RLPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA KUTIPAN AKTA NIKAH EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS rc Kecamatan / District Kabupaten / Kota Regency / Municipality Provinsi / Province Perwekilan RI / ladonesien Embassy Dina dengan CansearreELBE, A. KUTIPAN AKTA NIKAH EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE 08. Pha uh D2) Nomor / Number * 1% Pada Hari / On the Day Tanggal, Bulan, Tahun / Date, Month, Year Bertepatan / Or Waktu / Time Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki : There has been authenticated a covenant of marriage of a man : 4. Nama / Full name 2. Bin / Son of 3. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 4. Nomor Induk Kependudukan/: Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan / Nationality 6. Agama / Religion 7. Pekerjaan/ Occupation: 8 Amat tempat inggal/ :... KARANG. DALAM. BARAT... BABUSSALAM GERUNGCOROT Dengan seorang wanita / to a woman 4. Nama / Full Name 2. Binti / Daughter of 3. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 4, Nomor Induk Kependudukan/ ; of OL014 50400000, Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan / 2 INDONESTA ccccccesssssasesaes Nationality 6. Agama / Religion 7. Pekerjaan / Occupation BS . 8. Alamat tempat tinggal/ —: “DM SUN. BELEKA.DESA BELEKE. Address GERUNG LOMBOK BARAT Dengan wali nikah / with wedding guardian : 1, Nama / Full Name 2. Tempat dan tanggal lahir / Place and date of birth 3. Nomor Induk Kependudukan/ : .... S2Q1013112680022: Personal Identity Number 4. Kewarganegaraan / + eT NQONESTA Nationality ISLAM 5. Agama / Religion 6. Pekerjaan / Occupation . 7 Manat addoous : DUS. SELEKA.DESA.BELEKE... wo GERUNG.LOMBOQK BARAT... Sebagai wali nasab / hakim;*) as nasab /judge guardian;