sainaiz0zs, 21:24 "Neurociéncia do vilo em pornografiana Internet. uma revisto e alualzagiio - PMC Como biblioteca, o NLM fornece acesso 4 literatura cientifica. A inclusao em um banco de dados NLM nao implica endosso ou concordancia com o contetido do NLM ou dos Institutos Nacionais de Saude. Saiba mais: |senodio de responsabilidade do PMC | Aviso de direitos autorais do PMC Behav Sci (Basileia), Setembro de 2015; 5(3): 388-433, IDPM: PMc4600144 Publicado on-line em 18 de setembro de 2015. doi: 10.2390/bs5030388 PMID: 26393658 Neurociéncia do vicio em pornografia na Internet: uma revisao e atualizagao ‘Todd Love , "Christian Laier , 2 Matthias Brand , ®t Linda Hatch ,4-T e ‘Andrew Doan, Editor Académico Abstrato Muitos reconhecem que varios comportamentos que potencialmente afetam os circuitos de recompensa no cérebro humano levam a perda de controle e a outros sintomas de dependéncia em pelo menos alguns individuos. Em relagao ao vicio em Internet, a pesquisa neurocientifica apoia a suposi¢ao de que os processos neurais subjacentes so semelhantes ao vicio em substncias. A American Psychiatric Association (APA) reconheceu um desses com- portamentos relacionados Internet, os jogos na Internet, como um potencial transtorno vi- ciante que merece um estudo mais aprofundado, na revisdo de 2013 de seu Manual Diagnéstico e Estatistico. Outros comportamentos relacionados com a Internet, por exemplo, 0 uso de pornografia na Internet, nao foram abrangidos. Nesta revisio, fornecemos um resumo dos conceitos propostos subjacentes ao vicio e uma visdo geral sobre estudos neurocientificos sobre o vicio em Internet e o distarbio de jogos na Internet. Além disso, revisamos a literatura neurocientifica disponivel sobre o vicio em pornografia na Internet e conectamos os resulta- dos ao modelo de dependéncia. A revisio leva a conclusao de que o vicio em pornografia na Internet se enquadra na estrutura do vicio e compartilha mecanismos basicos semelhantes com 0 vicio em substancias. Juntamente com estudos sobre dependéncia de Internet e Transtorno de Jogos na Internet, vemos fortes evidéncias para considerar comportamentos vi- ciantes na Internet como dependéncia comportamental. Pesquisas futuras precisam abordar s existem ou nao diferengas especificas entre dependéncia de substancias e comportamento. Palavras-chave: vicio em pornografia na internet, vicio em internet, transtorno de jogos na internet, neurociéncia, neuroimagem, DSM-S, vicio comportamental, comportamento viciante, cibersexo, comportamento sexual online tipsfmew.nebi.nim.nin.govipmelarticlesIPMC4500144/ +150sainaiz0zs, 21:24 "Neurociéncia do vilo em pornografiana Internet. uma revisto e alualzagiio - PMC 1. Introdugao Esta ocorrendo uma mudanga revolucionaria de paradigma no campo da dependéncia, que tem grandes implicagées na avaliagdo e no tratamento. Embora o “vicio” tenha sido historica- mente associado ao consumo excessivo problematico de drogas e/ou alcool [ 1 ], a crescente investiga¢ao neurocientifica neste campo mudou a nossa compreensio nas iltimas décadas. Agora é evidente que varios comportamentos, que reforcam repetidamente os circuitos de re- compensa, motivagio e meméria, fazem parte da doenga do vicio[2,3,4,5,6,7,8,9,10]. Mecanismos comuns entre a dependéncia envolvendo diversas substancias psicoativas, como Alcool, opioides e cocaina; e comportamentos patolégicos como jogos de azar descontrolados, uso da Internet, jogos, pornografia e atos sexuais também foram delineados, Como resultado da crescente evidéncia neurocientifica, a Sociedade Americana de Medicina da Dependéncia (ASAM) expandiu formalmente a sua definicdo de dependéncia em 2011 para in- cluir comportamentos e substancias: O vicio é uma doenga primédria e crénica da recompensa cerebral, motivagao, meméria e circuitos relacionados. A disfungdo nesses circuitos leva a manifestagdes biolégicas, psico- légicas, sociais e espirituais caracteristicas. Isso se reflete em um individuo que busca pato- logicamente recompensa ¢/ou alivio pelo uso de substancias e outros comportamentos. [11] A Associagao Americana de Psiquiatria (APA) também reconheceu o fendmeno da dependéncia comportamental, como pode ser visto em miltiplas passagens do DSM-5, Por exemplo, o capi- tulo “Transtornos Relacionados a Substancias” foi renomeado para “Transtornos de Uso de Substancias e Dependéncia’, um subcapitulo “Transtornos Nao Relacionados a Substancias” foi criado e, talvez mais notavelmente, Transtorno de Jogo (anteriormente denominado Jogo Pato- légico) foi movido para este cap{tulo. o subcapftulo recém-formado, devido A sua “evidéncia re- fletida de que os comportamentos de jogo ativam sistemas de recompensa semelhantes aos at vados por drogas de abuso e produzem alguns sintomas comportamentais que parecem com- pardveis aos produzidos pelos transtornos por uso de substdncias” [ 12 ]. Além disso, um diag- 3. —Condigdes para tudos Adicionais do DSM-5. Em apoio a este novo diagnéstico, a APA declarou no seu comuni- cado de imprensa/ficha informativa sobre IGD: néstico de Transtorno de Jogos na Internet (IGD) foi colocado na Secao Os estudos sugerem que quando estes individuos estdo envolvidos em jogos na Internet, certas vias nos seus cérebros sdo desencadeadas da mesma forma directa ¢ intensa como 0 cérebro de um viciado em drogas é afectado por uma determinada substdncia. 0 jogo pro- voca uma resposta neurolégica que influencia os sentimentos de prazer e recompensa, € 0 resultado, no extremo, manifesta-se como um comportamento viciante. [13] Esta afirmagao apoiada por grandes quantidades de pesquisas neurocientificas, conforme ilustrado nesta revisdo, Infelizmente, a APA fez a seguinte declaracao na segao de Diagnéstico Diferencial do IGD: htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 2150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC 0 uso excessivo da Internet que ndo envolva jogos on-line (por exemplo, uso excessivo de midias sociais, como 0 Facebook; visualizagao de pornografia on-line) ndo é considerado andlogo ao transtorno de jogos na Internet, e pesquisas futuras sobre outros usos excessi- vos da Internet precisariam ser siga diretrizes semelhantes ds sugeridas aqui. [12] Esta decisdo é inconsistente com as evidéncias cientificas existentes e emergentes, e a revisio realizada visa contribuir para a discussdo continua sobre o vicio em pornografia na Internet (IPA) em resposta ao pedido da APA. AAPA nao declarou claramente por que o diagnéstico mais amplo, Dependéncia de Internet (1A), foi retrabalhado no diagnéstico mais especifico de contetido de IGD. Esta posi¢ao é cons tente com o conceito original de Davis [ 14 ] de Uso Problematico Especifico da Internet (SPIU), bem como coma versio atualizada de Brand, Laier e Young [ 15 ] de Specific Internet Addic- tion (SIA). Isso também corresponde a diferenciagao proposta por Griffiths entre vicios na In- ternet e vicios na Internet [ 16 ]. Uma deciso mais facile talvez mais funcional, contudo, teria sido manter o diagnéstico proposto de Al, mas simplesmente exigir um subtipo ou especifica- dor; jogos, pornografia, redes sociais, compras , etc. Exatamente os mesmos critérios, referén- cias e a maior parte do texto listado atualmente para o IGD poderiam ter sido mantidos, com apenas a palavra “comportamento” usada no lugar da palavra “jogo”. Na verdade, a proposta formal original de IA a ser incluida no DSM-5 incorporou os subtipos de mensagens instanta- neas, uso de pornografia e videogames [ 17 ], expandida posteriormente para incluir redes so- ciais [ 18 ]. Isto teria alinhado 0 DSM-5 com o que, de facto, ocorreu no terreno desde a sua publicagao, nomeadamente, a investigacao cientifica continua sobre a vasta gama de comporta- mentos potencialmente problematicos que envolvem o uso da Internet. Esta abordagem inclu- siva foi proposta varias vezes, tanto historicamente [ 17 ] como recentemente [ 19, 20 ]. Conceituar a IA como um problema generalizado com subtipos mais especificos esta maduro para uma reconsideracao formal. Existe um elemento-chave encontrado em todas as experién- cias relacionadas a Internet: a capacidade de manter ou aumentar a excitagao com um clique do mouse ou deslizar 0 dedo. A atengao A novidade (busca de sinais importantes no ambiente) promove a sobrevivéncia, e pesquisas mostram que ela ativa o sistema de recompensa do cére- bro [ 21]. Assim, 0 ato de buscar (que incluiria surfar) aciona o sistema de recompensa [ 22 ]. O mesmo acontece com estimulos que violam expectativas (positivas ou negativas) [ 23 ], que sio frequentemente encontradas nos videogames e na pornografia na Internet de hoje. Acredita-se que algumas atividades na Internet, devido ao seu poder de fornecer estimulagao intermindvel (e ativagao do sistema de recompensa), constituem estimulos sobrenaturais [ 24 ], © que ajuda a explicar por que os usuarios cujos cérebros manifestam mudangas relacionadas ao vicio si apanhados em sua busca patolégica. . O cientista ganhador do prémio Nobel Niko- laas Tinbergen [ 25 ] postulou a ideia de “estimulos supernormais’, um fendmeno em que po- dem ser criados estimulos artificiais que substituirao uma resposta genética desenvolvida evo- lutivamente. Para ilustrar esse fenémeno, Tinbergen criou ovos de passaros artificiais que eram maiores e mais coloridos do que os ovos de passaros reais, Surpreendentemente, as mdes aves escolheram sentar-se nos ovos artificiais mais vibrantes e abandonar os seus pré- prios ovos postos naturalmente. Da mesma forma, Tinbergen criou borboletas artificiais com asas maiores e mais coloridas, e as borboletas machos tentaram repetidamente acasalar com htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 3150‘ejoaz02s, 21.24 Nourocincia do viel em pornogratiana Intel: uma revit e auaizagSo - PMC essas borboletas artificiais em vez de borboletas fémeas reais. A psicéloga evolucionista Dier- dre Barrett adotou esse conceito em seu livro recente Supernormal Stimuli: How Primal Urges Overran Their Evolutionary Purpose { 26 ]. “Os animais encontram estimulos sobrenaturais principalmente quando os experimentadores os constroem. Nés, humanos, podemos produzir 05 nossos préprios.” [ 4 ] (pag. 4). Os exemplos de Barrett variam de doces a pornografia e junk food altamente salgados ou adocados de forma artificial até jogos de videogame interati- vos altamente envolventes. Em suma, 0 uso excessivo crénico generalizado da Internet é alta- mente estimulante, Ele recruta nosso sistema natural de recompensa, mas potencialmente 0 ativa em nfveis mais elevados do que os niveis de ativago que nossos ancestrais normalmente encontravam & medida que nossos cérebros evolufam, tornando-o passivel de mudar para um modo viciante [ 27 ]. Na revisdo que se segue, iremos primeiro fornecer uma visio geral da principal compreensao tedrica ou modelos de dependéncia envolvendo substancias e da