FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL ree ee eR FT a Choguspi fed 16/04 20.34. Distrito Rais Provincia _Kosncgso Departamento: “Pus Establecimiento de Salud Cokvo Ae SoA saci EST) 2.1. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio T T T | Goro Nv Puntodetoma dela muestra® | Fecha Muestreo Residual fr Sada de TAP I — 2 Reservotio- 1 —tel04 [2024 | 4000 [3 | ~keservonio-2 I a Resenorio=3 ~ st Foro de bombo é 22 Red de Distribucion Ubicacién del Puntodetoma Fecha de Hore de Ne puntode | coe sel Residual f Firma det reece, | delamuestr® |muestreo muestreo| Nombres yapelides es | eiforiv (tera T Fakes WIPE TOPS | oY 1 hed ww) T [Ro BORER INS 2 Red [vite on dbd NS ( | | [ Se lomaisns (Gd Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS, y/o Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblado u Operador: N° celular Responsable de! monitoreo (Area ‘Técnica Municipal/Monitor) Fecha: 46) 04/2024 ‘Nota: En caso la PRESS no pucdan Feallar el monitoro Ge dloro residual, eberd acompafaryfirmar el presente documento elFlscal dela 0C 0 del Promotor de Salud u Operador del sistema.FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL ————————— ———————— Distrito ik Provints Aoangcre Departamento: “Zune Establecimiento de Ssivd ‘ ASE] NT PEST TL) 2.1. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio ax 1 | Puntodetomade tama? | fecamuesven | Ho | neta | (g/t) = 451 Taety | Seatem| CG Reservorio 3 Poza de bombes 22 Red de Distribucién Datos del usuario we | ain | mt detoms | Fchade | worade | 4S, vomasel eicses: | delarmuestra® | muesreo| muestreo| “ste! | Nombresyaptidos wom made “| eitohiniera iri WNolsie Bees . 1 Red viv) wslowlag ote] 9 aman HSU | _ Tt Edenanee venas ia | 2] ea —_elofay otc4aem| 4a | Loge | 02264223 Hged ke [rtel24 Jearispm| 1.2 | RCE SASS ones2o% | ZY, “Técnico en Ssivd Ambieta de a PRESS 0 Fiscal dela OC y/o Promotor de Salud del centro Pblado u Operaor: BS FFENESS Ne celular Responsable del monitoreo (Area ‘Técnica Municipal/Monitor) NLA AE IN® celular Fecha: J /20 ‘Nota: En caso la IPRESS no puedan realizar el monitoreo de dora residual, deberd acompafaryfirmar elprevente documento el Fiscal Ge lo (0Co del Promotor de Salud u Operador del sistema, Oe lim oo nator eae oliFORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL, ne SL Fecha 15/4/2024. K Provincia: Nagas Departamento: “Tuns Establecimtentode salud CegWa we Gale Ratio 1=q ™ CS SENT 2.1. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio, Horade | Clore Punto detoma delamuestra? Fecha Muestreo | 024°. | Residual (me/t) dela muestra” | muestreo 3 2 | delamuestra® | muestreo fe Nombres y apellidos wont rifohiv (tera To Bempoda Valaque | ~ 1| ted ertoNtier lis foylea | 10°30 a ho ee | owned? al nw | vy rove | 6 | See Yas osya got = Te ES SRC A mo tsleul2y | 10:59] 1.3 Cometh: 1s 51042, [a Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS. y/o Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblado u Operador: ISTHE SS_ Ne celular Responsable del monitoreo (Area 97002. ‘Técnica Municipal/Monitor) D729 F cargo) Ne celular Fecha: 15/04 /2024. "Nota: En caso i PRESS no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, deberd acompafiary frmarel presente documento el Fiscal dela (0C0 del Promotor de Salud u Operador del sistema, SORISRMO RESIOWAD pr UNO mete Pactko, sla FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL 0 Poblado: Provincia Nrungleo Sulod “Seq Nhh Clore + rem | es | : || Punto de toma aa Z i anges: | Stamens? |macsveo muesco "4 | Nontresyapetion | WOM! lies) Pwtermties Tot Ta (20h Lue Wan] 9 = on * iil | 2etle4 |Ab:0t | As |4 Kern * WERT | PP Ota T Lo femes Go 2| red | eat flenley |Hhe22—m 4-0 LAS Patina: Teas, | oq [Stet Goon a} ned | ag leila [16:45pm] 0-9 | soe ‘Tecnico en