‘Servicio de Salud Metropolitano Norte ue Instituto Psiquarco Dr. José Horta Barak ‘Consulta Adosado de Especaidades = Titulo: Protocolo de Atencién Ambulatoria del Trastorno de Ansiedad Responsable Elaboracion Revise ‘Aprobs vente [ba uimaneonnegge | ons teansaim | Since a sutel ye ON Inst ie oe a woe eet cargo Fecha eee Pagina 1 de 30INDICE OBJETIVOS ALCANCE. DOCUMENTACION REFERIDA.. RESPONSABLES DE LA EJECUCION DEFINICIONES. DISTRIBUCION. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO CONTENIDO ESPECIFICO DEL PROTOCOLO eNO Rees —————————— Pagina 2 de 301.- Objetivo: El protocolo tiene como propésito aunar criterios de atencién, referencia y (de) contrarreferencia ara pacientes con diagnéstico de trastorno de ansiedad para su abordaje bio-psico-social en la Red de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Norte. 2.- Aleance El protocolo serd utilizado en los niveles de atencién primario, secundario y_terciario, entregando orientaciones a partir de la evaluacién de riesgo y la identificacién de reas isfuncionales para facilitar la toma de decisiones respecto a tipo de atencién que se debe realizar en cada nivel de atencién y criterios de referencia, 3.- Documentacién Referida Para dar cuenta de la elaboracién del Protocolo se establecieron 3 fuentes dé formacién: G Grupo de Expertos: Se solicité a especialistas del Nivel Terciario que elaboraran un primer documento de trabajo, considerando fuentes bibliografia o referencias actualizadas de la literatura mundial y la préctica clinica que ayuden a los Equipos de Salud Mental a mejorar la distincién diagnéstica y reconocer mejor la comorbilidad en el tratamiento de pacientes con Trastomos Ansiosos. Q Grupo de : El documento se sometié a revision por grupos de trabajo seguin niveles de atencién, considerando la experiencia clinica de cada nivel y recursos disponibles en la Red de Salud Mental Q Revisién de Fichas Clinicas: Con el objeto de identificar perfiles de atencién en cada nivel, se seleccioné una muestra de pacientes con diagnéstico T. Ansiosos y se establecié una revision de acciones en salud, a fin de determinar sugerencias para planes de intervencién biopsicosociales para cada nivel de atencién 4. Responsables de la ejecucién En el Nivel Primario: En el ingreso y tratamiento: Equipo de Salud Mental Integral de APS, compuesto principalmente por Médico General, Médico de Familia, Enfermera, Psicélogos, Asistentes Sociales, Técnicos Paramédicos y Administrativos. En el Nivel Secundario: COSAM: En el ingreso: Equipo Selector de Demanda, definido por cada establecimiento. Durante el Tratamiento: Psiquiatra, Psicélogo(a), A. Social, Terapeuta Ocupacional, Técnico en Rehabilitacién, Técnico en Farmacia, Monitores, Administrativos, En el Nivel Terciario: Se distinguen dos vias de ingreso a evaluacién. CAE: En el ingreso: Enfermera y Psiquiatra. En el tratamiento: Psiquiatra, Enfermera, Psicdlogo(a), A. Social, Técnicos Paramédicos, Personal de Farmacia y Administrativos. Servicio de Urgencia IPS: Psiquiatras, Enfermeras, Técnicos Paramédicos y Administrativos. oo Pégina 3 de 305.-Definiciones Seguin el estudio realizado por la OMS, el mas importante de los realizados hasta la fecha, que informa de la prevalencia de los trastomos psiquidtricos en la poblacién mundial, los mas frecuentes fueron ansiedad, depresién, trastornos relacionados con el alcohol y trastornos somatomorfos. Otros estudios estiman la prevalencia de trastornos como ansiedad, depresién, inrtabilidad, insomnio y fatiga en la poblacién general en un amplio rango que oscila entre 1,8- 7.9 % para varones y 2.7-16.5% para mujeres. De las 25 categorias de trastornos mentales y de! comportamiento que recoge la CIE-10 para la atencién primaria, ocho corresponden a trastornos de ansiedad o lo que la CIE-10 denomina “Trastornos neuréticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos’. La version de atencién primaria del DSM-IV comparada con la de la CIE-10 muestra importantes diferencias en dos aspectos fundamentales: los criterios de clasificacién de los trastornos mentales utiizados y el numero de trastomos mentales incluidos. En general, puede decirse que la CIE- 10-AP es mas sencilla y basica que el DSW-IV-AP, en este documento nos referiremos a la version segtin CIE 10, Definicién. Ansiedad fisiolégica y patolégica La ansiedad es una emocién normal que se experimenta en situaciones amenazadoras. El estado mental de miedo se acompafia de cambios fisiolégicos que preparan para la defensa 0 la huida, como el aumento de la frecuencia cardiaca, la presién arterial, la respiracion y la tension muscular, La atencién se centra en la situacién amenazadora, excluyendo otros asuntos. Pueden sumarse cambios como consecuencia del aumento de la actividad simpatica, ‘como el temblor, la poliuria y la diarrea. Estos cambios son las respuestas normales ante las situaciones peligrosas La ansiedad se convierte en patolégica cuando es desproporcionada para la situacion y demasiado prolongada, Las caracteristicas