base neurocientifica sobre a qual funcionam os processos de dependéncia, quer haja envolvimento com substancias ou comportamentos. Analisaremos entdo os estudos neurocientificos existentes relativos aos as pectos comportamentais da dependéncia em geral, depois o problema mais especifico do Transtorno do Jogo e, em seguida, avangaremos para a enxurrada de estudos recentes sobre IA e seus subtipos de jogos e pornografia. A maioria dos estudos discutidos examinou aspec- tos-chave do vicio envolvendo comportamentos por meio de investigagao laboratorial, cluindo estudos de neuroimagem funcional e estudos de neuroimagem estrutural e em estado de repouso, Estas tém influéncia na ciéncia estabelecida relativa ao vicio em geral. Quando rele- vante, também discutimos estudos neuropsicolégicos, que sugerem paralelos comportamentais laboratoriais com estudos cerebrais, como aqueles sobre anomalias estruturais do cérebro que se pensa serem o resultado da dependéncia. Optamos por restringir 0 nosso foco principalmente aos resultados da investigacao neurocien- tifica relacionados com a dependéncia envolvendo comportamentos, apesar do facto de haver também um grande e crescente corpo de investigagao relacionado com a sua apresentagao cli- nica, epidemiologia, efeitos na satide, ramificagdes na satide publica , etc. Embora essa linha de pesquisa apoie esmagadoramente a prevaléncia ¢ os riscos associados & Internet e ao vicio re- lacionado & Internet, ela esté fora do escopo desta revisdo focada na neurociéncia. Assim, acre- ditamos que faz sentido limitar esta revisdo principalmente aos estudos que atendem aos re- quisitos mais rigorosos, estudos que abordam os processos neurobioquimicos e neurofisiol gicos conhecidos por estarem subjacentes ao vicio em geral Esperamos que os artigos aqui analisados deixem claro que as dezenas de estudos que apoiam a Al (e cada um dos seus subtipos) como sendo neurocientificamente semelhantes 4 depen déncia de substancias e demonstrem que todos os possiveis comportamentos na Internet de- vem ser considerados como potencialmente viciantes no da mesma forma, como variagées de um tema, em vez de distirbios separados, assim como diversas formas de jogo (por exemplo, cassinos, jogos eletrdnicos e apostas com probabilidades fixas) podem produzir sinais, sinto- mas e comportamentos reconheciveis que indicam dependéncia, Em particular, destacaremos os estudos emergentes que investigam o IGD eo IPA como subtipos principais. Na verdade, a maioria dos estudos de IA em todo o mundo consideraram os varios comportamentos da In- ternet sob esta luz, htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 4150sainaiz0zs, 21:24 "Neurociéncia do vilo em pornografiana Internet. uma revisto e alualzagiio - PMC 2. Método Para conduzir a pesquisa, uma extensa pesquisa e revisao bibliogrAfica foi realizada utilizando uma variedade de fontes: miiltiplas colegdes da EBSCO (incluindo ERIC, LISTA, PsychARTICLES, PsychEXTRA, PsychINFO, Psychology and Behavioral Sciences e SocINDEX), Google Scholar, PubMed e miiltiplas coleces da ProQuest. (incluindo Central, Dissertacées e Teses, Psicologia e Ciéncias Sociais). Um critério de incluso universal foi a publicagdo em periédico revisado por pares. Um critério de incluso secundario baseou-se na data de publicagao, com diferentes de- limitagdes temporais definidas com base no tema/categoria especifico que est sendo investi- gado (ver detalhes abaixo). Verificagdes continuas das areas tematicas emergentes mais rapi- damente (por exemple, vicios relacionados a Internet) foram realizadas em um esforgo para permanecer atualizado com o corpo de conhecimento em expansao. Como tal, era impossfvel calcular um ntimero exato de resultados revisados, uma vez que as novas verificagdes frequen- temente retornavam resultados jé revisados. Foi necessdria alguma triagem manual de artigos com titulos ambiguos (realizada pelo primeiro autor), Além disso, foram eliminados artigos so- bre tratamento, etiologia, psicopatologia, comorbidade ou outras preocupagées de aconselhamento/psicol6gicas relacionadas a vicios relacionados a Internet, assim como artigos sobre vicios relacionados & Internet como uma questo social ou sociolégica. A ferramenta de gerenciamento de referéncias Zotero foi utilizada para construir um banco de dados de todos os artigos considerados. 2.1, Neurobiologia do Dependéncia Oescopo deste tépico limitou-se aos dez anos anteriores, com foco principal nos artigos publi- cados nos tiltimos cinco anos. Publicagées mais antigas consideradas desenvolvimentos impor- tantes no avango cientifico deste campo também foram incluidas (por exemplo, Blum et al 1990; Nestler, Barrot e Self, 2001; Robinson e Berridge, 1993; Solomon e Corbit, 1974). Os se- guintes termos de pesquisa e seus derivados foram usados em miltiplas combinagdes com cu- ringas de banco de dados (*) conforme necessdrio: Addict* (para permitir tanto viciado, vici ado e vicio), DeltaFosB, genetic*, epigenetic*, Imaging, neurobiolog* (para permitir tanto a neu- robiologia quanto a neurobiolégica), neurociéncia* (para permitir a neurociéncia e a neuroci- éncia), “sindrome de deficiéncia de recompensa” e “abuso de substancias**”. 2.2. Neurobiologia de Comportamentos Aditivos Este escopo nao foi delimitado no tempo, pois se trata de um tema emergente cujo contexto hist6rico é relevante. A prioridade analitica, no entanto, foi dada as revisdes de literatura e aos artigos publicados através de uma metodologia mais recente até a mais antiga. Os seguintes termos de pesquisa e seus derivados foram usados em miltiplas combinagGes: Addict*, beha- vior* (para permitir tanto comportamentos quanto comportamentais), compulsivo, imagem, nao-drogas, nao-substancia e neurobiélogo* 2.3, Transtorno de jogo 0 Transtorno do Jogo/Jogo Patolégico tem sido um t6pico altamente publicado ha muitos anos, @ 0 escopo temporal deste t6pico foi o mais limitado, pois ja foi aceito como um comporta- mento viciante, e foi, portanto, restrito a estudos de neuroimagem ou revisdes publicadas no tipsfmew.nebi.nim.nin.govipmelarticlesIPMC4500144/ 5150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC cinco anos anteriores, Multiplas combinagoes dos seguintes termos de pesquisa e seus deriva- dos foram usadas na condugao da pesquisa: Compulsivo, desordem, jogo* (para permitir jogos de azar e jogadores), “jogo patolégico*’, “problema* (para permitir tanto o problema quanto 0 problematico). ) gambl*” e “neurobiolog* gambI*” 2.4, Vicio em internet Por se tratar de outro tema emergente, no houve prazo definido para o tema, embora tenha sido dada prioridade a estudos e revis6es publicados nos cinco anos anteriores. Aqui foi ne- cessaria atengao especial A nomenclatura, uma vez que o transtorno é estudado sob diferentes titulos. Por exemplo, além do termo principal de Vicio em Internet, termos adicionais incluem net [ 34 ], Transtorno de Uso de Internet [ 35 ], “ Uso patolégico da Internet” [ 14, 36 ] e “Uso problematico da Internet” [ 37 , 38 , 39, 40 , 41, 42 ]. Como tal, os seguintes termos de pes- quisa e seus derivados foram utilizados em miltiplas combinagées: Addict*, compulsive, “com- pulsive internet’, cyber, Internet, “Internet use’, online, “pathological internet” e “problem* In- ternet” (para permitir para problema e problematico). 2.5, Transtorno de jogos na Internet Nenhum limite de tempo foi colocado neste t6pico, € os seguintes termos de pesquisa e seus derivados foram usados em miiltiplas combinagées: Game, games, gamers, gaming, “compulsive game/es/ers/ing), “online game/es/ers /ing” e “problema* game/es/ers/ing’. Todas as refe- réncias IGD no DSM-5 foram revisadas. Uma abordagem de sele¢do final menos que exaustiva foi adotada com base no fato de que a APA ja aprovou o IGD como um diagnéstico digno de pesquisa e, portanto, o volume total de artigos nesta drea temitica nao foi necessario para apoiar a nossa premissa. 2.6. Vicio em pornografia na Internet A pesquisa na area de comportamentos sexuais viciantes na Internet comegou com uma inves- tigacdo sobre as varias construgdes que cercam o comportamento sexual compulsivo. Nao houve delimitagao de tempo especifica para esta busca, no entanto, assim como no caso da de- pendéncia comportamental, a prioridade analitica foi colocada em revisées de literatura e arti- gos publicados através de uma metodologia mais recente para a mais antiga. Os seguintes ter- mos de pesquisa e seus derivados foram usados em miiltiplas combinagdes: "Sexo compulsivo", cibersexo, hipersexual, “transtorno hipersexual’, imagem, “sexo impulsivo", neurobiélogo*, “sexo fora de controle’, “sexo problematico™*” , sexo, “viciado em sexo™’, “material sexualmente explicito” e “estimulos sexuais visuais’, Nao houve escopo de tempo para a pesquisa na drea de IPA, embora fosse necessaria uma grande quantidade de triagem manual, j4 que muitos resultados eram artigos sobre pornogra- fia na Internet (PI), mas focados em subtépicos nao relacionados ao uso viciante/compulsivo /problematico (por exemplo, andlise de contetido, feminismo, liberdade de expresso, preocupagdes morais, impacto social, etc. ). Triagem adicional foi necessdria para di- ferenciar artigos sobre PI (incluido) e nao PI (nao incluido). Foram utilizadas miltiplas combi- htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 6150sainaiz0zs, 21:24 "Neurociéncia do vilo em pornografiana Internet. uma revisto e alualzagiio - PMC nagdes dos seguintes termos de pesquisa e seus derivados: Porn* (para permitir pornografia, pornografico e pornografia), viciado*, compulsivo, cibernético, imagem, Internet, neurobiol*, online, problema*. 3. Revisdo da Literatura 3.1, Neurobiologia do Dependéncia Todas as drogas de abuso afetam a via mesolimbica da dopamina (DA), que se origina na area tegmental ventral (VTA) e se projeta no nticleo accumbens (NAcc). Comumente chamado de centro de recompensa, 0 NAcc esta fortemente conectado com prazer, aprendizagem por re- forgo, busca de recompensa e impulsividade, A via mesolimbica da dopamina se conecta a trés outras regides-chave para formar uma colegao de circuitos integrados comumente chamados de sistema de recompensa: a amigdala (emogdes positivas e negativas, meméria emocional), 0 hipocampo (processamento e recuperagdo de memérias de longo prazo) ¢ o cértex frontal. (coordena e determina o comportamento), Tomados em conjunto, o sistema de recompensa e suas regides de conex4o modulam, entre outras coisas, prazer, recompensa, meméria, aten¢ao e motivagio [ 43] Comportamentos que ocorrem naturalmente, como alimentagao e sexo, evoluiram de tal forma que ativam o sistema de recompensa devido ao fato de reforgarem comportamentos necessi- rios A sobrevivéncia [ 20 ]. A tiltima década produziu miiltiplas teorias de dependéncia, todas envolvendo o sistema de recompensa e regides e substratos cerebrais relacionados [ 44 ]. 