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  • Estrabismo Romero Apis

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    ESTRABISMO ASPECTOS CLINICOS Y TRATAMIENTO David Amado Romero y Apis DAVID AMADO ROMERO ¥ APIS Residencia en Oftalmologa, Centro Médico la Raza, IMSS, 19601962 Curso en Ortipica, American Orthoptic Council, Houston 1907 Fellowship en Estabismo, The Smidh-Ketlewell Eye Research institute, con Dr Arthu Jampost, San Francisco, 1970, smento de Estrabinmo, Centro Médico 20 de Noviembre, ISSSTE, 196241980, Adscritoal Deparamento de Estrabisme, Instat Conde de Valencia, 1982-1984, Adcritoal Deparamtento de Exrabismo, Pundacién Hospital Oftamologico de Nuesea Seca de a Luz, 1985 a afecha, Presidente de Centro Mexicano de Esrabismo, 196.197 Presidente del Consejo Latinoamericano de Erabismo 1971-197. Presidente dela Sociedad Mexicana de ORalmologta, 197. Director dela Revista Anaes del Sociedad Mexicana ce Oftalmologa, 1980-1982. Vice Presidente ea Interntional Strabismological Association, 1985-1000 Secretar General de la Sociedad Mexicana de Oftalmelogi, 2000-2002 Miembro de la Academia Mexicana de Crug, 20043 fecha EDITORIAL DALA, S.A. DE.C. PROLOGO Es un gran privilegio para mi el que el autor de este libro me haya pedido , el escribir un prélogo. Hace aproxi- madamente una decada y media que fuimos privilegiados de hacer lo mismo para la primera edici6n de este libro de mi amigo de hace mucho tiempo y colega, el Dr David Romero-Apis. Esta no es en realidad una segunda edici6n. Atin cuando construida sobre la primera edicién, el volu- ‘men presentecontiene casi el doble de capitulos y todos, si todos los diagramas de la primera edicion han sido reemplazados por na sorprendente conjunco ce 600 nuevos diagramas grficos,profusamente distrbuidos a través de todos los capitulos. Durante una y media decadas desde la primera edicion , elautor debe haber estado trabajando en 1 To que Ia llegado a ser el mismo un experto en diagramas graficos. Ahi hay una presents cidn_absolutamente fantéstica de sus propios diagramas construidas meticulosamente los cuales eslican y simplifian conceptosyheehos de una manera fascinante Como ejemplo, en el capitulo de anotaciones elinicas de los movimientos ocularesy las posiciones relativas, el, autor de manera tnica coloca las fotografia de la cara del paciente con ls posiiones oculares ls rotaciones, que estan ‘enbebidas en el fondo de los iagramas cle anotacién de los ojos, de tal modo que tanto el estudiance como el expert, ‘observan de inmediato la wilidad de ilustrar de esta manera ripda, simple y pictoricamente las anotaciones.. Este des pliegue novedoso de fotos reales, en el fondo del eshozo simple de la anotaci6n que el examinador efectia, es tipico del ‘amino exitoso del autor de presentar ls cosas con claridad y de un modo entendlible. Elector disfrutaré ahora la separacidn (pero secuenciada) del capitulo sobre los aspectos sensoriales normales en el ‘strahismo seguide de un eapitulo sobre procesossensoriales anormal. ¥ de manera similar para los procesos motores normales, seguido_inmediatamente, pero por separado, sobre los procesos motores anormales en el estraismo. Ellector, el estudiante, asi como el experto obtendrn una apreciacién aumentadla de los pensamientos de Bernard CChavasse en términos de detenciones,exageraciones o distorsiones de lo normal. Un profétco pensamiento de Chavasse hhace_ mis ce medio siglo habla silenciosamente a partir de la presentacién secuenciada del autor sobre los problemas ‘sensoralesy motores en el estrabismo, los cienificos no clinios orientados en el estudio de la visién en el laboratorio, ‘ambien se vein beneficiados al reconocer que las anormalidades tales como la heteroforia,tropas intermitentes, adap taciones sensoriales y motoras en heterotropias, son sabimente vistas através con las palabras de Chavasseen la mente, ‘de que no son sino extensiones de la normalidad, y que las anomalias habituales de la vision binocular no deben ser ‘consideradas y si descartadas como aberraciones en si mismas, sin relacin con la normalidad. Este concepto es drams- tizado sorprendentementea través de la presentacin secuencial del autor, relacionando lo normal en transicion hacia lo anormal Aqui uno puede destacar de manera breve, como los 20 captulos desdoblany destacan algunos ejemplos de lo que «es tinieoy diferente. la cobertura experta del diagnestico pre-operatoro y del giandstico diferencal de manera tnica en- fatiza la correccién de la totadad de la hipermetropia en las endotropias inanies yd ka niez. El valor ylaimportancia, de esto no siempre es reconocida de manera completa. Donders estaba en lo correcto. Mientras se escribe ese prélogo ‘na apatecido una reciente y muy respetale publicacién en Europa en donde se enfatiza estadisticamente la disminucion cen elmimero de cirugias efectuadas en endotropias en nifos, cuando se usa la correcci6n total de la ipermetropia y del astigmatism. Las maniobras diagnsticas durante la citugia son descritas en detalle. Ya no mas puede uno tinicamente planar una {rmala para lo que hay que hacer en la cirugia, sn levantar el cofte eel antomewily ver para ver que esta realmente mal nla mecinica del motor lo cual esigualmente verdad en el procedimiento dela cirugia. Todas esas éenicas diagnésticas durante la cirugia, actualizadas, importantes, mecénicas, estin bign descritas En igual forma a descripcidn del cuidado post operatorio es completa en lo referente a suturas de tracién (coloce ‘das durmte la cirugia) las suturasajusables (colocadas eurante la cirugia), la careecién de los deco de refraccin; y el panorama completo de los pasos en el postoperatori son bien destilados y presentados, Una nota especial en el cpitulo de diagnéstco, el autor enfatiza fa utlidad y el valor del oclusor transhicido de Spielmann, con diagramas, fotografia y una completa explicacisn Es interesante que el notable ance aportado por la Dra. Spielmann hace muchos aos no siempre ha llegad a ls manos de los clinicos en todo el mundo, como deberia ser El antor presenta estos detalles de una manera clara y entendible, v el tiene la habilidad de hacer la cosas interesantes- interesates, ‘También es especialmene notoria la discusi6n de ojos disociados en una variedadl de ejemplos elinicos. El explica el verdadero significado de la frase “ojos disociados", construida sobre ejemplos mas familiares de exotropias alternantes de gran dngulo en adultos, y endotropias alternantes de gran Angulo en infantes. Ambos conceptosy hechos son presentados con susexpertosdiagramasgrifics yexplicaciones que eleva la discusin. tambien de especial mencién son sis hermosa presentaciones de fracuras de "blow out” ylas consecuecis binoculares; supresin visual ;ydesindrome de Duane. Esto ti- {imo rele el interés y trabajo durante mucho tiempo del autor en el sindrome ele Duane que lo ha eatapulteado a ser un ‘experto mundial en esta anomalia (Our0s capitulos cubren el panorama completo, inchuyendo ls prlissimples y complejs; como comunicar con los padres ycon los pacientes (un importante renglén a menudo omitio); sindromes afabéticos (algunasveces