenimiento y otras enfatizando aspectos mas contextuales y conductuales. Dentro de los modelos especificos, pueden mencionarse los siguien- la terapia posracionalista de Vittorio Guidano (1991), la terapia funcional de Robert J. Kohlenberg y Mavis Tsai (1991), la terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan (1993), la terapia de aceptacién y compromiso de Steven Hayes (Hayes, Strosahl y Wilson 1999), el sistema de andlisis cognitivo-conductual de psicoterapia de James McCullough (2000), la terapia de activacién conductual de Nell Jacobson, Christopher Martell y Sona Dimidjian (2001), la terapia coe nitiva basada en la atencién plena de Zindel Segal, Mark Williams ¥ John Teasdale (2002), la terapia metacognitiva de Adrian Wells (2009), “i 5 e ott la terapia focalizada en la compasi6n de Paul Gilbert (2005), entre sy acréni- Como resultado de esta gran proliferacién de modelo: ; stuales 4 « designar variedades de terapias cognitivo-conductual mos pi ypuso ut compartian de hecho muchos componentes y aspectos, S¢ P'I t modelo cognitive genérico (Beck y Haigh, 2014). Entre los espe" Comunes a los modelos actuales se observa un cambio del estudio los contenidos de la cognicién a los procesos cognitives (por €ie™ XVI . 10s ee=e Canary, C.J. 1 Konstan, G.P (compiavones) Ja preocupaci6n o la rumiacién) y la inclusién de técnicas de medit- acion (varias formas, entre ellas la atencién plena 0 mindfulness) en una especie de orientalizacién (Korman y Saizar, 2017), las técnicas de aceptaci6n integradas 0 en reemplazo de las técnicas de cambio cognitivo, la consideracién del nivel metacognitivo en la concepcién de los trastornos mentales y su tratamiento (Garay y Keegan, 2016). Algunas lineas de investigacién cognitivo-conductuales se orien- taron hacia el hallazgo de elementos comunes a los diferentes trastornos mentales. En esta direccién, se estudié el rol de las atribuciones, los ses- gos interpretativos, el razonamiento emocional pero también procesos cognitivos mas complejos como el pensamiento recurrente (rumiacion y preocupaci6n), los efectos irénicos de la supresién de pensamientos (Wegner, 1994) y el rol de las creencias metacognitivas (Wells, 1995). Esta perspectiva se conoce como enfoque transdiagnéstico (Harvey, Watkins y Mansell, 2004) y est en el corazén de los protocolos unifica- dos para abordar dichos elementos comunes (Barlow, Allen y Choate, 2004; Fairburn, Cooper y Shafran, 2003; Wells, 2009). Inicialmente, Hayes (2004) propuso incluir estos cambios dentro de una “tercera ola” de las terapias cognitivo-conductuales, asumien- do que la primera corresponde a la terapia conductual y la segunda a la terapia cognitiva (Garay, Korman y Keegan, 2016). Como en su momento, en el auge de la “ola” constructivista, ésta se oponia a las terapias “racionalistas”, en alusiOn a las terapias de Beck y Ellis, asi como todas aquellas surgidas con la revolucién cognitiva y que luego se propuso denominar “estandar” (Semerari, 2002). Actualmente, se ha consensuado denominar terapia cognitivo-conductual basada en Procesos (Hayes y Hofmann, 2017) alos modelos actuales, nombre que define mas donee a gre enibo 6 de tratamientos. aapir en el campo de la psicoterapi oa del libro los modelos que otros, o incluso podria desaparecer la estos modelos y estar hablando de un modelo de conocimiento guarda el espiritu de un momento de este liso cama, del desarrollo cientifico. En este volumen se podra acceder a una introduccién cine modelos que representan alguno de los aspectos mas caracteristcns de la forma en que actualmente se desarrollan los modelos cognitivo.. conductuales. Cada capitulo incluye una mirada global del modelo de tratamiento y sus discusiones tanto clinicas como teoricas, y puede ser leido independientemente de los otros. En el primer capitulo, Guido Korman despliega la terapia cognitiva basada en mindfulness de Zindl Segal, Mark Williams y John Teasdale (2002), expresando cémo este modelo incluye tanto la discusién entre ciencia cognitiva y terapia cognitiva, el rol de la depresion recurrente y la orientalizacién de los modelos cognitivo-conductuales a partir de los desarrollos tanto de la psicologia biisica como los de la ciencia cognitiva. Especificando su modo de trabajo en la prictica concreta asi como la reformulacién de los preceptos del tratamiento a través de los estudios coneretos. En l segundo capitulo, Cristian Garay aborda la terapia metacognitiva de Adrian Wells (2009), mostrando c6mo representa un intento de acerca tmento entre la ciencia cognitiva y las terapias cognitivo-conductuales, complejizando la arquitectura del edificio cognitivo y produciend? interesantes intervenciones para los trastornos emocionales. Describe los cor : z ivo aten- los componentes centrales del modelo y el sindrome cognitive te i quitando sentan de cional compuesto esencialmente por procesos cognitivos, tl énfasis en los contenidos de la cognicién, Asimismo se Pre las estrategias terapéuticas basadas en dicho modelo a inindfulness clesarrollada desde esta perspectiva. Enel tercer capi» ylllermo Lencioni se centra en la terapia dialéctico-conductu Sart Linehan (1999), que constituye una de las terapias coe-_ gaa, ©.J. ¥ Konan, G.R (commn.nones) y mindfulness. Nacida de un problema elinico conereto, las conductas suicidas y parasuicidas, se presenta como una original integracion de terapia cognitiva, terapia conductual con budismo zen y dialéctica hegeliana. En el cuarto capitulo, Fabian Maero desarrolla la terapia de aceptacion y compromiso de Steven Hayes (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), un ambicioso modelo psicoterapéutico que parte de una teoria neoskinneriana del lenguaje, la teorfa del marco relacional, que cues- tiona las visiones habituales del sufrimiento humano, los trastornos mentales, o de evitacién experiencial, e incluye los valores como un aspecto central en el tratamiento. inalmente, Eduardo Keegan cierra con un quinto y iiltimo capitulo dedicado a la terapia focalizada en la compasion de Paul Gilbert (2005), mostrando cémo se integran los enfoques cognitivos y evolutivos en el abordaje de la depresion. El coneepto de compasién es desplegado en su riqueza y complejidad tedrica asi como en sus aplicaciones clinicas Elconocimiento cientifico responde a una época, a un contexto cul- tural y a un estado del arte. Este es provisorio; el estado del arte habra de cambiar, el contexto cultural habra de cambiar y la época sera otra. A partir de nuestra experiencia como estudiantes y docentes, sabemos acerca de la dificultad para incluir nuevos conocimientos y observa- mos lo dificil que es cambiar de perspectivas respecto de aquellas ya aprendidas. Es siempre mas cémodo quedarse con Jo que ya sabemos y repetir textos que ya hemos leido una y otra vez. Creemos, sin embargo, que la formacién continua debe ser una actitud a fomentar en nuestro quehacer cientifico y profesional, que implica la conciencia de lo pro- visorio del conocimiento actual asi como la mirada orientada hacia el futuro. Esperamos que este libro sea una contribucién en ese camino. Cristian J. Garay Guido P. KormanINNOVACIONES EN LOS MODELOs ¢ Referencias bibliograficas Antony, M. (2003). Is it time for AABT to change its name> The By Therapist, 26, 361-371 het Barlow, D. H., Allen, L. B. y Choate, M. L. (2004), Toward a unified tre for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205-230, ry Beck, A. T. y Haigh, E. A. P (2014). Ady ances in Cognitive Theory and Tega, The Generic Cognitive Model. Annual Review of Clinical Paychology, 10,1. Fairburn, C. G., Cooper, Z. y Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour theray for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment, Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509-528, Garay, C. J., Korman, G. P, y Keegan, E. (2016). Terapia cognitivo-conductual | En C. J. Garay (comp.), Terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia, Una guia para la combinacién de tratamientos en salud mental (pp. 116) Buenos Aires: Akadia Garay, C. y Keegan, E. (2016). Terapia metacognitiva. El sindrome cognitivo atencional y los procesos cognitivos. Revista Argentina de Clinica Bic 125-13. Gilbert, P (2005). Compassion: Conceptualizations, research and use in poy chotherapy. Hove: Routledg. ano, V. (1991). The self in process. New York: Guilford. Harvey, A.C., Watkins, E. y Mansell, W, (2004). Cognitive behavioral process across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment. New York: Oxford University Press. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment T therapy and the New Be ior Therapies: Mundfulness. Acceptance, and Relationship. En S.C. Hae \.Follette, y M.M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expandin the cognitive behavioral tradition (pp. 1-29). New York: Guilford. Hayes, S. C., Strosahl, K. y Wilson, K, G (1999). Acceptance and comm! i ‘ew York: Guill behavior! ; 245-246. sehav’ itment therapy: An experiential approach to behavior change. N Hayes, S.C., y Hofmann, S. G. (2017). The third wave of cognitive therapy and the rise of process-based care. World Psychiatry 1603) et Shen An introduction to modern CBE: psycholagicd! mental health problems. Chichester: Wiley-Blackwell. js bright i Hofmann, §. G. (2012). The future of cognitive eased and research bri and cleat: Cognitive Therapy and Research, 36(4), 259-260. XxXGu, C.J. ¥Konwax, G.P (compn.apones) Hofmann, S. G., Asmundson, G. J. G. y Beck, A. T. (2013). The Science of Cognitive Therapy. Behavior Therapy, 44(2), 199-212. Hofmann, S. G., Asmundson, G. J. G., y Beck, A. T. (2013). The Science of Cognitive Therapy. Behavior Therapy, 44(2), 199-212. Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, 1. J., Sawyer, A. T. y Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cogni- tive therapy and research, 36(5), 427-440. Jacobson, N. S., Martell, C. R. y Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychol- ogy: Science and Practice, 8(3), 255-270. Kohlenberg, R. J. y Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: A guide for creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum. Korman, G. P, y Saizar, M, (2017). La orientalizacién de la psicoterapia: afinidades (y discontinuidades) entre espiritualidad y terapia cognitiva conductual. Anuario de Investigaciones en Psicologia, XXII, 33-41 Leahy, R. L. (2004). Contemporary Cognitive Therapy: Theory, Research, and Practice. New York: Guilford. McCullough, J. P (2000). Treatment for Chronic Depression: Cognitive Behav- ioral Analysis System of Psychotherapy. New York: Guilford. McMain, S., Newman, M. G., Segal, Z. V. y DeRubeis, R. J. (2015). Cognitive behavioral therapy: Current status and future research directions. Psycho- therapy Research, 25(3), 321-329. Segal, Z. V., Williams, J. M. G. y Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford. Semerari, A. (2002). Historia, teorias y téonicas de la psicoterapia cognitiva. Barcelona: Paidés. Wegner, D. M, (1994). Ironic processes of mental control. Porshalostel Re- 101(1), 34- 52. E, (1993). ee London: Sage. : Aco