3.1.1. Modelo de dependéncia em trés estégios Nora Volkow descreve o vicio como uma mu- danga de base neurobioquimica de agdes impulsivas aprendidas por meio de reforco positive para ages compulsivas aprendidas por meio de reforgo negativo [ 43 J. Isto, por sua vez, 6 visto como levando a um ciclo viciante que piora progressivamente com o tempo. Volkow, Wang, Fowler, Tomasi e Telang [ 43 ] descrevem trés estagios do ciclo viciante; (a) compulsao/intoxicagao; (b) retraimento /efeito negativo; e (c) preocupagao/antecipagao. Volkow, Wang, Fowler, Tomasi e Telang [ 43 ] referem-se ao estagio um como 0 estagio “Com- pulsio / Intoxicagdo”, Diferentes classes de drogas ativam o sistema de recompensa através de diferentes meios, no entanto, o resultado universal é uma inundagao de dopamina no NAcc (centro de recompensa). Isso resulta em reforgo positive agudo do comportamento que iniciou a enchente. Neste estagio impulsivo, esse reforgo positivo resulta em associagdes de aprendiza- gem relacionadas ao vicio [ 45 ]. Mudangas neuroplasticas comegam a ocorrer, entretanto, & medida que a liberagio continua de dopamina no NAcc leva a um aumento nos niveis de dinor- fina. A dinorfina, por sua vez, diminui a fungo dopaminérgica do sistema de recompensa, re- sultando em uma diminuigao do limiar de recompensa e um aumento na tolerancia [ 43,, 45 ] No estigio dois - “Abstinéncia/Afeto Negativo” ~ a inundagao de dopamina seguiu seu curso e ha ativago da amigdala estendida, uma area associada ao processamento da dor e ao condici- onamento do medo. 0 estado emocional negativo resultante leva A ativagao dos sistemas de es- tresse cerebral e a desregulagao dos sistemas antiestresse. Isso leva a uma diminuigao da sen- sibilidade as recompensas e a um aumento no limite de recompensa, que é chamado de tole- rancia. Isso progride ainda mais para o reforgo negativo a medida que o individuo continua a se envolver em comportamentos viciantes para evitar 0 efeito negativo associado a abstinéncia, tipsfmew.nebi.nim.nin.govipmelarticlesIPMC4500144/ 7150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC Isto, por sua vez, incentiva a reintegragao e/ou reforgo dos comportamentos de dependéncia Aqui, o comportamento impulsive muda para comportamento compulsivo, referido no modelo como tomada/busca crénica [ 43 , 45 ]. Um ponto-chave desta fase 6 que a abstinéncia nao se trata dos efeitos fisiolégicos de uma substancia especifica. Em vez disso, este modelo mede a retirada através de um efeito negativo resultante do processo acima. Emogées aversivas como ansiedade, depressio, disforia e irritabilidade sao indicadores de abstinéncia neste modelo de dependéncia [ 43 , 45 ]. Os pesquisadores que se opdem a ideia de comportamentos viciantes muitas vezes ignoram ou entendem mal essa distingao critica, confundindo abstinéncia com de- sintoxicagao [ 46, 47]. Um segundo componente do sistema de recompensa entra em jogo aqui; a via mesocortical da dopamina. Assim como a via DA mesolimbica, a DA mesocortical comega na VTA, porém ter- mina no cértex frontal, As areas afetadas especificas dentro do cértex pré-frontal incluem 0 cértex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), responsavel por componentes-chave da cogni¢ao e fungo executiva, e 0 c6rtex pré-frontal ventromedial (VMPFC), responsdvel por componentes de inibigéo e resposta emocional. Tomados em conjunto, a via mesocortical da dopamina afeta © componente cognitive do processamento de recompensas [ 43, 45 Isto leva ao estagio trés - “Preocupacao/Antecipacao” — frequentemente referido como desejo. As deficién \s neuroplasticas se expandem além da via mesocortical da dopamina para outras regides do cértex pré-frontal responsdveis pela motivagao, autorregulacio/autocontrole, des- conto tardio de recompensas e outras fungdes cognitivas e executivas [ 43, 45 ]. Goldstein e Volkow [ 48 ] desenvolveram 0 modelo de Inibigao de Resposta Prejudicada e Atribuigéo de Saliéncia (I-RISA) para enfatizar a importancia desse processo. O modelo I-RISA integra a maior importancia dos sinais aprendidos relacionados as drogas (resultantes do reforco posi- tivo e negativo do comportamento adi ‘0 acima mencionado) com deficiéncias recentemente desenvolvidas no controle inibitério de cima para baixo. Isto deixa o in riduo vulneravel a reintegracao do comportamento, e dois mecanismos principais foram identificados; reintegra- 40 induzida por estimulo e reintegragao induzida por estresse [ 43 , 45 ]. Numerosos estudos de neuroimagem fundamentam este modelo [ 49 , 50 J, € essas deficiéncias sdo a fonte por tras do elemento “transtorno recorrente crénico” da definigao médica de dependéncia [ 11, 51 ] 3.1.2, Antirecompensa George Koob props uma expanso do segundo estagio do vicio. Koob [ 51 ] expande 0 modelo de motivaciio do processo oponente de Solomon e Corbit [ 52 ], que postula experiéncias emocionais como pares opostos, operando de maneira semelhante a tran- sigao do reforgo positive para o reforgo negative mostrado nos estagios um e dois do modelo de trés estagios acima, No modelo de motivagao do processo oponente, os processos a refle- tem efeitos hedénicos positivos e os processos b refletem efeitos hedénicos negativos. A aplica- ¢0 do vicio é que os processos-a ocorrem primeiro e refletem a tolerancia, Em contraste, os processos b surgem apés a conclusao do processo a ¢ refletem a retirada. Solomon e Corbit [ 52 |] usaram os paraquedistas como exemplo do oposto, em que os paraquedistas novatos sen- tem grande medo quando saltam (processo b) e algum alivio quando pousam (proceso a). A medida que repetem 0 comportamento, 0 equilibrio muda de tal forma que os paraquedistas experientes sentem algum medo quando saltam, mas grande alivio quando pousam. Este mo- delo foi recentemente proposto para explicar a ocorréncia de autolesao nao suicida (“corte”) [ 53], htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 8150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC Koob [ 51] sobrepde um modelo biolégico detalhado & teoria psicolégica do processo opo- nente. As etapas um e dois do modelo de trés estgios envolvem “mudangas dentro do sis- tema’, marcadas pela diminuigao da funcao do sistema de recompensa, consistindo em um li- miar de recompensa aumentado e uma liberagao natural diminuida de dopamina para recom- pensas nio viciantes. Koob expande o modelo para incorporar “mudangas entre sistemas”, ba seadas em grande parte no conceito de processos oponentes. Especificamente, a teoria “Anti- Recompensa” postula que quando o sistema de recompensa cerebral est envolvido, ha um en- volvimento paralelo dos sistemas de estresse cerebral com o propésito de limitar a resposta de recompensa e a manutengao do equilfbrio homeostatico com o sistema de recompensa, resul- tando em a ativagao do sistema de estresse do corpo (eixo hipotalamo-hipéfise-adrenal) e do sistema de estresse do cérebro (fator de liberacao de corticotrofina (CRF)). Os niveis elevados de dinorfina acima mencionados elevam ainda mais a ACR, e 0 envolvimento destes sistemas provoca muitos dos efeitos negativos ligados a fase de abstinéncia, Para agravar o problema, 0 sistema anti-stress do cérebro também fica desregulado, como evidenciado pela diminuigao do neuropeptideo Y (um ansiolitico natural do cérebro). 0 cérebro viciado entra num estado “alosttico” quando o sistema de recompensa ¢ incapaz de retornar ao seu estado homeosti- tico (normal). O sistema de recompensa desenvolve subsequentemente um ponto de referéncia alterado, deixando o individuo vulneravel a recaida e 4 dependéncia. Isso é o que Koob chama de “lado negro” do vicio [ 51] 3.1.3. Neurobiologia da Aprendizagem, Habito e Motivacao Embora os modelos Anti-Recom- pensa e I-RISA incluam componentes de aprendizagem, outras teorias da dependéncia concen- tram-se principalmente nos aspectos de aprendizagem da dependéncia e nos seus fundamen- tos biolégicos. Hyman [ 54] refere-se ao vicio como a “usurpagao patolégica de processos neurais que normalmente servem & aprendizagem relacionada 4 recompensa” [ 54 ] (p. 565) Everitt e Robbins [ 55 , 56 ] propdem um modelo de dependéncia como uma transigao cons tante de ages voluntarias para agdes habituais e para ages compulsivas. Seu modelo inclui uma combinagao de condicionamento estimulo-resposta pavioviano clissico e aprendizagem instrumental, ¢ eles apresentaram evidéncias que ilustram uma mudanga na atividade cerebral do estriado ventral (localizag4o do NAcc) para o estriado dorsal (regido do cérebro estabele- cida para comportamentos compulsivos) através do curso do desenvolvimento do vicio. Robinson e Berridge [ 4, 57 ] expandem o modelo de aprendizagem com a teoria do vicio de “Saliéncia de Incentivo", A teoria da Saliéncia de Incentivo segue a estrutura de uma via DA me- socorticolimbica hipersensibilizada, no entanto, esta teoria se concentra nas atribuigées moti- vacionais associadas ao comportamento, ao invés do prazer ou recompensa [ 58 ]. Este mo- delo talvez siga melhor a fungao evolutiva do sistema de recompensa, em que “as drogas indu- zem um sinal falso de um beneficio de aptidao, que ignora o processamento de informagées de ordem superior” [ 59 ]. Esta teoria diferencia explicitamente “gostar” e “querer”, na medida em que o desenvolvimento do vicio progride ao longo de um caminho de gostar (valor de recom- pensa hed@nica) para querer (ajuste motivacional baseado na saliéncia) { 60., 61 J. Os pesqui- sadores referem-se, portanto, ao vicio como uma “motivacao patolégica” [ 4 J, resultando nos principais sintomas comportamentais do vicio. Esses autores presumiram que “reforgados pe- Jas evidéncias acumuladas nos tiltimos anos, continuamos confiantes em concluir que, em sua esséncia, o vi io é um distirbio de motivagdo de incentivo aberrante devido & sensibilizagao in- duzida por drogas de sistemas neurais que atribuem importancia a estimulos especificos'. [ 4 ]. Embora focados principalmente no vicio em produtos quimicos, esses autores concluiram que tipsfmew.nebi.nim.nin.govipmelarticlesIPMC4500144/ 150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC as recompensas naturais estdo inerentemente ligadas ao sistema de recompensa dopaminér- gico e, portanto, “a sensibilizagao por incentivos também pode, as vezes, transbordar em ani- mais ou humanos para outros alvos, como comida, sexo, jogos de azar, ete.."[ 4]. Robinson e Berridge [ 61 ] atualizaram recentemente seu modelo para remover a necessidade do componente de gostar, ilustrando 0 querer como 0 tinico componente da teoria da Sensibi lizagao por Incentivo. Eles fizeram isso fazendo a transigao de ratos de laboratério de “repulsa” (pressionar a alavanca dispensava sal marinho amargo) para “querer”, ativando a via mesocor- ticolimbica imediatamente antes da apresentagao da mesma alavanca. Eles, portanto, propdem esses resultados como contraposigao aos argumentos tradicionais baseados no condiciona- mento pavloviano em rela¢ao ao componente de aprendizagem do vicio (que a compulsao e os desejos sio baseados em associacdes aprendidas anteriormente) e enfatizam como os desejos “sequestram’ os circuitos cerebrais de recompensa [ 61 ] (p. 282). ). 