también Ta- :maudos patrones); écnicas quirirgicas; complicaciones, en una inelusin ampliay completa Elautor es bien conocido por su sentido del humor, siempre presente en sus conferencias yadirablemente incido nese libro, Hay frases delciosas de su enfoquefilosifico de ciertos principios enerales ,envueltos lo que hace la ectara no solamente una ganancia prctca, pero también un deleit. Un pausante y dvertido ejemplo de su delicioso humorismo esa discusi6n sobre los movimientos de la cabeza y de los ojos. Es muy bien sabido que este humorist cientifico es también un reconocido misico y artista asf como un experto de clase universal en estrabismo y vision binocular Es interesante, que el lector legaré a estar identficado con el autor ‘como persona, com sus pasiones, su flosoia, su éica del trabajo, ya que él comparte abirtamente su persona con el lector, Estas caracteristicas no han aflorado por si mismas, sino han sido aumentadas,alimentadas y apoyadas durante muchos alos por su carismaticaesposa, Ana laura, responsable en no poca parte através desu trato especial, de si exitosa carrera profesional, Le agradecemos ella por compartir tanto de su tiempo durante décadas. Festivamente ltl de un capitulo es “resultados quirsrgicos incompletos lo cual yo interpreto como una forma amorosa, para otros, para extar decir fracasos". Mucho de este capitulo explca como rescatar tales “resultados qirirgicos incompletos” (tales como sobrecorrecciones e hipocorreccidnes) y contimiar a ms completos ,satsfactorios, yestables resultados quirtrgicos De manera ineresante, en ningun sitio de esas casi 400 paginas del texto actualizad, es mencionada la palabra “polea’, ni en el diagndstico, ni en el trataiento, mien el manejo. En vista del sorprendentejuicio cienifico y clinica del autor, esta deliberada omisin habla fuerte, al igual que para muchos del resto de nosotros. Elautor es un verdadero clinico-cientfico y un soberbio osbservador quien no igora las excepciones en los pacientes que desfilan diariamente ante cada médico . Mas bien se detiene en las excepciones yl estuia completamente en un ‘modo verdaderamente Davsiniano. El autor aparentemente tiene wn abastecedor de bateria personal interminable que ‘carga y enciende sus pasiones,y también quema el aceite de la meetianoche el cual ilumina sus méritos, Este libro significa significancia (al como el Dr. Arthur Links, quien amaba jugar con las palabras, hubiera puesto abi). El autor ha tomado el ‘camino menos transitado, y eso ha hecho toda la diferencia, Es de esperarse que este libro pueda llegar a estar en Ingles yen ottos idiomas, para expander su arriboe impacto. Art Jampolsky. AGRADECIMIENTOS ‘A través de mi vida profesional he disfrutado de las ensefianzas de mis maestros que han dejado profuneda huella en mi modesto intelecto yen mi corazén. Rindo un emocionado wibuto a cada une de ellos: En la carrera de Medicina, l maes- tro Mario Santillin-Villaseior. Durante mi residencia en Oftalmologia a mis queridos maestros Manuel de Rivas Cheriffy ‘Raymundo Figueroa Ortiz. En mis iniios como adscritoen el Centro Medico 20 de Noviembre del ISSSTE, a mi maestro inolvidable Fernando Prieto-Lopez. En misiniciosen el mundo Fstrabol6gico, mi maestro Feliciano Palomino-Dena, Du- rante el Curso de Ortptica en Houston a mi maestra Mary C. Fletcher Yen mi estanciaen el Instituto Smith-Kettleell a mis muy apreciados maestros Henry C Metz, Alan B Scotty ArthutJampolsy. ‘A mis queridas compaiteras y amigas ya mis queridos compafteros y amigos del Gentro Mexicano ee Estrabismo, en la ‘ical de Mexico, asf como de las diferentes ciudades dela Repailica Mexicana, les externo mi profundo agradecimiento por tantosy maravillosos conceptos que he aprendido de todas y todos ustedes, as come el tesoro invaluable de su amistad Yafecto. Muchas gracias a todas y todos ustedes. Amis residentasy residents de 46 generaciones les rindo el humilde tributo de miagradecimiento, por haber inyectado en 'mi su entusiasmo, su optimisino, su energia ysu invaluable rebeldia intelectual, através del dislogo cotdiano, A. mi secretaria Marthita Gamez de Coss le agradezco profindamente su invaluable labor al coordinar ls actividades cotidianas de la consulta de pacientes con las también cotidianas actividades en la elaboracin de este libro, siempre con suagradable manera y con su afecto, A mi maestra Socorrito Gutiérrez Jiméner externo mi sentido agradecimiento por sis enseftanzas dentro del disco _grfico através del desarrollo de este libro yasimismo expreso mi admiracién profunda por sa enorme talento ycreatividad ‘en I proifcaiustracin de esta obra, A mishijos David, Laura Elena, Alejandro, Carlosy Liliana les expreso mi inmenso cari ylesagradezco infinitamente ss palabras de aliento durante las numerosas horas, de los numerasos dias, de todos los meses, de vatios afios, robndome a :nj mismo la valiosa oportunidad de compartir mas tiempo con ella y ells, Amis nietos,a los cuales considero también como mishijos, Laura Alejandra, Juan Carlos y Regina, con quienes he compar {ido el inmenso priviegio dela mutua comunicacién y con quienes he compartido muchisimas horas de chara y de juego, no sabria como paggarles su interés y su inmenso car ichisimas gracias por considerarme st amigo, 1 hacia mi, M Para mi queridsima esposa Ana Laura no encuentro suficientes palabras de gratitud para externarle lo que signifies para mi durante todo este largo tiempo, su cotdiana acttud de apoyo, su gran cari, asf como su infinita comprehensin para jstficar todo este tiempo invertdo en laelaboracidn de est libro. Muchas gracias, nfinitas gracias, mi amor, Finalmente quiero dale las gracias a DIOS que me ha permite convivir con tants sees maravilloso i. Gracias, much simas gracias, DIOS: David Amado Romero y Apis. La intencién del presente libro es describir de la manera mas sencilla posible los diferentes aspectos del estrabismo, que hhabitualmente son complejos y en ocasiones causan el rechazo de su estudio como subespeciaidad de la Oftalmologia. Este libro se ha dividido en 20 capitulos los cuales Hevan una secuencia que permit leer de una manera progresva los fundamentos de anatomia y fsiologia motora y sensorial, los métodos de exploracién, ls cuadios clnicos el tratamiento médico, dptico y quinirgico, la téenicas quirirgicas, los resultados incompletosy las complicaciones de la cirugia. Sin em- ‘argo et lector puede tener informacin sobre un aspecto espectfico, endo directamente a la seccin deseada mediante la ‘consulta del ince de materias, Los conceptos ertdos en esta obra son resultado de 44 aos de prctica profesional en el campo de estabismo y revelan ‘nuestras experiencia cotidianas y nuestras ideas en el mismo, En ls capitulos I y2son tratados los aspectos bisicos de la anatomia yfsiologia motora y sensorial que servirn de base para la interpretacin de los signos clinicos del tratamiento ya continuaci6n en los capitulos 3 vse abordan las aera ‘ones en las reas motoray sensorial como consecuencia de la presentacin del estrabismo. En el capitulo 5 se mencionan Jos datos valiosos que pueden obenerse a través de un interrogatoriodirigdo y que