LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI — NEUANGAN REPUBLIK INDONBSIA NOMOR 149/PMK.01/2012 ‘TANTANG, ‘ WIN. MENGIKUT! PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN UNTUK PEGAWAI NEGBA] SIPIL DI. LINCKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN MENTERI KEUANGAN FEPUBLIK INDONESIA Yth. Kepala .. melalui .(atasan langsung) -(pejabat yang berwenang memberikan izin) Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan - Unit : Program Pendidikan Nama sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas) /Program Studi dan tempat kedudukannya ous ene dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan program/jurusan pada... dan dengan ini kami lampirkan brosur lembaga pendidikan dimaksud (termasuk bukti akreditasi lembaga pendidikan). Mengetahui, (Atasan Langsung minimal pejabat Eselon IV) NP NIP Tembusan: 1. Sekretaris.....(unit eselon D 2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia; 7 3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan; 4. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJOLAMAIRAN 1 PERATURAN —MENTERI — KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 148/PMK.01/2012 ‘TENTANG : JN MENOIKUTL PENDIDIKAN DI LUAR REDINASAN LINTUK PEGAWAL NEGERI SIPL DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN EUANGAN (MENTERI KEUANGAN REPUBLIC INDONESIA SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa: Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Unit 7 BeENe dengan surat tertanggal ....telah mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan program/jurusan..........,.pada,.. dan program dimaksud benar-benar sesuai dan dibutuhkan oleh organisasi. Demiician surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. (Atasan Langsung minimal pejabat Bselon IV) * NIP ‘Tembusan: 1. Sekretaris....(unit eselon 1) (pejabat yang berwenang memberikan izin); MENTERI KEUANGAN * REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJOLAMPIRAN ut REPUBLIK INDONESIA ROWOR’ 148/PMI.01/2012 TENTANG PERATURAN — MENTERI — KBUANAN W2iN MENGIKUT! PENDIDISAN DI _LUAR KEDINASAN UNTUK PEGAWAI NEGERI ENTER! KEUANOAN Stem. DI LINGKUNGAN EAN REPUBLIK INDONESIA KRIANGAN, eae (KoP UNIT) SURAT IZIN MEGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN NOMOR SI- Berdasarkan surat .... memberikan Izin kepada: .tanggal. perihal. » Kemi Nama : NIP = Pangkat /Gol. Jabatan Unit Program pendidikan Lama Izin a 8.4. dengan ketentuan: 1. menjaga kehormatan dan nama bail Kementerian Keuangan; 2. mematuhi segala ketentuan yang berlaku baik sebagai Pegawai Negeri Sipil maupun sebagai siswa/mahasiswa di lingkungan lembaga pendidiken yang bersangkutan; 3. tidak menyalahgunakan jam kerja untuk kegiatan mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan; 4, membuat Surat Laporan Perkembangan Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan setiap semester disertai dengan fotokopi hasil studi; 5. membuat Surat Laporan Telah Selesai Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan; Demikian surat Izin ini dibuat untuk diindahkan dan dipergunakan scbagaimana mestinya. Ditetapkan di... pada tanggal . (Pejabat yang berwenang memberikan izin) Nama NIP Tembusan: Ly wee 2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia; 3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td. AGUS D.W. MARTOWARDOJOLAMPIRAN IV PERATURAN —MENTER! — KGUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 148/PMK.01/2012 "DeNTANG, : IN MENGISUTL PENDIDIKAN DI LUA KBDINASAN UNTUK PEGAWAL NEGER] SIPIL DI LINGKUNOAN KEMENTERIAN KRUANGAN, (NENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Yh, .......(pejabat yang berwenang memberikan izin) LAPORAN PERKEMBANGAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN 1. Nara/NIP 2. Panglcat/Golongan 3. Jabatan 4 Unit 5. Program Pendidikan 6. Nama sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas/ Program Studi/ Jurusan dan tempat kedudukannya) 7. Surat Izin 8. Pejabat yang memberikan Iain 9. Saat mulai pendidikan 10. Lama pendidikan 11, Pada saat melapor duduk dalam semester 12. Lampiran : LKartu Hasil Studi; Mengetahui, (Dekan/Ketua Program/Jurusan) Pegawai yang bersanglutan, nip NIP Tembusan: see 2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia; 3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJOLAMPIRAN Vv PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLI INDONESIA NOMOR 148/PMK.01/2012 ‘TENTANG HAIN MENGIKUTL PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN. UNTUK PEGAWAL NEOBR SICL DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN OUANGAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Yth. .