3.1.4, Genética A genética, tal como é relevante aqui, pode ser dividida em trés mecanismos; Herdabilidade genética, expresso genética relacionada ao vicio no individuo e epigenética cru- zando os dois. No que diz respeito aos estudos de herdabilidade genética, Swendsen e LeMoal [ 62 ] estimaram que os fatores genéticos contribuem para aproximadamente 40% da doenga da dependéncia. Os autores forneceram estimativas de herdabilidade especificas de género para substancias especificas como; 49% (m) e 64% (f) para alcool, 44% (m) e 65% (f) para co- caina, 33% (m) e 79% (f) para maconha, 43% (m) para opidceos, e 53% (m) e 62% (f) para o tabaco [ 62] (p. 80). Volkow e Muenke [ 63 ] relatam fatores genéticos comuns em ambos os lados dos diagnésticos duplos; por exemplo, TDAH e abuso de substdncias. Agrawal e colegas [ 64] realizaram uma revisdo da literatura e identificaram genes relacionados ao vicio como pertencentes a uma de duas categorias; genes que potencializam alteragdes metabélicas em resposta a substancias especificas e genes que influenciam os comportamentos do sistema de recompensa (como DRD2). Esses autores também descobriram que os estagios iniciais do pro- cesso de dependéncia estavam mais ligados a fatores ambientais, enquanto os estagios posteri- ores estavam mais ligados & herdabilidade. Blum et al .[ 65 ] identificaram a conexdo genética entre o alelo A1 do gene do receptor da do- pamina D2 (DRD2) e uma suscetibilidade para desenvolver alcoolismo. Especificamente, eles sustentaram que os portadores do gene DRD2-A1 tém menos receptores D2. Alguns anos de- pois, Blum, Cull, Braverman e Comings [ 66 ] propuseram que individuos com essa predisposi- gio genética sao propensos a ter perturbagdes no sistema de recompensa mesolimbico, que eles chamam de “Cascata de Recompensa da Dopamina’, Essas interrupsdes resultam em um estado hipodopaminérgico que produz uma predisposigao a comportamentos viciantes, com- pulsivos e impulsivos, bem como a diversos transtornos de personalidade. Blum et al .[ 66] cunhou o termo “Sindrome de Deficiéncia de Recompensa” (RDS) para representar o desequi- brio quimico inato que se apresenta como um ou mais distirbios comportamentais. A medida que continuavam a pesquisa, Blum e sua equipe descobriram que os portadores do gene DRD2-A1 tém 30% a 40% menos receptores D2 e representam cerca de 33% da populacao dos BUA [ 67]. 3.15. Fundamentos moleculares do vicio Uma grande quantidade de pesquisas sobre a explica- ¢40 molecular do vicio surgiu na dltima década, muitas vezes com foco nos papéis do CREB, DeltaFosB e glutamato [ 2, 68 , 69, 20,71, 72, 73 ]. A soma desta pesquisa indica que a inun- dagao de dopamina no sistema de recompensa desencadeia um aumento na produgao de AMP cfclico (CAMP), uma pequena molécula que entio sinaliza a liberagao da proteina de ligacao ao hitps:vww.nebi.nin.nin govipmelartcles/PMCA600144I 10150‘ejoaz02s, 21.24 Nourocincia do viel em pornogratiana Intel: uma revit e auaizagSo - PMC elemento de resposta ao cAMP (CREB). CREB é uma protefna que regula a expressao de genes especificos. Nesse caso, 0 resultado é a liberagao de dinorfina, protefna que retarda a liberaao de dopamina e inibe a VTA, amortecendo assim o sistema de recompensa. Os pesquisadores acreditam que esta seja a base molecular da tolerancia, uma vez que so necessdrias quantida- des maiores da droga (ou comportamento) para superar as quantidades aumentadas de CREB. Este processo também esta envolvido com a dependéncia, uma vez que o sistema de recom- pensa inibido deixa o individuo num estado de anedonia quando se abstém da fonte de liberta~ ¢40 problematica de dopamina. Quando o viciado se torna abstinente, os niveis de CREB caem rapidamente, a tolerancia diminui e a sensibilizagao comega. Neste ponto, DeltaFosB torna-se 0 fator predominante. DeltaFosB é um fator de transcrigo que opera parcialmente de maneira oposta ao CREB, na medida em que suprime a dinorfina e aumenta a sensibilidade na via de recompensa, En- quanto 0 CREB resulta em reforgo negativo do comportamento viciante, o DeltaFosB promove © reforgo positivo do comportamento viciante, Enquanto 0 CREB aumenta rapidamente em res- posta ao uso de drogas (ou comportamentos de dependéncia), o DeltaFosB aumenta lenta- mente. Além disso, enquanto os niveis elevados de CREB se dissipam rapidamente, os niveis elevados de DeltaFosB permanecem por longos periodos - semanas ou meses. Isso melhora a resposta as recompensas ¢ aos sinais relacionados a recompensa, deixando o individuo sensi- vel aos sinais relacionados ao vicio e vulnerdvel a comportamentos compulsivos e recafdas. Essa persisténcia prolongada e suas implicagdes associadas levaram a referéncia do DeltaFosB como a “chave molecular para o vicio” [ 70 }. Um terceiro componente é o neurotransmissor glutamato. Os pesquisadores estdo desco- brindo que o glutamato est4 intimamente envolvido com o componente de aprendizagem do vicio, ¢ o aumento da quantidade de dopamina na via mesocorticolimbica leva a um aumento da sensibilidade ao glutamato. Por sua vez, a sensibilidade aprimorada ao glutamato fortalece e alimenta os caminhos de aprendizagem/meméria relacionados ao vicio e aos comportamentos circundantes [ 74 ]. 3.2, Neurobiologia de Comportamentos Aditivos Koob e Le Moal [ 5 ] dedicaram a se¢ao final de sua revisdo altamente detalhada do sistema alostatico de recompensa/anti-recompensa do cérebro ao tépico “Vicios no-drogas”, Os auto res entrelacaram “dependéncias nao-drogas e de drogas” e concluiram com a afirmaga “Pode-se argumentar que ha uma forte validade aparente com o ciclo de dependéncia de preocupacao/antecipagao (desejo), compulsao/intoxicagao e abstinéncia/negatividade” afetam 05 estagios do jogo compulsivo, das compras compulsivas, da alimentagao compulsiva, do com- portamento sexual compulsivo e do exercicio compulsivo” [ 5 ] (p. 46) Em uma revi da literatura comparando comportamentos de dependéncia e SUDs, Grant, Brewer e Potenza [ 6 ] especificamente referenciaram jogo patolégico, cleptomania, piromania, compra compulsiva e comportamento sexual compulsive como exemplos de comportamentos de dependéncia e concluiram: “Bioquimica, neuroimagem funcional, genética estudos e pesqui- sas sobre tratamento sugeriram uma forte ligagao neurobiolégica entre vicios comportamen- tais e transtornos por uso de substancias "[ 6 ] (p. 92). Grant, Potenza, Weinstein e Gorelick [ 7 ] descobriram que comportamentos de dependéncia e SUD se sobrepdem em varias Areas, in- htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 11180sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC dluindo comorbidade, curso (recaida crénica), contribuigao genética, neurobiologia (cérebro glutamatérgico, opioidérgico, serotonérgico, sistemas mesolimbicos dopaminérgicos), fenome- nologia (desejo , intoxicagao, abstinéncia), tolerancia e resposta ao tratamento. Em seu artigo detalhado, “Recompensas naturais, neuroplasticidade e vicios nao-drogas’, Olsen [ 8] declarou, “ha uma abundancia de evidéncias de que as recompensas naturais sio capazes de induzir plasticidade em circuitos relacionados ao vicio” [ 8 ] (p. 14). Olsen citou estudos de {MRI que mostram jogos de azar, compras, sexo (orgasmo), videojogos e a visio de comida apetitosa para activar o sistema mesocorticolimbico e a amfgdala alargada da mesma forma que as drogas de abuso. Olsen concluiu que “Extensos dados sugerem que comer, fazer com- pras, jogar, jogar videogame e passar tempo na Internet sdo comportamentos que podem evo- luir para comportamentos compulsivos que continuam apesar das consequéncias devastado- ras” [8] (p. 14). Em sua revisdo da herdabilidade genética do vicio comportamental, Lobo e Kennedy [ 75 ] re- lataram que jogadores patolégicos tém trés vezes mais probabilidade de ter um pai que é um jogador patolégico ¢ doze vezes mais probabilidade de ter avés. Blum et al .[ 67 ] descobriram que filhos de alcodlatras tm 50% a 60% mais probabilidade de se tornarem alcoélatras, uma estatistica que corresponde exatamente & taxa de herdabilidade de Leeman e Potenza [ 10 ] para jogadores patolégicos. Blum incluiu consistentemente comportamentos viciantes em sua constelagao de dominios im- pactados pelo RDS. Num artigo inicial sobre a cascata de recompensas, Blum et al . [76 ] decla- rou: "Portanto, a falta de receptores D2 faz com que os individuos tenham um alto risco de miiltiplas propensées comportamentais viciantes, impulsivas e compulsivas, incluindo alcoo- lismo, cocafna, herofna, uso de maconha e nicotina, consumo excessivo de glicose, jogo patolé- gico, dependéncia sexual. .”. A lista a seguir representa problemas comportamentais especificos atualmente vinculados ao RDS (observe aqui que usamos os termos originais, embora nao ca- tegorizarfamos Jogos na Internet ou Comportamento Sexual Aberrante sob 0 termo Comporta- mentos Compulsivos) + Comportamentos viciantes: alcoolismo grave, abuso de miiltiplas substancias, tabagismo e alimentagao excessiva - obesidade * Comportamentos Impulsivos: Transtorno de Déficit de Aten¢4o, Hiperatividade, Tiques e Sindrome de Tourette e Autismo (incluindo Sindrome de Asperger) * Comportamentos Compulsivos: Comportamento Sexual Aberrante, Jogos na Internet e Mensagens de Texto Obsessivas, Jogo Patolégico e Workaholism e Shopaholismm * Transtornos de Personalidade: Transtorno de Conduta, Personalidade Anti-Social, Comportamento Agressivo, Crueldade Patolégica e Violéncia [ 67 ]. De acordo com Smith [ 77 ], estudos de ciéncias do cérebro como esses ¢ outros levaram a in- cluséo de comportamentos pela ASAM em sua definigao formal de vicio. Além da “Breve Defini- ao de Vicio” mencionada anteriormente, a ASAM publicou uma “Long Defini¢ao de Vicio”, onde fornece exemplos especificos de comportamentos de dependéncia no primeiro pardgrafo hitps:vww.nebi.nin.nin govipmelartcles/PMCA600144I 12150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC O vicio também afeta a neurotransmissdo e as interagdes entre os circuitos corticais ¢ hipo- campais e as estruturas de recompensa do cérebro, de modo que a meméria de exposigdes anteriores a recompensas (como comida, sexo, élcool e outras drogas) leva a uma resposta biolégica e comportamental a sinais externos, por sua vez. desencadeando desejo e/ou en- volvimento em comportamentos de dependéncia. [ll] Para apoiar ainda mais 0 conceito de dependéncia envolvendo comportamentos, a ASAM usa a frase “Comportamentos de dependéncia” 13 vezes em sua Longa Definigo de Dependéncia e e a frase na nota de rodapé explicativa Neste documento, o termo “comportamentos