puedan iustrar sobre el tipo de estar ismo asi como dela mativacin de la consulta, En los eapitulos By 7 se sistematiza la manera de efectuar la exploraci6 _motoray sensorial que nos darla informacion necesaria para eectuar el diagndstico del tipo de estrabismo ast como de sus caracteristicas patoligicas, Enel capitulo 8 se sugiere a manera de efectuar la anotacion de los signos estrabol6gicos para cevitar descripciones farragosas y tener de una manera compactada la informacion de cada caso. El capitulo 9 presenta una clasificacin en la cual todas las formas de estraismo son agrupadas en 5 categorias de acuerdo a sus caracterstcas, En los capitulo del 10 al 16-se describen las caracterstcasclinicas y el tratamiento de; Endotropias primarias (No aco- smodativa, parcialmente acomodativa, acomodativa), Exotropias primarias (Intermitente, constante),Sindromes alfabé= ticos (A, V,X), Estrabismos disociados (DVD, DHD) ,Estrabismos especiales (Duane, Moebius, Brown, Fibrosis congénita, Fractura Blow-ont de érbita, Estrabisino de Graves), Estrabismos paraliticos (II 1Y, VI, Parilisis monocular de elevacion ‘oluntara, Insufiiencia de covergencia, Insuficiencia de divergencia), Estrabismos secundatios En el capitulo 17 se desciben las caractéristias elinicas y el tratamiento del Nistagmo congénito. ‘Yen los capitulos del 1821 20se describe lo concerniente la cirugia del estraismo: Técnicas quirdrgicas, resultados incom- pletosy complicaciones. En el afin de iustrar la secuencia de la informacion en esta obra se incluyen 300 ilutraciones y 00 fotos para armar los diferentes cuadeos Espero que esta obra lene su cometido en cuanto ilustracin de los conceptos bisicos del estrabismo, la manera de inter pretarsussignosclinicos y el modo de plamtear el tratamiento. De antemano muchisimas gracias por sn interés David Amado Romero y Apis. INDICE GENERAL Capitulo 1 Anatomia’ fisiologia: AREA MOTORS. Orbitas. 1 Muisculos. : 2 Movilidad ocular. : n Ducciones, oe 16 Versiones, ee Vergencias vsvsnsrnnnnn 20 Capitulo 2 ALTERACIONES MOTORAS AEE en a 8 Horizontal ae verses 2 Obs Alcridonesdelundicdoncnccccswi 26 asain ' 8 Hipotincén % Aleaclon de inenacion 2 Resets ‘0 Alercin den vegencan. Coe ee ie 8 oo 8 Convergenlascomodin 8 Converge ial " Capo 3 Sey ‘Anata flag: AREA SENSORIAL @ ee Apedin ton elle ” a Reon va 8 pe ” Aspectos incclae, ‘o fui ; ro i Cortepondencareiniana icon 48 Herp ea Dipepa fsolgi, 8 i Areas de fusion de Panum. 4 Capitulo 4 ALTERACIONES SENSORIALES Alteraciones binoculares. SUPEESIOM rn ee Pistas monoculares de esteredpsis, Corsespondencia retinal an6: Diplopia, Alteraciones monoculares... “Ambliopfa, Capitule 5 INTERROGATORIO. Diplopia. Asociacion a otra alteracion Antecedentes hereditarios, Tratamiento previo, Capitulo 6 EXPLORACION MOTORA Observacién inieial, Caracteristieas de la desviacion.. Oclusién /desoclusién... Medici6truinmnnnn : Reflejo corneal (Hirshberg). Reflejo comeal y prismas (Krimsky). Reflejo corneal, resplandor pupilar, prismas (Bruckner)... Fotoestrabograia. Odlusién alterna y Prisma y Oclusién. simultinea. Exploraci6n de versiones, Exploracién de ducciones.. Pruchas de ducciones forzadas... pasiva activa de movimiento sacadlico... activa de posicién sostenicl . 67 45 a7 49 58 56 56 6 67 69 68 70 Capitulo 7 EXPLORAGION SENSORIAL Exploracion monoculai 103 Preferencia de fijacidn, 103 Fijacién sensorial, : 104 Agudeza visual Reieeee te Exploracién binocular 106 Supresi6n/ Fusions... 106 Oclusi6n/Desoclusion. ae Gg 106! Prucha de barra de prisms. any 107 Prucha de prisma de 4 dioptrias 107 Guatro puntos de Worth. on: 109 Aguideza estereoseépica, Diplopia.. Filtro rojo. 13 Diplopia incongruent 13 6g 16 MT “119 Caprtuto 8 ANOTACION Anotacién de signos.. ‘Anotacion de datos motor: Exquematizacién de datos. Casos consigandos en anotacisn, x : oe 124 134 135 Copitaio 9 CLASIFICACION 1) Estrabinmos primatios nen 129 1M) Estrabimos disociados 139 1) Estrabismos especiales. co 129 TV) Estrabismos paraliticos. “130 V) Estrabismos secundarios 130 Gapitut 10 ENDOTROPIAS Acomodacién.... ua Reflejo sinquinetico. 142 onvergencia acomodativa 142 Relacion CA/A. 18 Método de la foria. 43 Método gradiente, : 144 Endotropia no acomodativa(congenita) 146 Endoropia parcialmente acomodativa... 14 Endotropia acomodativa, 156 Capitulo 11 EXOTROPIAS Exotropia intermitente. no. 169 Exotropia constante. 180 Capitulo 12 SINDROMES ALPABETICOS Sindrome V, 185 Sindrome A 194 Sindrome X. 201 Capitulo 13. ESTRABISMOS DISOCIADOS Desviaci6n vertical disociada (DVD)... au Desviaci6n horizontal disociada (DHD). : 220 Capitulo 14 LESTRABISMOS ESPECIALES ‘Sindrome de Duane. 239 Horizontal 239 Vertical 240. Sindrome de Moebius, z 246 Sindrome de BrOWN nnn 2s. Fibrosis congénica de misculos extraoculares..... 252 Fractura blow-out de érbita, een 26 Extrabismo de Graves... 258 Capitulo 15 ESTRABISMOS PARALITICOS Aspectos generales. . Parilisis del IM completa Parilisis aislada del Recto Medial isis aislada del Recto Superior Parilisisaislada del Recto Inferior. Parilisisaislada del Oblicuo Inferior Pariliss del IV, Paraliss del Vivo 24 Pardlisis monocular de la elevaci6n voluntaria....... 302 Insuficiencia de la convergencia, ‘ Insuficiencia de Ia divergenctnorvsnni Capitulo 16 ESTRABISMOS. SE CUNDARIOS Aspectos generales 313 BAi01Ogfa racer : 313 Patogenia, 313 Diagnéstico Dinamico., 314 Desviacion... . 314 Alteracidn de oblicuos. 315, Diagndstica sistémico. 316 Capitulo 17 NISTAGMO Generalidades. a Nistagmo manifiestodatente. Nistagmo de oclusion, Nistagmo manifiesto 1) Neutralizaci6n en posicién primaria... Tl) Newtralizaci6n en version horizontal, MID Neutralizacién en convergencia, 1V) Neutralizacion en aduccion, ‘Tratamiento no quirirgico. ‘Tratamiento quinirgico 1) Neutralizacién en posici6n primariacus 323) M)Neutralizacién en versién horizontal 333 Neutralizacion version horizontal y endotropia... 325 Neutralizacin versién horizontal yexotropia... 326 MID) Neutralizacién en convergencia. : IV) Neutalizacién en adué Capitulo 18 TECNICAS QUIRURGICAS Anestesia, Instrumental . Ducciones forzadas transopertatoris.. 331 ‘Técnicas de conjuntiva | 336 ‘Técnicas de mmisculos rectos. 338 ‘Técnicas de mnisculos oblicuos.. 353, ‘Técnicas especial 366 Suturas de traccidn, 370 Capitulo 19 RESULTADOS INCOMPLETOS Desviacién. . ‘ cae Dueciones disminuidas, 379) Diplopia. 379. Con ducciones normales Hipocorreccién. 380 Hipercorreccion. - Soares 388 Inesperado, noieee SOE Con limitacion de ducciones Hipocorreccion. 385, Hipercorreceion. 