clinicas de los trastoros de ansiedad son las de la ansiedad normal, diferenciandose en la duracién y la gravedad, pero no en cuanto a su forma, Otra diferencia importante es que en la ansiedad patolégica, la atencion se focaliza en la respuesta de la persona ante la amenaza, como el aumento de la frecuencia cardiaca, asociando preocupaciones sobre -lo anormal de esa respuesta, por ejemplo, pensando que esa aceleracién cardiaca indica una enfermedad cardiaca, 0 -lo que terceras personas piensan que es anormal, por ejemplo, las preocupaciones de los fobicos sociales sobre la posibilidad de que otras personas piensen que son torpes porque les tiemblen las manos. El triple sistema de respuesta La ansiedad no es un fenémeno sintomatologicamente unitario, implicando al menos tres componentes o sistemas de respuesta: ‘Subjetivo-cognitivo (verbal-cognitivo). Experiencia interna de la ansiedad, percepcion y evaluacion subjetiva de los estimulos y estados relacionados con la ansiedad, caracterizados or experiencias de miedo, alarma, inquietud, preocupaciones pensamientos intrusivos. ——— Pagina 4 de 30,Fisiolégico-somatico. Mediado por la activacién del sistema nervioso auténomo y que se caracteriza por temblor, sudoracién, incremento de la tensién muscular, taquicardia, taquipnea, sintomas que son percibidos de forma molesta y desagradable. Motor-conductual. La conducta manifiesta escape y evitacién. La disociacién de los sistemas de respuesta ocasionaré diferentes perfiles de (respuesta) reaccién, lo que orientara la elecci6n terapéutica individualizada Clasificacién Los trastornos de ansiedad son aquellos sindromes en donde los sintomas de ansiedad, fisicos y mentales, son importantes y persistentes, y no_son secundarios a ningtin otro trastorno. Los trastornos de ansiedad en funcién de cémo se presentan los sintomas se clasifican en aquellos que presentan sintomas continuamente (trastorno por ansiedad generalizada) y aquellos con sintomas episédicos, Estos tltimos se dividen en aquellos en los cuales la ansiedad aparece en unas situaciones concretas (trastornos por ansiedad fobica) y aquellos en los que la ansiedad aparece en cualquier situacién (trastomos de pénico). Los trastornos de ansiedad fobica se clasifican en fobia simple, fobia social y agorafobia. Algunos pacientes tienen tantos episodios de ansiedad en las situaciones tipicas descritas para la agorafobia, como episodios esporddicos caracteristicos del trastorno de pénico. En los dos sistemas de clasificacién estos casos mixtos se denominan de forma diferente: panico con agorafobia en la DSM y agorafobia con panico en la CIE. 6.- Distribucion Este protocolo debera distribuirse en la Red de Salud Mental del SSMNorte: APS, COSAM, Psiquiatria del Hospital Roberto del Rio, Psiquiatria de Enlace Hospital San José, Hospital San José, Instituto Psiquiatrico y Unidad de Salud Mental SSMN. 7.- Responsabilidad del Encargado Encargados de! Programa de Salud Mental Integral APS, Directores de COSAM en cada Comuna de la Red. Gestor de la Demanda del Instituto Psiquiatrico Dr. José Horwitz Barak (CAE, Servicio de Urgencia, SETA). Pagina 5 de 308.-Contenidos Especificos 8.1, Trastomos de Ansiedad Segiin el CIE 10. IF. 41.0 [Trastorno de Panico FF. 40.0 \Agorafobi IF.40.01 [Trastorno de Panico con Agorafobia IF.40.2 |Fobia especifica (300.29) IF.40.1_ |Fobia social (300.23) IF.43.1 Trastorno por estrés postraumattico (309.81) [F.43.0 |Trastomo por estrés agudo (308.3) [F.41.1 [Trastomo de ansiedad generalizada (300.02) r 2 |F.06.4 [Trastorno de ansiedad debidbo a... (indicar enfermedad médica) (293.84) IF.42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo (300.3) _ | | F.41.9 [Trastorno de ansiedad no especificado (300.00) Criterios para el diagnostico de F. 41.0, Trastorno de Panico. Aparicion temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompafiada de cuatro (o mas) de los siguientes sintomas, que se inician bruscamente y alcanzan su maxima expresion en los primeros 10 min: 1, Palpitaciones, sacudidas del corazén o elevacién de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoracion. 3, Temblores 0 sacudidas 4, Sensacion de ahogo 0 falta de aliento. 5. Sensacién de atragantarse. 6. Opresién o malestar tordcico. 7. Nauseas 0 molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealizacién (sensacién de irrealidad) o despersonalizacién (estar separado de uno mismo) 10. Miedo a perder el control o volverse loco. 11. Miedo a morir. 12, Parestesias (sensacién de entumecimiento u hormigueo). 13. Escalofrios 0 sofocaciones eee Pagina 6 de 30Criterios para el Diagnéstico de F. 40.0. Agorafobia ‘A. Miedo manifiesto o conducta de evitacién ante por lo menos dos de las siguientes situaciones: 1. Multitudes, 2, Lugares publicos, 3. Viajar solo. 4, Viajar lejos de casa. B. Al menos dos sintomas de ansiedad frente la situacién temida, tienen que presentarse conjuntamente y uno de los sintomas tienen que pertenecer a los sintomas entre 1 y 4 que se detallan a continuacion: Palpitaciones 0 taquicardia Sudoracién ‘Temblores sacudidas. Sequedad de boca. Dificultad para respirar. Sensacién de ahogo. Dolor o malestar en el pecho. Nauseas 0 dolor abdominal Sensacién de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. 