de dependéncia” refere-se a comportamentos que sao comumente gratificantes e so uma caracteristica em muitos casos de dependén- cia. A exposigdo a esses comportamentos, assim como ocorre com a exposi¢do a drogas re- compensadoras, é facilitadora do processo de dependéncia e nao causadora da dependén- cia, 0 estado da anatomia e fisiologia do cérebro é a varidvel subjacente que causa mais di- retamente o vicio. Assim, neste documento, o termo “comportamentos de dependéncia” nao se refere a comportamentos disfuncionais ou socialmente reprovados, que podem surgir ‘em muitos casos de dependéncia. Comportamentos como desonestidade, violagdo dos pré- prios valores ou dos valores dos outros, atos criminosos, etc. podem ser um componente do vicio; estas so melhor vistas como complicagdes que resultam, em vez de contribuir para o vicio. [11] A pesquisa sobre a neurobiologia dos “vicios comportamentais” continuou desde a época da nova definic4o ASAM. Por exemplo, em sua revisao da literatura sobre epidemiologia, neurobi- ologia e opgdes de tratamento de “vicios comportamentais” [ 9 ], Karim e Chaudhri indicaram uma maior legitimidade dos transtornos, aos quais também se referem como comportamentos impulsivos-compulsivos e vicios de processo, . Estes autores referiram especificamente “jogos de azar, alimentagao, sexo, compras, uso da Internet ou videojogos ou mesmo exercicio, traba- Iho ou paixao” [ 9 ] (p. 5) como exemplos de vicios comportamentais. Leeman e Potenza [ 10 ] conduziram uma revisao completa da literatura dos estudos neurabi- olégicos sobre comportamentos de dependéncia, “Uma revisao direcionada da neurobiologia ¢ genética dos vicios comportamentais: uma drea emergente de pesquisa’. Este artigo contém 197 referéncias e divide as descobertas em trés categorias: fun¢ao cerebral e resultados de neuroimagem, sistemas de neurotransmissores e genética. Os autores resumiram cada catego- ria numa tabela de pagina inteira, delineando seis “vicios comportamentais”: jogos de azar, In- ternet, jogos, compras, cleptomania e sexo. A coluna da esquerda da tabela inclufa um resumo das pesquisas existentes sobre o vicio comportamental especifico, ¢ a coluna da direita con- trastava-as com as descobertas correspondentes sobre o abuso de substancias. Os autores concluiram que existem dados limitados, mas emergentes, que ligam diferentes vicios compor- tamentais as pesquisas existentes sobre o abuso de substancias. htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 13150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC Fineberg et ai .[ 78 ] publicaram uma extensa revisdo, "Novos desenvolvimentos na neurocog- nigdo humana: correlatos elinicos, genéticos e de imagem cerebral de impulsividade e compul- sividade”, Em sua revisao, esses principais autores reconhecem de fato 0 conceito de compor- tamentos de dependéncia, incluindo-os em seu esforco para “compreender a fisiopatologia dos transtornos impulsivos, compulsivos e de dependéncia e indicar novas diresdes para a pes- quisa” [ 78 ] (p..2). Esses autores usaram 0 Transtorno do Jogo como modelo de referéncia para vicios comportamentais, embora em seguida tenham reconhecido o transtorno da com- pulsdo alimentar periédica como mostrando uma neuropatofisiologia comum com vicios de substancias, Inclufdos em suas descobertas, esses autores relatam, Tal como na dependéncia do dlcool, uma relagdo inversa entre a activagdo ventral do estri- ado durante a antecipagao da recompensa ea impulsividade auto-relatada foi observada tanto nos grupos de jogo patolégico como nos grupos dependentes de dlcool, sugerindo que esta caracteristica da activagao ventral do estriado embotada em grupos comportamen- tais e de dependéncia de substancias relaciona-se de forma semelhante & impulsividade. [78] (pag. 15) 0 conceito de comida como viciante tem sido particularmente estudado nos tiltimos anos, in- cluindo pesquisas pesadas sobre os componentes neurobiolégicos da compulsao alimentar e 3.2.1, Transtorno de jogo Além da pesquisa acima mencionada sobre a neurobiologia dos transtornos por uso de substancias (SUDs) e dos comportamentos de dependéncia, ha um corpo substancial de pesquisas especificamente sobre a neurobiologia do Transtorno do Jogo (GD) (conhecido como Jogo Patolégico (PG)) antes do DSM-S). Na verdade, como mencionado no Fineberg et al .[ 78 ] estudo, muitos estudos sobre comportamentos de dependéncia usam GD como protétipo. Outros estudos compararam e contrastaram diretamente a neurobiologia da DG com a neuro- biologia dos TUS. Por exemplo, Potenza [ 91, 92 ] publicou duas revisGes de literatura especifi cas para a neurobiologia da DG. Em sua primeira revisio da literatura, investigando semelhan- gas entre GD e abuso de substancias, Potenza [ 92 ] encontrou semelhangas que se estendem aos domfnios clinico, genético, epidemiolégico, fenomenolégico e outros dominios biolégicos, ¢ levantou a questo se o GD seria mais apropriadamente categorizado como um “vicio compor- tamental’ sas descobertas séo reforcadas em seu segundo estudo, no qual ele descobriu que miltiplas regides cerebrais (estriado ventral, cortex pré-frontal ventromedial, insula, entre ou- tras) e sistemas de neurotransmissores (norepinefrina, serotonina, dopamina, opioide e gluta- mato) estavam alterados em distiirbios jogadores [ 91]. Com base nessa pesquisa, Leeman e Potenza [ 10 ] publicaram uma revisdo sobre "Semelhan- gas e diferencas entre jogo patolégico ¢ transtornos por uso de substncias’, Os autores ilus- traram miiltiplas semelhangas entre GD e SUDs em relago a fungao cerebral (cértices frontais, corpo estriado e insula) e resultados de pesquisas do sistema de neurotransmissores (dopa- mina, serotonina, opioides, glutamato e norepinefrina). Da mesma forma, el-Guebaly e colegas publicaram uma revisao investigando a adequagao do ajuste do GD como um distirbio de con- trole de impulsos ou como um distirbio aditivo [ 93 ]. Com base nas descobertas de neuro- transmissores, neurocircuitos e genética aplicaveis, bem como na resposta as farmacoterapias, htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 1450‘ejoaz02s, 21.24 Nourocincia do viel em pornogratiana Intel: uma revit e auaizagSo - PMC esses autores descobriram que a DG e os TUS tinham mais em comum do que entre a DG e os distirbios do controle dos impulsos. Da mesma forma, Brevers e Noél [ 94 ] publicaram uma revisdo da literatura onde descobriram que o GD se enquadrava nos modelos I-RISA, Anti-Re- compensa, Saliéncia / Sensibilizacio de Incentivo e habitos de dependéncia. Como exemplo fi- nal, Gyollai et al. [ 95 ] publicaram uma revisao da literatura sobre a genética do GD e conclui- ram validando sua inclusao na constelagao de comportamentos RDS. Com base nesta e em intimeras outras pesquisas, a APA reclassificou 0 Jogo Patolégico de um ‘Transtorno de Controle de Impulsos para um “Transtorno Nao Relacionado a Substancias” no DSM.5. Este reconhecimento do GD como um transtorno néo relacionado a substancias ( ow seja , dependéncia comportamental) no DSM-5 representa o colapso da suposi¢ao de longa data de que os estudos cientificos sobre o vicio e 0 conceito de vicio em geral devem ser limita dos a 0 uso patolégico de substancias psicoativas Desde entio, estudos e revises de neuroimagem continuam a surgir, Por exemplo, Singer et al [26] revisou os estudos relacionados aos fundamentos neurobiolégicos do GD com base na ideia de que a recente reclassificagao do GD como um vicio comportamental no DSM-5 sugeriu que “fendtipos cognitivos e motivacionais semelhantes podem estar subjacentes tanto ao jogo quanto aos transtornos por uso de substancias”."[ 96 ] (pag. 1). Em particular, descreveram uma série de estudos que apoiam a ideia de que a exposigao a imprevisibilidade da recom- pensa pode causar respostas aberrantes nos sistemas de dopamina, que por sua vez medeiam a importancia do incentivo para sinais relacionados com a recompensa, Os revisores também abordaram estudos que sugerem que o cortisol desempenha um papel na modulagao da moti- vagdo de incentivo no estriado ventral, ou seja , que os niveis de cortisol em viciados em jogos de azar se correlacionam positivamente com as respostas do estriado ventral a sinais monetarios. Finalmente, uma revisio recente de Romanczuk-Seiferth et al ,[ 97 ] partiu da premissa de que j& havia um corpo crescente de literatura mostrando semelhangas neurobiolégicas entre GD e SUDs, e que isso é ainda apoiado pelo fato de que tratamentos especificos para SUDs também sao eficazes no tratamento de viciados em jogos de azar. Eles examinaram os recentes estudos neuropsicoldgicos, neurofisiolégicos e de neuroimagem da DG com base nos trés principais grupos de critérios diagnésticos: perda de controle, desejo/abstinéncia e negligéncia de outras Areas da vida’. Eles conclufram que agrupar esses grupos de sintomas dessa forma forneceu “uma estrutura itil para comparagées sistematicas de novas evidéncias em DG e TUS no fu- turo” [ 97] (p. 95). 3.2.2. Vicio em internet Os pesquisadores estudam IA hd quase duas décadas. Kimberly Young apresentou a primeira pesquisa empirica sobre IA na conferéncia anual da American Psychological Association em 1996, e centenas de estudos e revisdes sobre o tema foram reali- zados desde entao. Houve pelo menos 20 revisGes de literatura publicadas nos ultimos cinco anos sobre 0 amplo tema da Al e/ou seus subtipos especificos [ 15, 36, 47,98, 99,100, 101 , 102,103,104, 105, 106, 107 , 108, 109, 110, 111, 112, 113 ]. Entre essas revises, pelo menos 10 revisaram, parcial ou totalmente, a pesquisa sobre os achados neurobiolégicos rela- Em sua revisao da literatura sobre a neurobiologia do “Vicio em Internet e Jogos’, publicada antes do lancamento do DSM-5, Kuss e Griffiths [ 105 ] observaram; htipsitinww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 16150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC O vicio em Internet compreende um espectro heterogéneo de atividades na Internet com potencial valor de doenga, como jogos, compras, jogos de azar ou redes sociais. Os jogos re- presentam uma parte da construgdo postulada do vicio em Internet, ¢ 0 vicio em jogos pa- rece ser a forma especifica de vicio em Internet mais amplamente estudada até 0 momento. [105 ] (pag. 348) No entanto, existe uma fusdo infelizmente generalizada entre o problema conceitual do “vicio em Internet” e do “distirbio de jogos na Internet’. Por exemplo, a APA confundiu abertamente © conceito de IA com seu subtipo de IGD no DSM-5 quando declarou que “o transtorno de jo- gos na Internet (também comumente referido como transtorno de uso da Internet, vicio em In- ternet ou vicio em jogos) tem mérito como um transtorno independente "({ 12 ], p. 796). A APA promoveu esta fusiio através das 14 referéncias para IGD fornecidas no DSM-5 para apoiar 0 diagnéstico. Treze dessas referéncias foram a periddicos revisados por pares, e uma é uma re- feréncia a um artigo de uma revista de cultura pop (“Wired”) sobre IA na China, Entre os arti- gos revisados por pares, apenas trés artigos foram especificamente focados em jogos na Inter- net [120 , 121 , 122 ]. Dos 10 artigos restantes, quatro estudos referiram-se aos jogos como um dos trés subtipos de IA [ 34, 116, 123 , 124 ], um referiu-se aos jogos como um dos dez subtipos [ 125 ], trés fizeram uso dos termos “jogo” e “jogos” entrelagados com outros termos relacionados a Internet, como “jogos de azar” e “pornografia” [ 126 , 127 , 128 ], e dois se refe- 1m ao “uso da Internet” geralmente sem subtipos [ 129 , 130 } Apesar da reformulagao da APA, varios pesquisadores, incluindo 0 prolific pesquisador de neurobiologia Guangheng Dong, continuaram a referir-se ao IGD como um subtipo de IA [ 131. , 4, 135 ]. Em uma revisao mais recente, divulgada apés a publicago do DSM-5, Brand, Young e Laier [ 15 ] declararam: AAPA agora se concentrou em jogos na Internet. Argumentamos, no entanto, que também outras aplicagdes podem ser usadas de forma viciante... Portanto, resumimos os resultados de estudos anteriores sobre o vicio em Internet de uma forma mais ampla, embora uma grande proporgao de estudos publicados até agora tenha se concentrado em jogos pela Internet. [15] (pdg. 2) Da mesma forma, para efeitos desta revisdo, qualquer estudo que conceptualize IGD como um subtipo de IA é classificado como um estudo de IA para efeitos desta revisio, embora muitos utilizem jogos como exemplo prototipico. Por exemplo, Weinstein e Lejoyeux [ 116 ] revisaram artigos exclusivamente sobre “vicio em Internet” e “uso problematico da Internet” publicados no Medline e PubMed entre 2000-2009, Embora este estudo nao tenha sido especifico da neu- robiologia, estes autores relataram brevemente as descobertas nesta drea, concluindo: htipsitinww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 16150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC Os resultados demonstraram que os substratos neurais do desejo / desejo de jogo induzido por estimulos no vicio em jogos online eram semethantes aos do desejo induzido por estt- mulos na dependéncia de substancias. Assim, os resultados sugeriram que o desejo/desejo de jogar no vicio em jogos online ¢ 0 desejo na dependéncia de substancias podem compar- tilhar 0 mesmo mecanismo neurobiolégico. [116] (pag. 279) Kuss e Griffiths [ 105 ] publicaram uma revisdo da literatura sobre a neurobiologia de “Inter- net and Gaming Addiction’, na qual citam uma mistura de estudos que sao especificos para su- jeitos viciados em jogos na Internet ou sujeitos viciados em Internet sem qualquer identifica- dor de subtipo especifico, . Da mesma forma, a revisdo de Weinstein e Lejoyeux [ 115 ] “Novos desenvolvimentos sobre os mecanismos neurobioldgicos ¢ farmacogenéticos subjacentes ao vicio em Internet e videogame” contém a frase “Vicio em Internet e videogame” consistente- mente em todo o seu artigo, embora o escopo de sua revisdo seja especifico para jogos, Inde- pendentemente das inconsisténcias de nomenclatura, é fundamental observar que muitos dos resultados de ambas as revisbes estdo diretamente alinhados com muitas das descobertas da sas descobertas, descobriu-se que o sistema de recompensa mesocorticolimbico foi afetado da mesma maneira que 0 abuso de substncias, assim como o fendmeno do desejo induzido por estimulos. Pesquisadores do Instituto Nacional de Psiquiatria do México também realizaram uma revisio sobre o tema Al. Esses pesquisadores investigaram a classificagao, comorbidade, diagnéstico, eletrofisiologia, epidemiologia, genética molecular, neuroimagem e tratamento (farmacolégico € nao farmacolégico) do distirbio. Com base nas suas descobertas, os investigadores conclui= ram que “pesquisas clinicas e neurobiolégicas consideraveis foram feitas sobre o assunto. com pesquisas que afluem a dados de diferentes partes do mundo” [ 111 ] (pp. 1, 7).Da mesma forma, na sua reviséo focada principalmente em modelos de tratamento para Al, Win- Kler et al. [ 118] também relatou uma “sobreposigao substancial com os sintomas comumente associados a vicios comportamentais e semelhangas neurolégicas com outros vicios [ 118 ] (p. Uma revisdo recente concentrou-se no papel das fungées de controle pré-frontal na IA e resu- miu estudos neuropsicolégicos e de neuroimagem sobre este t6pico [ 15 ]. Os autores assumi- ram que a IA pode ser diferenciada em IA generalizada e em varias Al especfficas, por exemplo, IGD ou IPA. Em linha com os modelos de dependéncia acima mencionados [ 4,43,44,51,55, 56, 57, 61], e particularmente com base em resultados recentes de estudos de neuroimagem em individuos viciados em Internet, os autores conclufram que IA parece estar relacionado com problemas estruturais e, mais proeminentes, alteragdes cerebrais funcionais em areas ce- rebrais corticais (por exemplo, cértex pré-frontal e estruturas Iimbicas) e subcorticais (por exemplo, partes dos ganglios da base). Estas alteragdes cerebrais s4o, por sua vez, considera- das correlatos neurais de redugées no controle executivo, especialmente em situages em que esto presentes sinais relacionados ao vicio. Marca et al . introduziu um modelo cognitivo-com- portamental de IA generalizada e especifica, enfatizando 0 reforgo positivo e negativo devido ao uso da Internet, que leva a reatividade a estimulos e reagdes de desejo. Os autores postula- ram que os processos de reatividade aos estimulos e desejo podem acelerar os problemas nas fungdes de controle executivo [ 15]. htipsitinww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 17150sanarz02s, 21:24 Nourocincia do viel em pornogratiana Intel: uma revit e auaizagSo - PMC Meng e colegas [ 114 ] conduziram a primeira combinagao de revisao de literatura/meta-and- lise de estudos de fMRI de IGD. Esses autores comecaram com 61 artigos, que consolidaram em 10 estudos de andlise de todo o cérebro baseados em voxels, Os autores encontram um ponto em comum importante na disfungio do lobo pré-frontal e, assim, concluem: "Conside- rando o papel sobreposto do lobo pré-frontal no sistema de recompensa e autorregula¢ao, nossos resultados forneceram evidéncias de apoio para a reclassificagao do IGD como um vicio comportamental” [ 114 ] (pag. 799). nte da literatura sobre a neurobiologia de IA, Zhu, Zhang ¢ Tian [ 119 ] revisaram especificamente os mecanismos moleculares por meio de estudos de neuroimagem utilizando ressonancia magnética funcional (fMRI), tomografia por emissao de pésitrons (PET) e tomografia computadorizada por emissao de féton unico (SPECT) . Esses autores descobri- ram que a Al esta associada a disfuncao dos sistemas dopaminérgicos cerebrais, assim como 0 vicio envolvendo substancias; e estudos de ressonancia magnética mostraram mudangas estru- turais no cérebro em individuos com IA, com a cognigao prejudicada e o controle comporta- mental encontrados especificamente em adolescentes com IGD, sendo associados a alteragdes estruturais do cérebro no cértex pré-frontal e na insula que sao caracteristicas do vicio. Em outra revisao re Um mimero crescente de estudos sobre a genética da IA esta surgindo. Por exemplo, Montag et al. [ 136 ] afirmaram que podem ter encontrado um indicador molecular de IA através do gene que codifica a subunidade alfa 4 do receptor de acetilcolina nicotinic (CHRNA4). Esses pesquisadores encontraram um aumento significativo em um polimorfismo especifico no gene CHRNA4 em individuos viciados em Internet. Além disso, Lee et al .[ 137 ] descobriram que in- dividuos viciados em internet tinham frequéncias SS-SHTTLPR mais altas. Além disso, Han et al [ 138 ] descobriram que individuos viciados em Internet tinham alelos Taq1A1 significativa- mente mais prevalentes, alelos COMT de baixa atividade e pontuagées mais altas de dependén- cia de recompensa em rela¢ao aos controles. As revisdes mais recentes da IA concentraram-se apenas em estudos de neuroimagem, omi- tindo estudos relevantes de EEG. Nossa pesquisa identificou adicionalmente 15 estudos de IA EEG, quatro especificos para IGD. No estudo de comportamentos de dependéncia, tanto 0 EEG em estado de repouso quanto os potenciais relacionados a eventos podem ser empregados Potenciais relacionados a eventos (ERPs) sao respostas bloqueadas no tempo a tarefas ou esti- mulos experimentais. Por exemplo, Yu, Zhao, Li, Wang e Zhou [ 139 ] testaram individuos usando tarefas auditivas excéntricas e encontraram amplitudes P300 reduzidas e laténcias P300 aumentadas em individuos IA em comparagao com controles saudaveis. A diminuigao do 300 foi relatada em outros usuarios de drogas [ 140 ] e sugere pior meméria e alocagao de atengdo, Os autores também relataram um enfraquecimento da intensidade da oscilagao gama, que foi demonstrado estar relacionado 4 redugao dos niveis de dopamina. Da mesma forma, Duven, Miiller, Beutel e Wélfling [ 141 ] conduziram um estudo envolvendo um jogo em que os participantes recebiam recompensas. 0 grupo IGD apresentou amplitudes P300 significativa- mente mais baixas durante a descoberta de recompensas, levando os autores a concluir que o P300 embotado refletia déficits no sistema de recompensa dos individuos IGD, um achado ali- nhado com o vicio em substancias, Ge et al. [ 142] empregaram tarefas auditivas excéntricas e também encontraram laténcias do P300 significativamente aumentadas. Esses autores desco- briram que esses aumentos na laténcia do P300 retornaram aos niveis normais depois que os individuos completaram um programa de TCC de trés meses, Um segundo estudo longitudinal hitps:ivww.neb.nin.nin govipmelartcles/PMCA600144I 18150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC relatou que a abstinéncia junto com o tratamento melhorou a meméria de curto prazo ea nor- malizagao das amplitudes ¢ laténcias do P300 [ 143 ]. Estes dois iiltimos estudos sugerem que as alteragdes cognitivas podem ser consequéncia da Al. Zhou, Yuan, Yao, Lie Cheng [ 144 ] testaram individuos usando tarefas visuais Go/No-Go e re- Jataram maior impulsividade e menores amplitudes de N2 em individuos [A em comparagio com controles saudaveis. Amplitudes mais baixas de N2 em testes neuropsicolégicos sao para- Ielas aos achados no transtorno por uso de alcool [ 145 ]. Esses pesquisadores declararam em sua conclusdo: "Os resultados deste estudo mostram claramente que os individuos com PIU eram mais impulsivos do que os controles e compartilhavam caracteristicas neuropsicolégicas ¢ ERPs de alguns transtornos, como jogo patolégico, dependéncia de drogas, TDAH ou abuso de Alcool..”