392 et Inesperado. : i 400, rie : Capitulo 20 COMPLICACIONES ‘Transoperatorio Inherente a la anestesia general. e408, Inherente al globo ocular. Inherente a la orbica Postoperatorio inmediato Inherente al globo ocular. Inherente a la 6tbitaeorosunnnunn 407 Postoperatorio mediato Inherente al globo oculat: Inherente a la posicién palpebral 406 408 410 INDICE DE MATERIAS Pormompogee zie , Q. R. s Th u, v. x % Boi NOTAS PERSONALES Capitulo 1 Anatomia y Fisiologia: Area Motora El estrabismo es un padecimiento ocular muy fre- cuente, ya que alderredor del 2 % de la poblacion general lo presenta. Es un padecimiento que afec- ta en dos areas: en la area motora manifestandose: desviacién ocular, alteracién de Jos movimientos y rotacidn de la cabeza, los cuales originan un aspecto fisico adverso al individuo que lo padece y en la érea sensorial pudiendo originar: ambliopia estrébica, st- presin binocular, o diplopia. En este padecimiento existen aspectos diferentes y cada caso presenta sus propias peculiaridades Por eso es importante tener una perspectiva ge- neral para aplicar en cada caso los principios basi- cos. En. este capitulo serén tratados tos aspectos Indsicos anatémicos y fsiolégicos de la érea motora ORBITAS Eneste espacio abierto anteriormente se alojacl ojo <1 cual es sostenido por un complejo sistema teno- niano-muscular yadiposo el cual le permite practi- camente “flotar” dentro de la misma(Fig. 11) y de ‘este modo poder rotar en 3 direcciones diferentes de manera simultinea: horizontal (aducci6n-ab- uccién), vertical (supraduccién-infraduccién) y torsional (incicloduccidn-excicloducci6n);masade- ante hablaremosde esto. Lasparedesdela srbita de naturaleza dsea tienen distinto grosor, siendo las mas delgadas en su espesor la pared medial y el piso y por tal motivo son mas suceptibles de ruptu- 1a por un traumatismo externo ya sea de manera directa o bien por transmisiOn del trauma de ma- nera indirecta por el ojo, fractura por estallamien- to 0 “fractura blow-out" 5; la pared lateral y l te= cho son mas gruesas y por tal motivo mas dificil que puedan sufrir una ruptura (Fig. 1.2). Fig LI El ojo flota dento de una hamaca miseulotenoniana psa efectur girs en tres ce diferentes. Fig. 12 La pated media yet piso tenen un menor espesor 6s€0, siendo mas rgies alos traumatismos orbitaie, Anatomia y Fsiologfa: Area Motora MUSCULOS: Los miisculos extraoculares se caracterizan_ por tres detalles: riqueza en irrigacién sanguinea, ri queza en substancia elistca, riqueza en inervacién, IRRIGACION El rego sanguineo es proporcionalmente mucho ma- yor en los miisculos extraoculares que en los esque- léticos. Los miisculos rectos tienen dos arterias, con cexcepcién del recto lateral el cual tiene tinicamen- te una sola arteria®, El trayecto final de las arterias, :musculares se convierte en arteriasciliares anteriores, cortas dando aportacién mutriente al segmento an- terior del globo ocular (Fig. 1.3). La cirugia de tres :miiscullos rectos puede originar conflicto en la nutti- ci del segmento anterior dl ojo, por lo que se debe tener siempre en cuenta este hecho anatémico " eee ‘ Rew SS RERUN Fig. 3 Vascularizacin dels misculos rectos. ‘SUBSTANCIA ELASTICA. La riqueza de esta substancia permite al misculo extraocular elongarse cuando el movimiento del jo se efectia en el sentido contrario por efecto de Ja contraccién del misculo antagonista y de esta ma- nera guardar energia pasiva (como una liga al elon- garse, Fig, 14 A) y al cesar el efecto de contraccién del miisculo antagonista, la parte elistica del miis- ‘alo ejerce su fuerza pasiva (Fig. 14 B) tendiendo a volver a su longitud original dando un ahorro de ‘energtaal inicio de ese movimiento de regreso et cual ‘escompletado porel efecto de contraccién del propio miisculo (Fig. 1. 4-C), La substancia elistica esti formada a expensas de una proteina de reciente descubrimiento llamada Tira INERVACION La unidad motora esté formada por un filete ner- vioso y un grupo de miofibras que son activadas por este filete nervioso, Esta unidad responde ala ley del todo o nada. Cada masculo esté formado por nurme= rosas unidades motoras las cuales excepcionalmen- te entran en actividad simulténea en su totalidad, siendo lo habitual que actien en relews fisioligicos para prevenir asf la fatiga. Los miisculos exraocu- Tares tienen una actividad permanente durante la Vigilia y también durante el suetio, diferenciandose de los miisculos esqueléticostos cuales estan inactivos, durante el reposo. Por esta razén los misculos extraoculares tienen una abundante_inervacién. El grosor de los nervios oculomotores es mayor pro~ porcionalmente a los nervios de fos misculos es- queléticos. Para dar una idea de la rica inervacion de los miisculos extraoculares, vease lo siguiente: la relacién de nervio/fibras musculares: en los miiscu- los de los miembros es de 1/100 y en los misculos extraoculares en el recto medial es de 1/2.7; en el recto lateral de 1/1.8 en el oblicuo superior de 1/1 Se conocen cinco tipos distintos de fibras muscu- lares: cuatro de llas participan en los movimien- tos répidos y una en los movimientos lentos ®. La inervacién de los misculos extraoculares obe- dece a reglas de coordinacién, las cuales son co- nocidas como Leyes de Sherrington y de Hering. La Ley de Sherrington ", llamada tambien “ley de inervacién reciproca’ se refiere a que cuando un imiisculo se contrae el miisculo antagonista se rela- {ja en igual proporcién. Por ejemplo cuando el rec- to lateral se contrae, el recto medial se relaja en la ‘misina proporcién (Fig. 1.5). Esta siuacién puede estar alterada como sucede en el sindrome de Dua- ne donde paradéjicamente en la aduccién se contraen simultdneamente el recto lateral y el rec- to medial originando retraccién ocular (Fig. 16). La ley de Hering ® llamada también “ley de iner- vacidn igual” se refiere a que en los movimientos de version y también en los de vergencia , los miisculos sinergistas (yunta) se contraen y en igual proporcién. Jos misculos antagonistas se relajan. Por ejemplo: en Ja versi6n a la derecha, el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo se contraen ( misculos ine gistas 0 yunta) mientras que en igual proporcién el recto medial derecho y el recto lateral izquierdo se relajan (Fig. 1. 7). En la convergencia los dos rectos, rmediales se contraen (misculos sinergistas 0 yunta) mientras que en igual proporcién los rectos latera- les (mtisculos antagonistas) se retajan (Fig. 1. 8). La ley de Hering explica la presencia de desviacion. Reato Lateral et Recto Lateral Anatomia y Fisiologia: Area Motora Recto Medi! Recto Laterst_— Recto Medial Fig. 1 Elasticidad muscle A) En adicein el recto laterals elonga.B) Al rere el recto medial lasticidad dl recto Taeral ‘longa lea el ojo ala linea media. C) A partir de shi yi se requrieraabdein,e eto lateral iniciarasucontaccin, primaria y secundaria en los estrabismos con altera- ciones de las ducciones *, ya sea esto debido a una alteracién_ por parilisis 0 por fibrésis: la desviacién primaria se establece cuando se hace fijar al ojo mal observandose que la magnitud de la desviacién es menor (Fig. 1. 