10. Fenémenos de desrealizacién o despersonalizacion, 11. Temor a perder el control, a volverse loco o tener una muerte inminente 12. Miedo a morir. 13. Sofocos por escalofrios 14, Parestesias. C, Malestar emocional significativo, reconociendo el paciente que son excesivos o que carecen de sentido. D. Los sintomas predominan en las situaciones temidas o al pensar en ellas. E. Criterios de exclusién: esquizofrenia, trastornos afectivos, TOC, ni tampoco son secundarias a creencias culturales. ©eNOasena Criterios para el diagnéstico de F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.24) °l-10 A. Se cumplen 1 y 2: 4. Crisis de angustia inesperadas recidivantes 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o mas) de uno (o mas) de los siguientes sintomas: (@) Inquietud persistente por la posibilidad de tener mas crisis. (b) preocupacién por las implicaciones de la crisis 0 sus consecuencias (por ej., perder el control, suftir un infarto de miocardio, "volverse loco") (©) cambio significative de! comportamiento relacionado con las crisis. B, Presencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolégicos directos de una sustancia (p. ej. drogas, férmacos) 0 una enfermedad médica (p. ¢}., hipertiroidismo) D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastomo mental, como por ejemplo fobia social (p. ¢j., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas) fobia especifica (p. ej., el exponerse a situaciones fébicas especificas), trastorno obsesivo- neem mee Pagina 7 de 30‘compulsivo (p. gj, al exponerse a la suciedad cuando la obsesién versa sobre el tema de la contaminacién), trastorno por estrés postraumatico (p. ¢j., en respuesta a estimulos asociados a situaciones altamente estresantes), 0 trastomo por ansiedad por separacién (p. ¢j., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Criterios para el diaanéstico de F40.2 Fobia especifica (300.29) CE-!0 ‘A. Temor acusado y persistente que es excesivo 0 itracional, desencadenado por la presencia o anticipacién de un objeto o situacién especificos (p. ¢j., volar, precipicios, animales, administracién de inyecciones, visién de sangre). B. La exposicién al estimulo fobico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o mas 0 menos relacionada con una situacién determinada. Nota: En los nifios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicién 0 abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo 0 irracional, Nota: En los nifios este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situacién(es) fobica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitacién, la anticipacién ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacién(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (0 académicas) 0 sociales, 0 bien provocan un malestar clinicamente significative. F. En los menores de 16 afios la duracién de estos sintomas debe haber sido de 6 meses como minimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia 0 los comportamientos de evitacién fobica asociados a objetos 0 situaciones especificos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro {rastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. e,, miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacién), trastorno por estrés postraumatico (P. @j., evitacion de estimulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacion (p. ¢j., evitacién de ir a la escuela), fobia social (p. ¢., evitacién de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, 0 agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Especificar tipo: Tipo animal Tipo ambiental (p. ¢j., alturas, tormentas, agua) Tipo sangre-inyecciones-dafio Tipo situacional (p. ¢j., aviones, ascensores, recintos cerrados) Otros tipos (p. ej., evitacién fobica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vomito 0 adquisicion de una enfermedad; en los niffos, evitacion de sonidos intensos o personas disfrazadas) ee Pagina 8 de 30Criterios para el diagnéstico de F40.1 Fobia Social (300.23) 10 A Temor acusado y persistent por una o més situaciones sociales o actuaciones en piiblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al émbito familiar 0 a la posible evaluacién por parte de los demés. El individuo teme actuar de un modo (0 mostrar sintomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nifios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sélo en cualquier interrelaci6n con un aduito La exposicién a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional 0 mas o menos relacionada con una situacién. Nota: En los nifios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicién o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. El individuo reconoce que este temor es excesivo 0 irracional. Nota: En los nifios puede