Salud Ambietal dela IPRESS y/o Fiscal de ta OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblado u perador: Responsable del monitoreo (Area Técnica Municipal/Monitor) ‘ereg lS ASHEN _ S28aei7b2 (nombre, firma y = celular al me a a eo qv4tt a pe aly 2 celular Fecha: 12/64/2024 | "Nota: En caso la IPRESS no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, deberd acompaflary firnar al presente documento el Fscalde a OC ode! Promotor de Salud u Operador del sistema. SAREE ALLS emt RAGS Ea, Weems Slime = i QR WAcis a Sntess TSE CA URRY Waoidbe"6FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL a = blade: 12/04 20.251 on A ina f Departamento: Pas erode sad Con saa Aaes Gal ey CERN SE 2.1. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio, NN" Punto detomadelamuestra? | Fecha Muestreo | Nora.de Salida de PTAP T Reservorio-t | 12 Tod 244 Foo 2 Reservorio- 2 4 Reservorio-3 | Pozo de bombeo — I 22 Red de Distribucién inde | T we titer del usuaro | | Unicon de! | puntode toma | Fechade | Horade | Ce ] N | pumtode | Gctamuestra® |mursreo| mucrireo| "42! | — Nombre yapetidos neon | Frmadel | muestreo? | (mer) | ‘tsooe ——Fertonactiera 1 wi won Tae | 1s ae | eloghey) (0:38 | 44 a Mecane | Ou528697 be] Wound 1.0 [ss > [Vnletcka —12lel24) gorse | 4 o fe o genes ra | a faatowlzy] ae tt | 0.6 pos Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS y/o Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblado u Operador: N® cellar Responsable del monitoreo (Area. ‘Técnica Municipal/Monitor) 4844443 creo) N° celular Fecha: 12/04/2024. ‘Nota: En caso la IPRESS no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, debera acompafiar y firmar el presente documento el Fiscal dela (0C 0 del Promotor de Salud u Operador del sistema. = eSFORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL ‘Nombre del sistem: ‘Centro Pobl 5 uy Rech: Distrito Kile ~ Provincia a Departamento: “Rag J Establecimientode Salud Confis 1 Su TY 2.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio NN" | Puntodetomadelamuestra? | Fecha Muestreo T Solda de PTAP Teservorio-1 | ga Tog77exy Reseroro 7 a Reservorio 3 5 Pouo de bombes 6 22 Red de Distribucién - 1 — — Datos del usuario ve “rimoae” | Srpgceme ftege tele | act! | Neewyapenae | wom | ual name. | | (rme/t) | usuario tae | FORO Teladey| asf oe | Came Sha Towsasaas amy | Velamdee Hey tem) OF | Peete 7 ys igstco “ a] ne [BES [orld te | en ‘Técnico en Salud Ambietal dela PRESS. yo Fiscal de la OC y/o Promotor de ( Salud del Centro Poblado u Operador: ee 925 73 19a pombe, firma y fio) INP celular 2 Responsable del monitoreo (Area ; Wer plas Técnica Municipal/Monitor) . ee _ A84Giyais rs Sango Ne celular Fecha: 12, / 04/2024 ‘Nota: En caso la PRESS no puedan realizar el monitoreo de Cloro residual, eberd acompafarvfirmar el presente documento el Fccal dela 0C 0 del Promotor de Salud u Operador del sister. Songers sea 015 24854 ‘il as las ili Plage Tivene Ce ay BUN ctFORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL - Has i Cemoroiad: Coley Evsule Distrito 28 Rnkys Provincia _Aongase Establecimientode Salud Sx (sdea_\~\ CE TT 2.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio A794 20.2.5. % Pung ] oro Pure detame dele muesia* recha muesveo | red | ty | (men) Saige aera — ——_fesenorio-t 64-24 oes eq] esevori-2 { | Reservorio-3 -} oxo de boribeo - 22 Red de Distribueién T te ] Datos del usuario we puntode, | Péntodetoma Fechade Horade | Clo nea | mrcsres: | S8T2muesra® | muesreo mucsreo| “Mt! | Nombresyapetizs | wow | Fimadel aisties q PORT Ed nes | em Moret] obegl Oot [PRS ES S Toon tag BD Tapa To.g | tana Soltied 2 nes | inlermdi M424 | OF54 oq 0-3 | Ng, Sek ar bobie Sy a) na | Silt [trons oeizon 0G [Ova ema Tasconess i CVn ‘Técnico en Salud Ambietal dela IPRESS y/o Fiscal dela