(Pejabat yang berwenang memberikan izin) LAPORAN TELAH SELESAI MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Nama/NIP 7 Pangkat/Golongan : Jabatan Unit Program Pendidikan Nama sekolah /Perguruan Tinggi (Pakcultas) /Program Studi dan tempat kedudukannya 7. Surat Izin 8. Pejabat yang memberikan izin 9. i oupene Saat mulai pendidikan 0. Lama pendidikan 7 dengan ini melaporkan bahwa telah selesai melaksanakan Pendidikan di Luar Kedinasan pada Program/Jurusan «... dan dengan ini kami lampirkan-fotokopi Surat Keterangan Lulus/Tazah (dilegalisir) guna kelengkapan data kepegawaian. Mengetahui, (Dekan/ Ketua Program) Pegawai yang bersangkutan, NIP Tembusan: ae 2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia; 3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, rBRIAN ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJOLAMPIRAN Vt PSRATURAN | MENTERY — KRUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 148/PuK.01/2012 TENPANG WIN MENGIKUT! PENDIDIKAN DI LUA REDIIASAN UNTUK PEGAWAL NEGERI ENTER KEUANGAN SIPLL DI LINGKUNGAN KEMBNTERIAN ‘REPUBLIC INDONESIA REUANGAN g (KOP UNIT} SURAT PENCABUTAN/PEMBATALAN IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINAS. ‘NOMOR S- Kami yang bertanda tangan di bawah ini, bersama__ ini mencabut/membatalkan Surat Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan Nomor atas nama: Nama : NP Panglat/Gol Jabatan Unit Program pendidikan/ Jurusan karena telah melakukan pelanggaran*: 1, tidak menjaga kehormatan dan nama baik Kementerian Keuangan; 2. tidak mematuhi segala ketentuan yang berlaku baik sebagai Pegawai Negeri Sipil maupun sebagai siswa/mahasiswa di linglungan lembaga pendidikan yang bersanglizutan; 3. Pegawai mengubah jucusan pendidikan yang telah disetujui sebelumnya tanpa lin pejabat yang berwenang memberikan Izin; | 4: menyalahgunakan waldu kerja untuk Kegiatan pendidikan; 5. dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; dan/atau 6. tidak dapat menyelesaikan pendidikan berdasarkan keterangan resmi dari lembaga pendidikan yang bersangkutan (drop ou Demikian surat pencabutan/perbatalan Izin ini dibuat untuk diindahican dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di... pada tanggal (Pejabat yang berwenang memberikan izin) Nama NIP ‘Tembusan: ete 2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia; 3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan. “pili salah satu atan lebih sesuai pelanggaran yang dilakuken Pegawai yang bersangkutan, MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, td. AGUS D.W. MARTOWARDOJO.LAMPIRAN Vil PERATURAN —MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR ‘TRNTANG aN MENGIKUTI PENDIDIKAN DL_LUAR KBDINASAN UNTUK PEQAWAL NEGERI SIPLL DI LINGKUNGAN KERENTBRIAN KEUANGAN MENTERI KEUANGAN FREPUBLIK INDONESIA Yth. Kepala .....(pejabat yang berwenang memberikan izin) melalui (atasan langsung) Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Nama/ NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Program Pendidikan /Jurusan (saat diterima) Nama sekolah/Perguruan Tinggi (Fakulvas)/Program Studi dan tempat kedudukannya rete eeaerteetete dengan ini melaporkan bahwa benar telah memiliki Ijazah pendidikan yang lebih tinggi dengan program/jurusan. pada....lembaga pendidikan)....-.. Gan dengan ini kami lampirkan legalisir ljazah sebagaimana dimaksud. Mengetahui, (Atasan Langsung minimal pejabat Bseton IY) NIP : NIP Tembusan: 1, Sekretaris....(unit eseton I) 2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia; 3, Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan; 4 5 MENTERI KEUANGAN astinya REPUBLIK INDONESIA, x st Salinan se ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO