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    NOUVEAU QUESTIONNAIRE MEDICAL

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    ASCOMA COTE D'IVOIRE Conseil & Courtier en Assurances Pour compte Assureur concerné SOUSCRIPTELR :..... ASSURANCE SANTE Téléphone :. Adresse BULLETIN D'ADHESION Activité : ELL PERSONNES A ASSURER se Date de Date Nom [ Prénoms aedssance...|4'tcorperio MU Assuré (e) Conjointe (e) ler enfant 2eme enfant 3éme enfant deme enfant QUESTIONNAIRE MEDICAL Répondez aux questions par OUI ou NON précisez les réponses au besoin ANTECEDENTS FAMILIAUX 1,Diabéte 2. Hypertension artérielle de l'assuré(e) 3. Cancer du Conjointie) NB : Pour les familles de plus de 4 enfants, continuer sur un nouvel imprimé a partir du 5 éme enfant Assuré(e) | Conjoint(e) | ler enfant |2&me enfant |3eme enfant|4éme enfant MODE DE VIE 1 Profession exercée 2 Fumez - vous ? 3 Consommez- vous de I'alcool? SANTE DEPUIS 2 ANS 4 Fidvre fréquente 5 Perte de poids, pour quelles raisons ? 6 Diarthée, dysenterie fréquente 7 Vertiges, palpitations 8 Toux, géne respiratoire 9 Géne A uriner 10 Maux de téte MALADIES 11 HOSPITALISATION Pour quelle maladies ? A quelles dates ? 12 OPERATIONS (CHIRURGICALES : Pourquoi et a quelles dates 13 COEUR : Hypotension Hypertension artérielle, palpitations, ‘essouflements, troubles circulatoies, varices, phiites 14 POUMONS : Asthme, bronchite chronique, pneumonie, ‘tuberculose, pleurésie 15 ORL : Otte, surdité simusite, mutité 16 YEUX : Myopie, stabisme, presbytie, glaucome, cataracte,astygmatisme 17 BOUCHE : Avez-vous des caries, des dents absentes, des prothses 18 SYSTEME DIGESTIF : Uloére, gastrite, hépatite, cimthose, crise dappendicite, inflammations du cdlon, hhémorroide, hernie Assuré(e) | Conjoint(e) | ler enfant |2&me enfant |3¢me enfant|4éme enfant 19 REINS : Calculs coliques, néphrétiques, cystite, urétrte, adénome prostatique, bilharziose 20 ORGANES GENITAUX: Stérilité, maladies vénériennes fibrome kyste ovaire, hydroctle, salpingite 21 GYNECOLOGIE : Fausses couches, combien ? nombre denfants ‘Avez-vous connaissances, dlun état de grossesse? sioui combien de mois 22 GLANDES ENDOCRINES : Diabéte, goitre : depuis quand ? 23 PEAU: Acnée, eczéma, furoncles, ganglions, epre herpés, zona, mycose 24 SANG : Anémie, ‘drépanocytose, leucémie 25 OS : Rhumatisme, goutte, axthrose, arthrite 26 SYSTEME NERVEUX : Paralysi, épilepsie, convulsions,

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