. [ 145 ] (pag. 233). Da mesma forma, Dong, Zhou e Zhao [ 146 ] relataram que os individuos IA em relacao aos controles exibiram menor amplitude NoGo N2 e maior laténcia do P300. Além disso, Yang, Yang, Zhao, Yin, Liu e An [ 147] descobriram que os sujeitos IA, se- melhantes aos abusadores de substancias, exerciam mais fungdes executivas em tarefas NoGo. Um paradigma Go/No-Go envolvendo “jogadores excessivos” produziu resultados comparaveis [ 148 ]. Finalmente, Yu, Zhao, Wang, Li e Wang [ 149 ] empregaram uma tarefa de incompatibi- lidade de teclas para avaliar as diferengas do N400 entre usuarios excessivos da Internet e controles. A amplitude do N400 foi menor em usuarios excessivos de Internet, indicando po- tencial dificuldade em recuperar conhecimento conceitual. Descobertas semelhantes foram re- latadas para usuarios abusivos de dlcool e usuarios pesados de cannabis [ 140 ] Zhou, Lie Zhu [ 150 ] usaram uma tarefa de flanqueador de Erikson modificada e relataram diminuigao da negatividade relacionada a eventos (ERN) em individuos viciados em Internet em comparacao com controles. Os ERN s4o um subconjunto dos ERP e ilustram o erro cerebral quando os sujeitos tentam controlar a atengdo e a impulsividade - quanto mais baixos os ERN, maior a probabilidade de o cérebro nao corrigir automaticamente as cognigées defeituosas. Os autores citaram estudos que ilustram baixos NER no TDAH e no abuso de substancias, ilus- trando como os pacientes tém dificuldade em suprimir 0 desejo de aceitar recompensas a curto prazo, apesar das consequéncias negativas a longo prazo. Atribuindo os baixos ERN aos défices no funcionamento executivo, estes investigadores concluiram: “Os resultados deste es- tudo demonstram claramente que os individuos com dependéncia de Internet eram mais im- pulsivos do que os controlos e partilhavam caracteristicas neuropsicolégicas e ERN de alguns distarbios, tais como jogo patolégico, abuso de substéncias...” [ ] (pag. 5). Yau, Potenza, Mayes e Crowley [ 151] empregaram uma tarefa de risco analégico de baldo (BART) e relata- ram menor negatividade relacionada ao feedback (FRN) e amplitudes P300 em “usuarios pro- blematicos da Internet em risco” em comparacao aos controles. Segundo estes autores, a me- nor sensibilidade ao feedback durante a assungao de riscos pode contribuir para o uso conti- nuado, apesar das consequéncias negativas. Dong, Zhou e Zhao [ 152 ] testaram individuos usando uma tarefa Stroop de palavras coloridas ¢ relataram menor negatividade frontal me- dial (MEN) em individuos IA em comparacio aos controles. Juntamente com mais erros de res: posta, estes autores relataram que esta descoberta sugere funcao executiva reduzida, uma ca- racteristica comum dos vicios, Um tinico estudo de ERP comparou a reatividade aos estimulos em jogadores de computador excessivos e jogadores de computador casuais. Em consonancia com estudos de abuso de substincias, Thalemann, Wélfling e Griisser [ 153 ] encontraram ERPs evocados por sinais sig- nificativamente mais altos em jogadores patolégicos excessivos em compara¢o com jogadores casuais. Finalmente, dois estudos de EEG em estado de repouso foram publicados. Estes estu- hitps:ivww.neb.nin.nin govipmelartcles/PMCA600144I 19150‘ejoaz02s, 21.24 Nourocincia do viel em pornogratiana Intel: uma revit e auaizagSo - PMC dos relataram que os individuos IA tinham menor poder absoluto nas bandas delta e beta em comparacao com os controles. Ambos os estudos sugerem que essas diferengas podem ser marcadores neurobiolégicos para 1A [ 154 , 155 ]. Tomados em conjunto, os estudos de EEG fornecem provas adicionais de que aqueles que sofrem de Al tm muito em comum com aque- les que sofrem de dependéncia de substancias, em comparacao com os controlos. 3.2.3, Transtorno de jogos na Internet IA foi formalmente proposta para inclusao no DSM-S duas vezes, uma vez com jogos como subtipo e outra sem subtipos [ 17, 34]. No entanto, 0 IGD nunca foi formalmente proposto para inclusdo no DSM-5, portanto nao passou pelo proce- dimento formal de comentérios. No entanto, na tiltima hora, a APA concedeu ao IGD acesso & Seceao 3 —Condigées para Estudos Adicionais, enquanto a IA foi rejeitada. Ha um grande nu- mero de pesquisas sobre o tema “Vicio em Internet” e pode ser dificil desvendar se os estudos so realmente especificos para IGD ou se cobrem IA em geral com jogos como um subtipo, compreensivel que os assuntos de jogos sejam o subtipo mais frequentemente estudado, jé que grande parte da principal pesquisa neurocientifica sobre o fendmeno da Al vem da China e da Coreia do Sul, paises nos quais a PI é proibida e, portanto, geralmente falta pesquisa sobre IPA[ 156] Esta revisdo segue as propostas originais, considerando 0 jogo como um subtipo de IA. Como este artigo se concentra principalmente em outro subtipo de IA, a IPA, é dada atengao limitada a IGD como um subtipo ou distirbio independente. Como tal, os relat6rios de estudos de neu- rociéncias sobre IA e IGD so combinados. Apesar das alegagies de pesquisas limitadas sobre (excluindo revisdes) sobre Al ¢ seu subtipo IGD torna evidente que os estudos cerebrais em apoio a IA neste campo esto aumentando rapidamente: * Antes de 2009 — 6 estudos, * 2009—4 estudos, * 2010—8 estudos, + 2011—9 estudos, + 2012-14 estudos, * 2013—19 estudos, * 2014—23 estudos,e * 2015 (até junho) — 16 estudos. Categorized by technology, these brain studies comprise 44 fMRI studies [103,132,134,135,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,17, .178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,1 99], 23 structural MRI studies [124,128,131,133,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213,214,215,216,21 7,218], 6 nuclear imaging (PET/SPECT) studies [117,129,219,220,221,222], 15 BEG studies [42,139,141,143,144,146,148,149,150,152,153,154,155,223,224], and 7 physiological studies (121,138,225,226,227,228,229]. Esta extensa evidéncia neurocientifica fornece um apoio convincente para o reconhecimento dos vicios relacionados a Internet como distirbios validos. Além disso, pesquisas continuam surgindo sobre outro subtipo proposto de dependéncia de redes sociais/facebook; no entanto, htipsitinww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 20150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC esses geralmente ndo sdo estudos de neurociéncia e, portanto, nao esto dentro do escopo 230 , 231, 232, 233,234,235 3.2.4. Comportamento Sexual Compulsivo Childress et al . [ 242 ] conduziram um estudo no qual realizaram exames de ressonncia magnética funcional de pacientes viciados em cocaina, apresentando sinais visuais pré-conscientes répidos (33 milissegundos) (imagens relacionadas a droga). Posteriormente, foram apresentados aos mesmos sujeitos sinais visuais pré-conscien- tes relacionados a sexualidade (imagens eréticas). Os pesquisadores descobriram a ativacaio do mesmo sistema limbico/circuito de recompensa em individuos que apresentaram sinais sexu- ais e quando receberam sinais relacionados a drogas. Em sua revisdo da literatura dos estudos de neuroimagem do ciclo de resposta sexual humana, Georgiadis e Kringelbach [ 243 ] concluf- ram: “esta claro que as redes envolvidas no comportamento sexual humano sao notavelmente semelhantes as redes envolvidas no processamento de outras recompensas” [ 243 ] (pag. 74). Frascella, Potenza, Brown ¢ Childress [ 244 ] conduziram uma revisao da literatura contras- tando trés comportamentos especificos com alcoolismo, jogo patolégico, obesidade e a meca- nica da sexualidade. Os autores ampliaram o escopo do Childress et al. [ 242 ], e estudos de imagens cerebrais funcionais concluidos sobre sexo, amor romantico e apego fornecem ampla evidéncia de um sistema extenso, mas identificdvel, central para processos de recompensa na- turais e ndo-drogas e fungdes de sobrevivencia... A sobreposigao de Areas cerebrais de recom- pensa classicas envolvidas na excitagdo sexual, 0 amor e 0 apego so completos (VIA, NAcc, amigdala, palido ventral, cértex orbitofrontal). Justifica-se a especulagdo que associa recom- pensas naturais no nivel de sobrevivéncia aos vicios de substancias, expandindo os sistemas cerebrais a serem abordados na terapia e aumentando nossa compreensao da tenacidade ne- cessaria dos comportamentos [ 242 | (p. 15) Como afirmado anteriormente, o modelo RDS inclui comportamentos sexuais problematicos em uma lista de problemas relacionados ao RDS [ 245,, 246 , 247, 248 ] em 0 termo "Sindrome de Deficiéncia de Recompensa” foi cunhado pela primeira ve 1995, agora é definido pelo Diciondrio Microsoft como “Uma insatisfagdo ou deficiéncia genética de recompensa cerebral que resulta em comportamento aberrante de busca de prazer que inclui drogas, comida excessiva, sexo, jogos /jogos e outros comportamentos’, [242] (pag. 2) Talvez.o maior volume de estudos indicando uma base neurobiolégica para o comportamento sexual compulsivo semelhante ao modelo de dependéncia envolva o fator de transcri¢ao Delta- FosB. Foi bem estabelecido que as drogas de abuso elevam os niveis do fator de transcrigao DeltaFosB no sistema de recompensa, resultando em resposta aprimorada a recompensas e si- nais relacionados a recompensas, aumento da sensibilidade a sinais relacionados ao vicio e serve que esta linha de pesquisa deve utilizar mamiferos nao humanos, como camundongos, ratos e hamsters, pois uma parte obrigatéria do estudo requer a eutandsia dos sujeitos para acessar e medir DeltaFosB intracraniano. Por exemplo, os pesquisadores modificaram ratos geneticamente para produzir DeltaFosB em excesso no sistema de recompensa em niveis se- melhantes aos de ratos viciados em drogas. Quando apresentados a cocaina pela primeira vez, tipsfmew.nebi.nim.nin.govipmelarticlesIPMC4500144/ 21150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC esses ratos mostraram maior sensibilidade A droga e responderam e se comportaram de ma- neira semelhante as dos ratos que se tornaram viciados pelo uso crénico [ 253 ]. Varios testes usando hamsters sirios tratados para produzir DeltaFosB em excesso concentraram-se nos efeitos do comportamento sexual e encontraram uma sensibilidade aumentada de forma seme- Ihante A atividade sexual [ 254, 255 ]. Wallace et ai . [ 256 ] induziu naturalmente essa sensibi- lidade em ratos de laborat6rio por meio de “comportamento sexual crdnico”. Esses autores descobriram que a experiéncia sexual repetida aumentou significativamente os niveis de Delta- FosB no NAcc em comparagao com os controles, embora as taxas de aumento tenham sido me- nores do que com drogas de abuso. Pitchers et al. [ 257 ] ilustraram de forma semelhante a produgao de altos niveis de DeltaFosB no NAcc, descobrindo ainda que esta elevacao esta crit camente envolvida nos efeitos reforcadores da recompensa sexual. Investigando a combina¢ao de recompensas naturais e medicamentosas, Pitchers et al . descobriram que os ratos aumen- taram a sensibilidade as anfetaminas apés repetidas experiéncias sexuais [ 258 ]. Esses auto- res concluiram: “A experiéncia sexual induz alteragdes funcionais e morfol6gicas no sistema mesolimbico semelhantes a exposigao repetida a psicoestimulantes” [ 