OC y/o Promotor de ‘Salud del Centro Poblado u Operador: B24 ore BtEoh ng" N® celular Responsable de! monitoreo (Area ‘Técnica Municipal/Monitor) 984 114413 &- ‘ote ST care) Ne cellar Fecha: 17/04/2024 "Nota: En caso Ia PRESS no puedan realizar el monitoreo Ge cloro residual, @eberd acompafary firmar el presente documento cl Fiscal dela (Co del Promotor de Salud u Operador del sistema.FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL Nombre del sistema: A\ltoxuny Centro Pablade: hs Chugusisns Fecha: 44 04/2024. Distrito San Anka — Provinis _[Nonguro. Departamento: “Tun Extablecimientode Salud OIG de Sule Conia do SST ITO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO 2.1. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio | | Hora de Goro | IN| Puntodetoma dela muestra? | Fecha Muestreo | M024 | sid | {mg/t) TH Salida de PTAP — 2 [Reser —_itlevizorg Ti = - 4 Reservorio-2 5 Poto de bombea [es] TT — — T ata 10s del usuario frmtodetoms | Fechade | Horde | 4S", sees a= delamuesra® | muesreo |mueseo | "S™t! | ombresyapelides wow fia | | | 7 rifo)viv (ere | T. Tea Gore 7 sé 1 hed area tilodlay | Aiden 0-4 [EAN Gee Yyestia (eee Tsrane Fy [Goer Pech as Red rntiotedca Alfovled | 12-02 ph 0-38 | OM Base sess, Uwe, pa | Pe e eens | i 3 Red NevTenda filoweg |y2ibpy 0-6 | Ryze Attowies | os 242398 Técnico en Salud Ambietal de la PRESS, y/o Fiscal de ia OC y/o Promotor de = Salud del Centro Poblado u Operador: wfc pe (nombre, firma y cargo) > _ RNR celular Responsable del monitoreo (Area ‘Técnica Municipal/Monitor) qs4tt 44 13 Ne celular Fecha: 11 104 12024. "Nota: En caso a IPRESS no puedan realizar el monitoreo de coro residual, Gebers acompafary limar el presente documento el FIscal de a (Co del Promotor de Salud u Operador de! sistema,FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL ——————— mn Se 40 — Distrito S Provincia Pouryeus Der mento: “Yao Establecimientode Salud Wuyi, da fh. Caaucale \72 me TOD 2.1. Planta de Tratamiento de agus potable / Reservorio T T Coro N° | Puntodetomadela muestra? | Fecha Muestreo Residual Poro de bombeo. t E Datos del usuario ay Puntodetoma Fechade Hora de | Setamuena® | mumstiee| uceo| “3 | omtresyapetes | wom | Hrmadel wioRitie Zane Howat vi to-0424, Wisden] 42 | “row Quo | O59M36 | hs | ieee cc “ Red inksmedice | (20427 45: 20pm] 4.0 t Rade. 2245464 | Zee find - 7 Drgia Bac a] ne | Oa oor-t| s.yopm] 0-8 Pee See [oeauiqas AD x ‘Técnico en Salud Ambietal dela PRESS y/o Fiscal dela OC y/o Promotor de ‘Salud det Centro Poblado u Operador: G52 249248 N® cellar Responsable del monitoreo (Area Técnica Muricipal/Moniter) ny 1 4413 creo} Ne celutar Fecha: AO/ 04/2024 ‘Nata: En caso la PRESS ro puedan realizar el monitoreo de clora residual, doberd acompafiary frmnar el presente documento el Fiscal de Ta (0C 0 del Promotor de Salud u Operador de! sistema reece ty 4H Specs, Shem. —— Gren Angel E. Quispe Qutsp se NI. 02361985 PRESIDENTAFORMATO DF REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL PEE Nombre delsistema: Savy ats cq CentroPobiado: Voce Amuau Fecha 0 Distrito San Males Provincia M30. Establecimientode Salud “Pyeite Je cabo Ccsires call 104 120, Departamento: _ Waa ] ] ‘loro N"| Punto dgtomadelamuestra® | Fechamuestreo | MO™M° nesta ee ~feservorio=2 Pozo de bombeo 22 Red de Distribucién | i ~ YT ] —— Datos del usuario 4 Ubicacién det | | loro | ——-——Patordel usuario we ema nce | punto detoma Fechade | Horade | Cl, meee ', | delamuestra? | muestreo | muestreo Nombres y apellidos NON muestreo? | | | emery usuario x | eitonivtiers | | To. [Reta wetcan | nea a) | telovhy fo tam) 0-9 ENS EROS | ess yay 1 cn Watatia Verge cS 2] ned | nktinediee [A0leHhy | fo: 35.4. 