9) y la desviacién secundaria se cstableee cuando se hace fijar al ojo afectado ob- servandose de mayor magnitud, siendo esto debido a que dicho ojo para poder fijar al frente requiere de un estimulo inervacional mayor det habitual y mediante la ley de Hering llega en igual propor- cin al misculo yunta del ojo sano (Fig, 1.9-B) Recto Medial — t Fig. 1.3 Ley de Sherrington l recto medial se contra en igval roporcién de que el recto lateral e rela. DOLOR MUSCULAR La inervacin somitica de los miisculos extraocu- Tares es escasa. Las terminaciones nerviosas estan desnudas y por eso el miisculo no siente ca- lor, frio, punctura ni corte #, pero el miisculo manifiesia dolor a la isquemia ya la tracci6n; por eso al efectuar cirugia com anestesia t6pica Abe evtase traccién al disecar, haciendo maniobras uy gentiles ®*; lo mismo cuando se efectfa técnica de suturas jusables, horas después de efectuada la cite gia®®, En reoperaciones la diseccidn del tejido ci- caticial origina una mayor traccién muscular y dolor. Fig L6 En sindrome de Duane en la aduccin se co-contraen el recto medily el lateral, esobedeciendo ls Ley de Sherrington Anatomia y Fisiologia: Area Motora Recto Lateral Recto Medial Recto Medial Recto Lateral oe +t - +tt : a a e a i PRE NR Fig 1.7 Ley de Hering-en veri ata izquierd, ve contraen fos rectos medial derecho ltraiquierdos, mientras engual propocisn ‘se relajan erect lateral derecho yel meal iaguiedo, ‘RESPUESTA A LOS FARMACOS mo, pero los extraoculares son Jos primeramente Los mtisculos se contraen bajo la accién de la ace- tlcolina, colina y nicotina, Farmacolégicamente se comportan como miisculos lsos (filogenéticamente primitivos). La acetilcolina origina contraccién ré pida, mientras que la colina y la nicotina producen contraccién lenta. La presencia de colinesterasa en 1a placa neuro-muscular, hace que el efecto de la ace- tikcolina sea fugaz. La fisostigmina y la neostigmina son anticolinesterésicos y por tal motivo perpetian el efecto de la acetiF-colina. Bl curare y la toxina bo- tulinica bloquean el estimulo neuromuscular” y por «30 esta siltima se usa para tratar el estrabismo *™* -RESPUESTA ALA ENFERMEDAD Un par de ejemplos: En la miastenia gravis se afectan todos los miisculos estriados del organis- ecto Lateral Recto Medal => afectados, apareciendo ptsis palpebral 0 estra- bismo de manera intermitente (Fig. 1.10). Esta enfermedad afecta Ia placa neuro-muscular pro- duciendose una cantidad anormal de colinestera- sa la cual anula la accién de la aceti-colina #4 En la parilisis muscular el nervio motor es el afee- tado por diversas causas: traumatismos, neuritis, tumores orbitarios, tumores intracraneales, infla- ‘macién. intracranial, accidentes vasculares cere- brales, ete. El sitio de la lesién puede ser: el nicleo del nervio, 0 el tronco del mismo en su porcién intra o extracraneal" . El II nervio es el menos afectado , Se eree que el VI nervo es el mis co- manmente afectado pero en realidad es el IV nervio el mas frecuente en su presentacién BALLER IIS Recto Meal <= CARRE Fig 18 Ley de Hering en convergencia se contraen ambos rector medals yen igual proporcign se relgjan ambos rectoslatraes. oo A Normal jo Pastis VINenio + + + +20 v Anatomia y Fisiologia: Area Motora Ojo Paras VINerio ce Fig. 1.9 A) Fano el oj sano hay menor desvacén (desiacién primaria)B) Flando el oo afectao, mayor desvacién (desviacin ‘ecundari) ENVOLTURAS DE LOS MUSCULOS Los miisculos estan recubierto por la cépsula de T non. Esta estructura envuelve al globo oculat con ex cepcidn de la cérnea, desde la entrada del nervio 6p- {ico al oo hasta el limbo esclero-corneal y sirve para que el ojo electie sus movimientos de rotacién con suavidad. Los miisculos perforam la cépsula de Tenon. que envuelve al ojo cerca de su insercidn escleral, por Jo que cada misculo tiene una porcién extracapsu- Jary una intracapsular: la porcién extracapsular que 5 casi la totalidad del misculo, queda envuelta por uma extensién de la cépsula de Tenon, Esta envoltura Fig 1.10 Paciene con miasenia gratis y ptosis parcial bilateral mayor ene lado derecho cs mas gruesa en la parte anterior, se adelgaza hacia la parte posterior y desaparece précticamente en el vétice dela 6rbita, Enel tendon de los miisculos recto, la cip- sula se engruesa a su alrededor y forma los pliegues de Guerin, uno a cada lado de cada mtisculo (Fig. 1.11) Estas estructuras de la cépsula de Tenon propor- cionan estabilidad al ojo durante la contraccién de los miisculos rectos. En la porcidn anterior de Priegues de Pliegues de Guerin Fig. 11 Plegues de Guerin: engrosamientos tenonianos ambos Iados dels misculs recon uniendolos ent Anatomia y Fisiologia: Area Motora Ligament renador ‘medial (end dre) <4 Fig, 12 Ligamentofrenador medial: A) Limita aabduccin extema aes Ligament fenador redial senda iver) no com ried directa B) Limitala aduein extrema ‘actuando como riendainversa, Ienvoltura muscular se originan expansiones carac teristicas para cada uno de los seis miisculos extrao- calates. Del recto medial hacia el hueso unguis(liga- ‘mento frenador medial 0 check medial), para frenar el movimiento de abduccién extrema al llegar a su limite de elongacién hacia afuera actuando como reinda directa (Fig. 112A) Y también para frenar la aduccién extrema al legar al limite de su elongacién hacia atris como rienda inversa; este concepto de rienda inversa se refiere a Ligamento Frenador Lateral Rienda directa Ligamento Frenaor Lateral Rienda avers se : {que el ligamento frenador se elonga hacia atras con- forme el oo va aumentando el grado de aduecién hasta que llega al limite de elongacién (Fig 1. 128) Del recto lateral hacia el hueso zigomatico (ligamen- to frenador lateral o check lateral, para frenar el ‘movitniento tanto en aduccién extrenra al legara su limite de elongacién hacia adentro, actuando como rienda directa (Fig. 1. 13-A), asf como en abduecién ‘extrema al llegar al limite de su elongacién hacia atrés, actuando como rienda inversa (Fig. 18-B) Fig. 1.18 Ligamentofrenador lateral: ) Lima ln aduecin extrema actuando como rend directa B) Limita a abn extrema ‘ceuanda como rienda invers, Ligamento Intermuscular Superior BEE EE OBE EO Fig. 1.14 Ligament intermscular superior. Del recto superior hacia el misculo elevador del par- pado superior (para sincronizar la elevaci6n del ojo ‘on la del parpado superior, (Fig.l. 14). Del misculo recto inferior hacia el tarso inferior para sincronizar la depresin del ojo con la retraccién del pérpado in- ferior (Fig, 1.15) Del misctlo oblicuo superior hacia la tréclea (vaina el oblicuo superior (Fig. 1.16). Del oblicuo inferior al piso de a Grbita: forma con el recto inferior el ligamento de Lockwood (Fig, 1.17). Ligamento Capsulo - Palpebral Fig 1-15 Ligamento cépsulo-palpebral Anatomia y Fisiologia: Area Motora SCRE Fig 1. 16aina de bliuo superior. TENDONES MUSCULARES Los misculos terminan en tendones cuyo tejido es semejante al escleral, con el que se confunden, Los cuatro mtisculos rectos provienen de un tend6n cor to en forma de embudo, lamado anillo tendinoso de Zinn, el cual engloba el agujero éptico y parte de la hendidura esfenoidal, adhiriendose al borde anterior. La superficie interna del anillo esti engro- sada en su parte superior e inferior por dos gruesos tendones comunes: a) El tendén superior de Loc- Fig. 1.17 Ligamento de Lockwood, Anatomia y Fisiologia: Area Matora kwood, que proviene del cuerpo del esfenoides y proporciona parte del recto medial y del recto late- ral la totalidad del recto superior (Fig. 1. 