258 ] (p. 1). Pitchers et al [ 2] confirmaram essas descobertas, ilustrando que as recompensas naturais (comporta- mento sexual) e as drogas de abuso (anfetaminas) atuam nas mesmas vias do sistema de re- compensa, apoiando ainda mais o argumento dos vicios comportamentais, incluindo o IPA. 3.2.5. Pornografia na Internet Em seu conceituado livro sobre neuroplasticidade, The Brain That Changes Itself | 259 | Norman Doidge resumiu a pesquisa sobre o vicio e o sistema de recom- pensa e afirmou que a liberagao continua de dopamina no sistema de recompensa quando um indivfduo assiste compulsiva e cronicamente pornografia na Internet estimula mudangas neu- roplisticas que reforcam a experiéncia. Doidge explicou como essas mudangas neuroplasticas constroem mapas cerebrais para a excitago sexual. Ele introduziu um componente adicional de tolerancia, no qual os mapas cerebrais previamente estabelecidos para a sexualidade “natu- ral’ nao podem ser comparados aos mapas recém-desenvolvidos e continuamente reforgados gerados pela observagao compulsiva continua de pornografia na Internet, e assim o individuo viciado progride para uma Internet mais explicita e gréfica. pornografia para manter 0 nivel mais alto de excitagao. Os neurocirurgides Hilton e Watts [ 260 ] publicaram um comentario no Journal Surgical Neurology International que intitularam “Vicio em pornografia: uma perspectiva da neurocién- cia”. Os autores forneceram uma breve revisao da literatura renovando o argumento de que to- das as manifestagdes de dependéncia operam através dos mesmos mecanismos subjacentes, Os autores inclufram muitos dos estudos mencionados anteriormente; 0 papel do DeltaFosB em vicios naturais, alteragdes neuroanat6micas causadas por comportamentos excessivos, alte- rages na densidade dos receptores de dopamina e a influéncia de comportamentos excessivos no sistema de recompensa. Em sua resposta a uma refutac¢do ao seu artigo, Hilton e Watts ela- boraram sobre a importancia de ter uma visio mais ampla da pesquisa existente, concluindo: “Nossa premissa é que a atrofia seletiva de areas corticais associadas a vias de recompensa pode ser vista sob uma luz neuromoduladora, dada a pesquisa atual que confirma a neuro- plasticidade no excesso de recompensas naturais, especificamente a sexualidade "| 261] (p. 6). Hilton publicou uma segunda revisao de literatura semelhante [ 24 ], enfatizando novamente 0 papel eritico da pesquisa DeltaFosB como fonte de informagdo para o estudo nao apenas da sexualidade em geral, mas também do escopo mais especifico do consumo de pornografia na Internet. htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 22150sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC O primeiro estudo de {MRI que se concentrou explicitamente no IPA foi publicado em 2014, quando o primeiro de uma série de estudos da Universidade de Cambridge encontrou a mesma atividade cerebral observada em viciados em drogas e alcodlatras [ 262 ]. Neste estudo indiscutivelmente marcante, um experimento foi conduzido para medir a experiéncia subjetiva de reatividade a estimulos, bem como os marcadores neurobiolégicos e correlatos, se houver, encontrados em individuos com comportamento sexual compulsivo (CSB). Observe que este estudo incluiu duas linhas principais de investigagao. Primeiro, o estudo investigou a distingao “gostar versus querer” para sujeitos CSB e ndo-CSB. Os participantes assistiram aos videos dentro e fora do scanner de fMRI. Cada vez, os participantes foram convidados a avaliar as suas experiéncias subjetivas através de duas medidas especificas: “Quanto isto aumentou o seu desejo sexual?” e “O quanto vocé gostou deste video?” [ 262 ] (pag, 3). Esta linha de estudo produziu dois resultados distintos: (1) Em comparacao com os sujeitos de controle saudav 05 sujeitos do CSB relataram indices de desejo mais elevados para os videos sexualmente expl citos, mas nao para os clipes eréticos; (2) Em comparagao com os controles saudaveis, os par- ticipantes do CSB relataram maior classificagio de gosto pelos clipes erdticos, mas nao pelas dicas explicitas, Esses resultados indicaram uma dissociagao entre gostar e querer por parte dos sujeitos do CSB ao assistirem videos sexualmente explicitos. Esses resultados replicaram 0s resultados de estudos bem estabelecidos sobre a teoria do incentivo-saliéncia do vicio, em que os viciados relatam niveis mais elevados de querer, mas nao de gostar, de suas recompen- sas salientes. A segunda area principal de investigacao contida neste estudo diz respeito aos resultados de neuroimagem de comportamentos sexuais compulsivos (CSB), especialmente pornografia na Internet. Estudos anteriores indicaram regides cerebrais comuns ativadas durante estados de desejo e reatividade a drogas para alcool, cocaina e nicotina; entre outros, a amigdala, o dACC e © corpo estriado ventral | 263 ]. Embora os pesquisadores do presente estudo tenham desco- berto que essas mesmas regides eram ativadas tanto em individuos CSB quanto em néo-CSB quando mostrados materiais sexualmente explicitos, 0s pesquisadores encontraram uma ativa- 40 elevada nos individuos CSB. Com base nestes resultados, Von et al . [ 262 ] concluiu: As descobertas atuais ¢ existentes sugerem que existe uma rede comum para a reatividade aos estimulos sexuais ¢ aos estimulos ds drogas em grupos com CSB e dependéncia de dro- gas, respectivamente. Estas descobertas sugerem sobreposigdes nas redes subjacentes aos distiirbios do consumo patolégico de drogas e recompensas naturais’, [262] (pag. 9) Alias, esses pesquisadores também relataram que 60% dos individuos (idade média: 25 anos) tinham dificuldade em obter erecSes/excitagdo com parceiros reais, mas conseguiam obter eresdes com pornografia na Internet. Observe que esta descoberta esté de acordo com os re- sultados reais de um estudo recente que pretende descobrir o contrario [ 264 ] Kiihn e Gallinat [ 263 ] conduziram um estudo de ressonancia magnética com sessenta e qua- tro individuos saudaveis (ndo CSB) do sexo masculino e correlacionaram horas de visualizaao on-line de material explicito por semana e anos de uso com estrutura e conectividade dorsal do estriado, Trés resultados principais foram relatados. Primeiro, maior duragao e mais horas por semana de uso correlacionaram-se com menor volume de substancia cinzenta no caudado direito, Embora o caudado desempenhe miiltiplas fungdes complexas, as alteragdes de volume htipsitwnww.ncbinim.nin govipmelaricles/PMC4500144) 231860sanarz02s, 21:24 Neurolénla do viclo em pornografia na Item: uma revise e atalizagdo - PMC no corpo estriado estao associadas a varios vicios, enquanto a dires4o da mudanga nao é con sistente, Em segundo lugar, mais anos e mais horas por semana de uso correlacionaram-se com a atividade putaminal inferior esquerda em resposta a imagens sexuais breves e estaticas. Estudos de fMRI confirmaram que 0 putamen é ativado durante a excitagao sexual [ 265 , 266 ]. Os autores sugeriram que este volume mais baixo pode refletir a tolerancia provocada pela dessensibilizacao: “Isso esta de acordo com a hipétese de que a exposigao intensa a estimulos pornograficos resulta em uma regulacao negativa da resposta neural natural aos estimulos se- xuais” [ 236 ] (p. E6). Dada a resposta mais forte aos videoclipes explicitos de 9 segundos em Voon et al .[ 262 ], pode ser que exposigdes breves (530 milissegundos) a imagens estaticas nao atuem como pistas para os espectadores de videos pornograficos na Internet de hoje e se- jam, em vez disso, uma boa maneira de medir a diminuigao da resposta sexual. Alternativa- mente, os ndo-adictos aqui examinados podem estar respondendo de forma diferente da que 08 adictos responderiam, Finalmente, descobriu-se que os individuos que consumiram mais material pornogréfico tinham menos conectividade entre 0 cértex pré-frontal dorsolateral di- reito e o cértex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC). Embora o DLPFC se preocupe com fungdes executivas, também esté associado & reatividade a drogas e jogos na Internet. As inter- rupgGes neste circuito estao implicadas em dependéncias de drogas e comportamentais. Espe- cificamente, a fraca conectividade funcional entre 0 DLPFC ¢ o caudado (conforme encontrado no estudo atual) esta implicada no vicio em heroina [ 267 ] Varias apresentagGes indicando possiveis futuros artigos sobre a neurobiologia da IPA foram feitas na 22 Conferéncia Internacional sobre Dependéncias Comportamentais de 2015, em Bu- dapeste, Hungria, Observe que estes so todos anais de conferéncias e ainda nao foram publi- cados em periédicos revisados por pares. Contudo, fornecem mais provas do facto de que existe um corpo de investigacao em rapido crescimento. Por exemplo, Gola, Wordecha, Ses- cousse, Kossowski e Marchewka [ 268 | apresentaram seu estudo de fMRI de pessoas com CSB focado em pornografia na Internet. Esses pesquisadores seguiram um modelo de estudo [ 269 J, no qual os pesquisadores encontraram aumento da sensibilidade em resposta a sinais vician- tes (medidos por tempos de reago mais curtos) e resposta embotada no corpo estriado ven- tral quando mostrados sinais nao viciantes. Em seu estudo, Gola et al . encontraram resultados parcialmente semelhantes; Os individuos CSB mostraram sensibilidade significativamente au- mentada a sinais viciantes (erotismo) em compara¢ao com os controles, no entanto, ndo en- contraram uma resposta embotada a sinais nao viciantes. Em um estudo semelhante de fMRI, Brand, Grabenhorst, Snagowski, Laier e Maderwald [ 270 ] descobriram que homens heteros- sexuais apresentavam atividade estriatal ventral aumentada em resposta a imagens pornogra- ficas preferidas. Além disso, 0 aumento da atividade correlacionou-se com o grau de queixas subjetivas devido ao vicio em pornografia na Internet. Wehrum-Osinsky, Klucken e Stark [ 271 ] relataram um estudo de fMRI potencialmente semelhante que conduziram com 20 individuos que relataram consumo excessivo de pornografia na Internet e 20 individuos de controle. Em- bora detalhes especificos de seu estudo nao tenham sido incluidos no resumo publicado, esses autores relataram a descoberta de “processamento neural alterado de sinais sexuais no paci- ente em comparacao com o grupo de controle” [ 271] (p. 42) Embora mais neuropsicolégicos do que neurobiolégicos, varios estudos foram realizados in- vestigando os impactos da visualizag4o de pornografia na Internet nas operagdes cognitivas Esta linha de investigagdo é relevante para o presente artigo na medida em que os mecanismos neurobiolégicos subjacentes as operagdes neuropsicolégicas foram bem estabelecidos. Por exemplo, Fineberg et al. [ 272 ] publicaram uma revisao narrativa em que exploraram as inter- relagées entre miultiplas descobertas na neurociéncia. Em seu trabalho, esses autores fornece- hitps:vww.nebi.nin.nin govipmelartcles/PMCA600144I 24160