faltar este reconocimiento, Las situaciones sociales 0 actuaciones en publico temidas se evitan o bien se ‘experimentan con ansiedad 0 malestar intensos, Los comportamientos de evitacién, la anticipacién ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacién(es) social(es) 0 actuacién(es) en publico temida(s) _interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (0 académicas) o sociales, o bien producen un malestar clinicamente significativo, En los individuos menores de 18 afios la duracién del cuadro sintomatico debe prolongarse como minimo 6 meses. . El miedo o el comportamiento de evitacién no se deben a los efectos fisiolégicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, férmacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otfo trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con sin agorafobia, trastorno de: ansiedad por separacién, trastorno dismérfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo 0 trastorno esquizoide de la personalidad) |. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicion de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa 0 en la bulimia nerviosa). Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoria de las situaciones sociales (Considerar también el diagnéstico adicional de trastomo de la personalidad por evitacién).. ee Pagina 9 de 30Criterios para el diagnéstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo (300.3) CE-"2 A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4 1. Pensamientos, impulsos o imagenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algin momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad 0 malestar significativos, 2. Los pensamientos, impulsos o imagenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar 0 suprimir estos pensamientos, impulsos o imagenes, 0 bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imagenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercién del pensamiento) Las compulsiones se definen por 1 y 2: 1, Comportamientos (p. ¢j., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ¢j., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de cardcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una ‘obsesion 0 con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencién o reduccién del malestar o la prevencién de algtin acontecimiento o situacién negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estan conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir bien resultan claramente excesivos. B. En alguin momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas 0 irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nifios. . Las obsesiones 0 compulsiones provocan un malestar clinico significativo, representan una Pérdida de tiempo (suponen mas de 1 hora al dia) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (0 académicas) o su vida social D. Si hay otro trastomo, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej, preocupaciones por la comida en un trastomo alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomania, inguietud por la propia apariencia en el trastorno dismérfico corporal, preocupacien por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacion por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondria, preocupacién por las necesidades o fantasias sexuales en una parafilia 0 sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor), E, Eltrastorno no se debe a los efectos fisiolégicos directos de una sustancia (p. ¢)., drogas, farmacos) 0 de una enfermedad médica, Especifcar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones 0 compulsiones son excesivas 0 imacionales. EEE Pagina 10 de 30Criterios para el diagnéstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumético (309.81) “I-19 A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumatico en el que han existido 1 y 2: 1, La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o mas) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fisica ola de los demas. 2, La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nifios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados 0 agitados. B. El acontecimiento traumatico es reexperimentado persistentemente a través de una (o mas) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imagenes, pensamientos 0 percepciones. Nota: En los nifios pequefios esto puede expresarse en juegos repetitives donde aparecen temas o aspectos caracteristicos del trauma. 2. Suefios de caracter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nifios puede haber suefios terrorificos de contenido irreconocible. 3. El individu acta o tiene la sensacién de que el acontecimiento traumético esta ccurriendo (se incluye la sensacién de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociatives de flashback, incluso los que aparecen al despertarse 0 al intoxicarse). Nota: Los nifios pequefios pueden reescenificar el acontecimiento traumatico especttico. 4. Malestar psicolégico intenso al exponerse a estimulos internos 0 externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumatico. 