18). b) El tend6n inferior de Zinn, que esté adherido a la raiz inferior del ala menor del esfenoides, entre el agu- jero dptico y la hendidura esfenoidal: el tendén da origen a parte de fos misculos recto medial y lateral yala totalidad del misculo recto inferior (Fig. 1.19) EI recto superior y el recto medial estin unidos a la duramadre del nervio dptico, por eso es que cuando existe neuritis ptica retrobulbar se provoca dolor Intenso al mover el ojo hacia arriba o hacia adentro. Superior 1/2 Recto 72 Reco i Medial Lateral Fig 1. 18Tendin superior de Lockwood. Mas adelante se presentan en el Cuadro 1 las di- :mensiones y caracteristcas de los miisculos rectos, asi como de sus tendones aneriores. ‘MUSCULOS INDIVIDUALMENTE Los miisculos rectos corren paralelos a las pare- des de la Grbita para insertarse en la esclersti- cca a diferentes distancias del limbo. Hay varia- ciones de estas distancias en cada individuo, asi como de la longitud del tendén y de su anchura RECTO MEDIAL Este misculo es el mas grande y fuerte de los mis culos extraoculares, ya que es el tinico que efectiia dos funciones: en lateroversin y también en conver sgencia. Se origina por dentro del agujero dptico y se dirige hacia adelante para legar a insertarse a la es clerética con una variacién anatémica de 3 a 6 mms del limbo, mediante un tendén de 4 a 6 mms de lon gitud, con una anchura de 9 a 11 mms (Fig. 1.20) Inervacién: mediante una rama proveniente de la di- visi6n inferior del III nervio. Las ramas especificas del II nervio careeen de nombre propio, por lo cual Jes daremos una denominacin y asi la del recto me- dial sera"rama medial del IT”; entra. al maisculo por su cara ocular, entre el tercio medio y el posterior. Invigacién: Recibe dos ramos musculares provenien- tes de la rama mascular inferior, su vez proveniente de la arteria oftdlmica (Fig 1.3). LICE ROS SEE TT TIE 1/2 Recto Medial Recto Inferior Fig. 1.18 Tend inferior de Zin, ‘RECTO LATERAL Se origina por fuera del nervio éptico. Su tendén de corigen esté perforado a la altura de la hendidura esfe- noidal y recibe el nombre de “agujero oculomotor", a través del cual pasan las divisiones superior e inferior del IIL nervio, el VI nervio, ef nervio nasociliar y la vena oftalmica inferior. Por arriba del tendén pasan €1IV nervio, el nervio lagrimal, el nervio frontal, el nervio lagrinal recurrente y la vena oftlmica supe- rior. Se dirige hacia adelante para insertarse en la «escler6tica con tna variante anatémica de 6 a 9 mms del limbo, mediante un tendén de 8 a 10 mms de longitud, con una anchura de 7 a 9 mms (Fig. 1.2). Inervacién: este miisculo es inervado mediante el VI nervio, el cual entra por su cara ocular en Ja unidn del tercio medio con el posterior. Anatomia Y Fisiologia: Area Motora Fig. 1.20 Caracterisicas del misculo recto medi mma través de un ramo mus- cular de la arteria oftalmica (Fig. 1.3) . Esta circuns- tancia To convierte en el tinico de los misculos que tiene una sola arteri. ‘RECTO SUPERIOR Se origina en la parte superior del anillo de Zinn (tendén de Lockwood) y se dirige hacia adelante y afuera, para formar un angulo de 23° con la linea visual (Fig. 1.22) e insertarse en la esclerética a 7 0 9 mms del limbo, mediante un tendén de 5 a7 mms de longitud y una anchura de 9.2 12 mms (Fig. 1.93). Su linea de insercién es convexa hacia adelante. Se adhiere al miisculo elevador del pérpado superior (Ligamento inter- muscular superior, Fig. 1.24) para sincronizar la levaci6n del ojo con la del parpado superior ‘Cuando esta adherencia se deja intacta en el mo- mento de la cirugfa, si se efectiia retroinsercién puede originar retraccién palpebral superior y si se efectiia reseccién puede originar ptdsis. Inervacién: mediante una rama proveniente de la di- vision superior del IH nervio ya la cual denominare- mos “rama superior del II entra al misculo por su cara ocular, entre el tercio medio y posterior. Irrigacin: Recibe dos ramas musculares prove- niientes de la rama muscular superior de la arteria oftalmica (Fig. 1.3) ‘RECTO INFERIOR Se origina por debajo del nervio dptico, en la parte inferior del anillo de Zinn (tendén de Zinn) y divi giendose hacia adelante y hacia afuera para formar tun Angulo de 28" con la linea visual (Fig. 1.25) ¢ insertarse en la esclerdtica a 6 u 8 mms del limbo mediante un tendén de 5 a 7 mms de longitud y tuna anchura de 8 a 10 mms (Fig. 1.26). Tiene una adherencia al tarso inferior a través del ligamento Fig 1.21 Caracerstcas dl mscul rect ster Anatomia y Fisiologia: Area Motora SERA IER Fig. 122 Miscuo recto superior (visa superior), cépsulo-palpebral (Fig, 1.27) lo cual da sincronia a In depresién del ojo con la retraccién de! pirpado inferior; cuando esta adherencia se deja intacta en. el momento de la cirugfa, si se efectia retroinser- cién puede originar retraccién palpebral inferior y sise efectiia reseccién puede originar ptosis inferior. ‘mediante una rama proveniente de la nferior del IIT nervio y a la cual denom remos “rama inferior del IIT nervio" ; dicha rama en- taal misculo por su cara ocular, aproximadamente en la unién del tercio medio, con el tercio posterior. Irrigacién: La nutricién la dan dos artetias mus- culates las cuales provienen de la rama muscular inferior, divisién de la arteria oftélmica (Fig. 1.3). Fig. 1.28 Masato recto superior (sta anterion), 0 cer oi a Ligamento Intermuscular Superior a Fig. 1.24 Relaciones: reco superior cone elevador palpebral OBLICUO SUPERIOR ‘Consta de dos porciones: una directa y una refleja, a) Porcién directa: se origina en el esfenoides por arriba del recto superior y se dirige hacia adelante porla parte interna del techo de la 6rbita hasta legar ala troclea,situada en la parte anterior de la unin dl techo con la pared medial de la Grbita. b) Por- ion refleja al salir por delante dela tréclea se dirige hacia fuera y atris para insertarse en la esclerética, ‘en el octante superiorposteriorlateral_(trabalen- ‘guas), formando un angulo de 55° con el eje visual (Fig. 1.28), mediante un tend6n abierto en abanico y comvexo hacia adelante, con una longitud de 18 a 30 mms yuna anchura de 7 a 18 mms (Fig, 1.29) Inervacién: mediante el IV nervio, que entra al miscu Jo.en su porcidn directa por su cara orbitaia (es el ini- conervio motor que entraal miisculo en esta posicién) en la unin del tercio medio con el tercio posterior. Invigacién: Recibe una rama proveniente de la rama muscular superior de la arteria oftélmica, ‘OBLICUO INFERIOR Se origina en la parte anterior de la Srbita, siendo el Xinico de los 6 miisculos extraoculares que se inicia nla porciénanterior dela érbita,en la pared medial hacia afuera yatrés pasando inferior para insertarse en €1 oc {ante posterior‘nferiorlateral formansdo un angulo de 51° con el eje visual (Fig 1.80), mediante un ten- ddén muy corto de 1 a 2 mms de longitud (Fig. 1.31) sel tendén mas corto de los miisculos extraocula- res con una anchura de 4 a 15 mms. Es el misculo con mayor voliimen y su corte transversal es eliptico. ae Fig. 1.25 Recto inferior (isto através de wanshuidéz dt ojo) Inervacién: s¢ lleva cabo mediante una rama prove- niente de la divisién inferior del IH nervio a la cual denominaremos “rama del oblicuo inferior del IL nervio’; entra al mtisculo por su cara ocular en su tercio medio, Invigacién: Recibe una rama de la arteria infra-orbi- taria y una rama de la arteria muscular inferior