0-6 |S [orszb5ea “inka L 1 Ce mato Bad Gon : 3| rea | YS recite |torssum OC. | Coes’ orssnees Lyx Il, OBSERVACIONES ‘Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS y/o Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblado u Operador; wjiaigprour fier a5 244248 SE ais Fates cee — aesposatle de motre res ‘Técnica Municipal/Monitor) Fs 44 B — Fecha: 10 / 04/2024. Nota: En caso Ta IPRESS no puedan realizar Amanitareo de Cova re (0Co del Promotor de Salud u Operador del sisters. ‘deberd acompafary firmar el presente documento el Fiscal delaFORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL AEG Membre delastems: Che cocjesi__ Como obide: Distrito Bila Provincia A zuiyase Establecimlento de Salud “Dayka eel) Cusiecte vonae | ,E2 | puntodetoma dela muesra> | echammestreo | 04 | pega | (me/) caer} Reservorio-1 =| foled/?ery | thas | 1. | feserorie “7 Reseroro-3 Pozo de bombes 22 Red de Distribueién ve] act | one [ree | ee | Soe del usa = smuestreo? lamuestra® | muesteo| muestreo| “(ey | Nombresyapelidos | WON | tf nee | RE | roborly| 41 3buq| 1.0 PRISE BOS To wascea a] nea [Yale (telly | 405300] 0.8 | MESES Lys 3acti0 3| pes icles | saeopn| ob [SRLS SO [yusanese as ‘Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS. sche y/o Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblada u Operador: 932 242 48 Responsable dei monitoreo (Area Técnica Municipal/Montor) aH We cbr Fecha: 10 04/2024, "Nota: En caso a IPRESS no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, debera acompafiarv frmar el presente documento el Fiscal dela 00 del Promotor de Salud u Operador del sistema saa pone Vain ts PaeILiiaDok LUNAFORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL ‘Nombre del sistema: “Vu: sles cha o_o /20.2% | Distrito San Dak < Departamento: “Pune Establecimiento de Salud Ga ITO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO 2.1. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio | j Horade | Clore NW Puntodetomadetamuestra? | Fechamuestreo | HO | residual | tan Salida de PTAP Reservorio- 1 3 Reservorio=2 4 Reservorio-3 5 “Pozo de bombes 6 [oatearwaq a] we Misting | mmodetams | fechade vor de | SHO, = mses | feemer mares] mito] eg | Hombespemdn wo | a a) me | OF los [ors] og [EE RE [ence LAE an | Melon oasaen] ob [ee ST steossen ee Viserda oflbiba o:4tiom| 0-5 a | asst olow CUE ‘Técnico en Salud Ambietal dela PRESS y/o Fiscal de a OC y/o Promotor de Salud del Centro Pobiado u Operador: : ys24tibay Ne celuar Responsable del monitoreo (Area Técnica Muncipal/Monitor) _ GSA N® celular | Fecha: 04) 04 /2024. "Nota: En caso la 1PRESS no puedan realizar el monitoreo de core residual, deberd acompafary firmarel presente documento el Fiscal de a (OC 0 del Promotor de Salud u Operadar del sistemaFORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL Distrito Dan Raven Provinda _Nrangero Establecimiento de Salud asc = CA Et - NNT 2.4. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio 1 Goo meres enceaeatel | feestteanny |fmreas]| 3 (rme/t) | zeae — 2) Reenore 1 eae Tae | BBQ AZ| 3 Reservorio - 2 | ] [a Reservorio -3 5 22 Red de Distribucién T m Datos del usuario w ee Puntodetoma | Fechade | Horade | gC, | =a | Ricoree: | Gelamvestra® |muestreo| muestreo| “tent! | Nombresyapeidos | wroms | Fe 5 ‘grifovivilera " ~ [Baba Cla T 1) _ted vi oaloiey) 2:500m| 1.00 |oeee AS Lace | OS3ETHS | | vivg ON > | | Rabie Sens ¢ 2, nee | Wet [Cslov/oy or:siem| 0.8 [Pe & | tua 32s T | thine [odode cram] 0.6 [Seuees Chase 3 Red Vivienda. ‘ehsane OSE ‘Técnico en Salud Ambietal dela PRESS. ‘yfo Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblado u Operado: B24 — "inca muncpaiwente) ast HH Fecha: O3/ oH 2024. ‘Nota: En caso la PRESS no puedan realizar el monitoreo de loro residual, deberd acompafaryfrmar el presente documento el Fiscal dela 0C 0 del Promotor de Salud u Operador del sistema. ied tga Tp race eA cad