5. Respuestas fisiolégicas al exponerse a estimulos internos o externos que simbolizan 0 Tecuerdan un aspecto del acontecimiento traumatico. C. Evitacién persistente de estimulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (0 mas) de los siguientes sintomas: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos 0 conversaciones sobre el suceso traumatico, 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma, 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4, Reduccién acusada del interés o la participacién en actividades significativas 5. Sensacién de desapego o enajenacién frente a los demas. 6. Restriccién de la vida afectiva (p. e)., incapacidad para tener sentimientos de amor). 7. Sensacién de un futuro desolador (p. ¢)., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia 0, en definitiva, llevar una vida normal), D. Sintomas persistentes de aumento de la activacién (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (0 mds) de los siguientes sintomas: ——————____ Pigina 11 de 301. Dificultades para conciliar o mantener el suefo. 2. Initabilidad o ataques de ira. 3, Dificultades para concentrarse. 4. Hipervigilancia, 5, Respuestas exageradas de sobresalto, E. Estas alteraciones (sintomas de los Criterios B, C y D) se prolongan mas de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clinico significativo 0 deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, Espesificar si: ‘Agudo: si los sintomas duran menos de 3 meses Crénico: si los sintomas duran 3 meses o mas. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumdtico y el inicio de los sintomas han pasado ‘como minimo 6 meses. Criterios para indstico de F43.0 Trastorno por estrés aqudo (308.3) “E10 A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumatico en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (0 mas) acontecimientos caracterizados por muertes 0 amenazas para su integridad fisica o la de los demas. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B. Durante o después del acontecimiento traumético, el individuo presenta tres (o mas) de los siguientes sintomas disociativos: 1. Sensacién subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional. 2. Reduccién del conocimiento de su entorno (p. ¢j., estar aturdido). 3. Desrealizacién. 4, Despersonalizacion. 5. Amnesia disociativa (p. ¢j., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma). C. El acontecimiento traumético es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imagenes, pensamientos, suefios, ilusiones, episodios de flashback recurrentes 0 sensacion de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumético. D. Evitacion acusada de estimulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas) F. Sintomas acusados de ansiedad o aumento de la activacién (arousal) (p. ¢j., dificultades para ee Pégina 12 de 30dormir, initabilidad, mala concentracién, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora) G. Estas alteraciones provocan malestar clinicamente significativo 0 deterioro social, laboral o de otras areas importantes de la actividad del individu, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumatico a los miembros de su familia, Estas alteraciones duran un minimo de 2 dias y un maximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumatico, Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolégicos directos de una sustancia (p. ¢}., drogas, farmacos) 0 a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicético breve. Criterios para el diagnéstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02) °E-10 A. Ansiedad y preocupacién excesivas (expectacién aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan mas de 6 meses. B. Al individuo le resulta dificil controlar este estado de constante preocupacién. . La ansiedad y preocupacién se asocian a tres (0 mas) de los seis sintomas siguientes (algunos de los cuales han persistide mas de 6 meses). Nota: En los nifios sélo se requiere uno de estos sintomas 1. Inquietud o impaciencia. 2. Fatigabilidad facil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 4. Inritabilidad 5, Tensién muscular. 6. Alteraciones del suefio (dlficultad para conciliar o mantener el suefio, 0 sensacién al despertarse de suefio no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupacién no se limita a los sintomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad 0 preocupacién no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en puiblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa 0 de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacion), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de miltiples sintomas fisicos (como en el trastorno de somatizacién) 0 padecer una enfermedad grave (como en la hipocondria), y la ansiedad y la Preocupacién no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumatico. E. La ansiedad, la preocupacién o los sintomas fisicos provocan malestar clinicamente ————.. Pégina 13 de 30