pro- venientes de la arteria oftalmica, ELEVADOR DEL PARPADO SUPERIOR Se origina en el vétice de la Grbita,en el ala menor del esfenoides, cerca del techo y se divige hacia ade- lante abriendose en forma de abanico (Fig. 1.31) hasta llegar a sus inserciones anteriores, siendo estas: 4) Eva para fomar el pliegue palpebral superior (Fig. 132-4) by) BW au T4RSo suPenion: para darle suspensién al par- pado superior (Fig. 1.32). (9) Ew ez 7x00 Det. sAco CONUNTIVAL SuPeRIOR: para dar Je suspensién a la conjuntiva tarsal (Fig. 1.32-C), ) Evy LOS LGAMENTOS PALPERRALES MEDUALES Y LATERALES: con la misién darle una tensién propicia al mtisculo clevador palpebral. La accién de este misculo esta en sincronia con la ‘accién del recto superior, debido a la adherencia en- tre ambos misculos(ligamento intermuscular supe- riot) como se ha descrito anteriormente (Fig. 1.24) Inervacién: se lleva a cabo mediante una rama prove- niente dela divisin superior del Il nervio ya la cual denominaremos “rama del elevador del II’; entra al iiisculo por su cara ocular. Irigacién: Recibe una rama de la arteria muscu Jar superior, proveniente de Ia arteria oftalmica Anatomia y Fisiologia: Area Motora 5 Fig 1.26 Misculo reco inferior (sta anterior MOVILIDAD OCULAR Debido a sus adherencias ligamentosas, el ojo gira dentro de la 6rbita en ver de desplazarse, Se lama posicién primaria de la mirada cuando la posicién de los ojos coincide con el eje antero-posterior. El globo ‘ocular puede girar sobre tes jes hipotéticos, lama dos ejes de Fick (Fig. 1.33) 1 Eje vertical: El globo efectiia movimierntos ho- rizontales alrededor de este eje: hacia adentro (aduccién) y hacia afuera (abduecién), (Fig. 1.34), 2. Bje transversal: El globo efectia los movimientos or e E : Ligamento cépsulo - palpebral RENE SERRE Tig 1.27 Relaciones del recto inferior con el igamentocfpsulo palpebral iny Fisiologia: Area Motora Peay soleil Pye s) ey Pyar tel TOT Per T (Guadro 1.1. Caracteracas anamicas de los tendones de los mus retos verticales alrededor de este eje: hacia arriba (eleva- ‘i6n) y hacia abajo (depresién) (Fig. 1.35). 3+ Bje antero-posterior: El globo ocular efectia movimientos torsionales alrededor de este je: las 12 horas de la cérnea girando hacia adentro (inciclotorsion) y las 12 horas de la cérnea giv rando hacia afuera (exciclotorsin), (Fig, 1.36). Los movimientos de los ojos son una combina- cién de giros horizontale, verticals y torsionales El ojo es capa de girar a partir de la posicién pri- rmatia: 45" hacia adentro, 45° hacia afuera, 45° hacia arriba y 50° hacia abajo (Fig, 1.37). Los movimientos horizontales estan limitados por Jos ligamentos frenadores 0 checks los cuales tienen 1. 28 Miseulaobiewo superior. 2 tun limite de elongacién, Los movimientos vertica- les estan limitados por las fascias tenonianas de los _niisculos oblicuos y de los rectos vertcales, los cua- les tienen también un limite de elongacién, Para ‘cada movimiento detallamos sus caracteristicas de limitacis ‘Avoct limitada por el ligamento frenador lateral (como tienda directa) y también por el ligamento frenador medial (actuando como rienda inversa) Anovca1s:limitada por el ligamento frenador medial (como tienda directa) y también por el ligamento frenador lateral (actuando como rienda inversa), Sureaovcciin es limitada por la etongacién maxima de lavaina del oblicuo superior y también por el liga- Fig 1.29 Caracteriaicas dl tend del obicuo superior. ESSER. aS blicwo inferior Fig. 1.30 Misculo ‘mento cépsulo-palpebral del misculo recto inferior. nseapuccii:limitada porlafasciadel misc inferior y la elongacion del miisculo recto superior. Ixicuoovcaidx: es Timitada por la elongacién de su antagonista, el msculo oblicuo inferior, Excictoowccix:es limitada por la elongacién de su an- tagonista, el miisculo oblicuo superior. Siempre existe undelicado equilibrio entre lasaccio- nes de los misculos extraoculares, elefecto de ligade Josmismosy también lefectomecinicoque¢jercenlas estructuras de la cépsula de tenon, ama scone Tee Fig. 1.81 Caracteriscas del tenn del obicu inferior. Anatomia y Fisiologia: Area Motora Fig. 1.52 Eleador de pirpado superior y st relaciones. ACCION INDIVIDUAL DE LOS MUSCULOS Los misculos se dividen en 2 grupos: a) De accién horizontal: recto medial y recto lateral b) De accién vertical: recto superior, recto inferior, ablicuo supe- rior y oblicuo inferior. Se agrega la descripcién del clevador del parpado superior, el cual guarda de una ‘manera muy estrecha una relacién con el movimien- to vertical de elevacsn, La accién de los miisculos horizontales es fécil de comprender porque solo es horizontal. En cambio Ia acci6n de los misculos verticales es mis com: Fig. 1.88 Ejes de Fick, 18 Anatomia y Fsiologé: Area Motora Fig. 1.84 Ee vertical: alderredoe dese efeean los movimien- toshorizontales hacia aera (abducein) yadeneo(aduccisn). pleja por tener componentes de tipo vertical, tor sional y horizontal en mayor 0 menor proporci ‘RECTO MEDIAL En posicién primaria, su accién esla aduecién (Cua- dro 1.2) . Bs el tiico de los miisculos que tiene una oble funcidn: en versin horizontal y también en el ‘movimiento de la convergencia (Fig. 1.38) ‘RECTO LATERAL Cuando el ojo se encuentra situado en la posicién primaria, la. tinica accién de este miisculo es la ab- duccidn (Guadro 1.2, Fig. 1.39). Fig 135 Ee horizntal:alderredor de else efectan los orien 4 Fig. 1 86 Fje ateropostrir:alderredor de él los mosimientas torsionals: hacia fuera (exci) yadentr (nccloducion), RECTO SUPERIOR Cuando el ojo esti en posicién primaria, su accién principal es la supraducciny sus accionessecundarias con: inciloduccin y adueci6n (Cuadto 1.2); esas timas se eben a que el ee del masculo es divergente €n.28°respectoal eje anteroposterior (Fig. 140). Cuan- do el ojo esti en posicin primaria, sw contribucion para la elevacion es del 95% y el oblicuo inferior el 5% (Fig. L41-B) ; cuando el oo esti en abduecién su con- tvibucidn para la elevacin es det 100% (Fig. LALA) y ‘cuando el ojo se encuentra hacia adentro su contribu cin para la elevacién se reduce al 70% (Fig. LAI-C) y ee ma ombinacién de mavimientos horizontals, verticals, Fig En Version A => G En Convergencia| Fig. 1.38 Doble func det recto media: A) en version y B) en convergencia, 1 oblicuo inferior dé ef 30% restante dela elevacicn, Suaccidn elevadora, en abxtuecin yen posicin prima- +i, ha sido aceptada por tradicién, pero no asl parti cipacion como elevaor pincipal también en aduecién RECTO INFERIOR Guando el ojo esti en posicién primaria, su ac principal esTainfraduccidn ysusaeciones secundarias son: exciloduccin yaduccién (Cuadro 1.2); estas ie timassedebenaqueeleje del isculoesdivergenteen 23% respectoal ejeanteroposterior (Fig. 142). Cuando elojoestéen posicion primaria su contribucién para la depresion es del 95% y el oblicuo superior el 5% eS Fig. 1.39 Acc horizontal del miscuo recto lateral atauccién, Anatomia y Fisiologia: Area Motora Fig 1.40 Lastresaccones de ecto superior en la osiion primaria son: levacin, adc, ineieloduecin, (Fig. 148-B); cuando el ojo se encuentra hacia afue- ra su contribucién para la depresién es del 100% (Fig, 143-A) y cuando el ojo se encuentra hacia aden- tro su contribucién para la depresin es tinicamente del. 70% (Fig. 148-C) y el oblicuo superior colabora con el 30% restante. La depresion en abduecién y en posicién primaria, ha sido chisicamente aceptada, como depresor pincipal, pero también en aduc- cin tiene una accion depresora significant, sien- do esto un concepto contrario a lo tradicional OBLIGUO SUPERIOR Cuando el ojo esté en posicién primaria, su aecién principal es ia inicloduccion, debido a que elgje de 1a porcidn refleja tendinosa del miisculo es 55° ha- ciaadentro (Fig. 44); sus acciones secundarias son: abxtuccin y depresin en un 5% (Cuadeo 1.2). Cuan do el ojo se encuentra en aduccién la contribucidn para la depresion se ejerce en una proporcién del 30% aproximadamente (Fig, 145-C) ya que el recto inferior contribuye con casi el 70% de la depresién ‘en esa posicién, El arrangue de depresin con el ojo en aducciin lo da el recto inferior; en caso de que este misculo no funcione, el mésculo oblieuo supe- rior es incapaz de ejercer su accién depresora ah, Fig. 1. Recto superior: contribucién a cevacin: A) en abduccdn B) enlalinea media.) en advcin i Anatomia y Fisiologia: Area Motora Aduecién Exciclotorsion Depresién sea Fig. 1.42 Las res accones del reto inferior: depresén,adue- ‘ny excidoduccin, OBLICUO INFERIOR Guando el ojo esta en posicién primaria, su accién principal es a excicloduccién, debido a que el ee del isculo es de 51” hacia adentro (Fig. 148); sus accio- nes secundarias son: abdluccion yelevacion en un 5% (Cuadro 1.2) . Cuando el ojo se encuentra en aduc- cin la contribucién paral elevacidn se ejerce en una proporcién del 30% aproximadamente (Fig, 147-C) ya que el recto superior contribuye con casi el 70% de la elevacin en esa posicidn. Elarranqueinicil dela elevaci6n con el ojo en aduc- cién lo da el recto superior; en caso de que este mis: culo no funcione, el misculo oblicuo inferior es inca- paz de ejercer su accién elevadora en esta posicin, ELEVADOR DEL. PARPADO SUPERIOR Sus acciones van de acuerdo a sus inserciones (Fig, 1. 32 AB-C): a) Issencrw evrives: estando el ojo abierto, mantiene la piel tensa y contribuye a la formacién del pliegue palpebral superior. b) I senaov Tansuzmantiene la hendidura abierta y al levarse el ojo, aumenta la traccién sobre el par- pado superior de manera sinerénica ©) InseRcdN ‘a FoRwrk supenor: Jo mantiene tenso al estar el ojo Fig. 1.44 Las res aecones det oblico superior en la posicion primaria son nccloducein, abduccién, depresi, abierto d) INSERCIGW EN 10S LGAMETOS PALPERRALES MEDIAL ¥ Latmaz: los mantien tensos al estar el ojo abierto. DUCCIONES Son los movimientos de un ojo considerado aislada- ‘mente, Esto és una forma artificiosa de considera las ‘cosas, ya que los movimientos oculares son siempre binoculares, Existen seis formas basicas de duccin: Dos horizontales: apuccriy (hacia adentro) y am eoads (hacia afuera). Dos verticales: surrapvociy (hacia arriba) © mmwouccdy (hacia abajo). Dos torsionales: sNacropucady (rotando las 12 horas de la cérnea hacia adentro) y exacrovucad (r0- tando las 12 horas de la crea hacia afuera) En la clinica hay condiciones que originan limitacién del movimiento de un ojo individualmente en deter- ‘minada direccién y entonces llamos a esta alteracién, “limitaci6n de duccién’ VERSIONES Son movimientos tities para fijar binocularmente en diferentes posiciones de la mirada, y se denominan “movimientos conjugados”. En los movimientos de versiones, cada ojo tiene miisculos que se contraen Fig. 1.49 Recto inferior: contibucién ala depresén: A) en abduccdn B) en tainea media c) en addin 16 Fig. 1.45 Oblicuo superior contibucién ala depresion:) en abdccn B) en lainea media) en aduccidn Excielotorsion Fig. 1.46 Las ues aeciones del oblicuo inferior ent posiién primaria son exieloduecn, abcd leracin, «en igual proporei6n (miisculossinergistas, ley de He- ring) y simulténeamente, mtisculos que se relajan en ‘gual proporcién (miisculos antagonistas). Esta sine cronia dela cantidad de inervacién negativa para los iniisculos antagonistas, también por la ley de Hering En clinica se estudian ocho versiones: Dos horizontals: hacia la derecha (dextroversin) y hacia la iquierda (levoversi Dos. verticales;-movimiento hacia arriba (supra- versiGn) y movimiento hacia abajo (infraversion). Cuatro oblicuas: arriba ala derecha e izquierda (su- pradextro y supralevoversién), abajo a la derecha e inquierda (infradextro e infralevoversi6n) VERSIONES HORIZONTALES A LA DERECHA (Dextroversin): se efectia por la contraccién del recto lateral derecho y del recto me- lial izquierdo (imisculos sinergistas)y la respectiva relajacién del recto medial derecho y del recto late ral inquierdo (mtisculos antagonistas) (Fig. 1. 48) A LA TZQUIERDA (Levoversion): se efectiia por la contraccidn del recto lateral izquierdo_y del recto ‘medial derecho (mtisculos sinergistas) y la respectiva relajacién del recto lateral derecho y del recto me- dial izquierdo (misculos antagonistas) (Fig. 1. 49). Fig. 1.47 Oblicuo inferior: contibucin ala elevacién: A) en sxducin B) en a nea media) enaduceén, Anatomia y Fisiologia: Area Motora Fig 1.49) Versi horizontal a iaquierda, VERSIONES VERTICALES ARRIBA (Supraversin): se efectiia basicamente por la contraccién de los rectos superiores y la res- pectiva relajacin de los rectos inferiores (Fig. 1.50). ABAJO (Infraversin); se efectia basicamente por Ja contraccidn de los rectos inferiores y la respec- tiva relajacién de los rectos superiores (Fig. 1.51). VERSIONES OBLICUAS ARRIBA A LA DERECHA (supracdextroversién): Se electia mediante la contraccidn del misculo recto Fig. 1.50 Motimiento de versién vertical hacia arriba (supraversin) Fig. 1.51 Motimieno de versién vertical hacia abajo fineversin) Anatomia y Fisiologia: Area Motora TAT PRINCIPAL ray EC Sy RECTO MEDIAL, ADUGCION, & | HORIZONTAL i = RECTO LATERAL | ABDUCCION ag HORIZONTAL : RECTO SUPERIOR: ELEVACION: ADUCCION — : VERTICAL HORIZONTAL | RECTO INFERIOR DEPRESION. ADUCCION — ‘VERTICAL “HORIZONTAL OBLICUO SUPERIOR) INTORSION | ABDUCCION s TORSIONAL HORIZONTAL | OBLICUO INFERIOR | EXTORSION | ABDUCCION — | ‘TORSIONAL HORIZONTAL VERTICAL Guz 1.2 Aeciones principales ysecundaris ce los msculos extraocultes en la posi primar, Fig. 1.52 Versin obicua arriba ta derecha superior derecho, que proporciona el 100% de la ele- vaci6n de ese ojoy la del recto superior izquierdo, que proporciona el 70% de Ia elvacién, sumada a la del oblicuo inferior izquierdo, que proporciona el 30% Festante (miisculos sinergistas) de la elevacién de se ojo con la respectiva relajacién del recto inferior derecho, del recto inferior izquierdo y el oblicuo su perioriaquierdo (tisculos antagonistas) (Fig. 1.52). ARRIBA A LA IZQUIERDA (supra-levoversion): Se fectiaporlacontracciéndelrectosuperiorizquierdo, que proporciona el 100 % de la elevacién de ese ojo y Fig. 1.58. Version obi arriba a iquierda Fig. 1.54 Versin obi abajo a derecha, la delrecto superior derecho, que proporciona el 70% de la elvacién, sumada a la aecién elevadora del miisculo oblicuo inferior derecho, que en aduc- cidnproporciona el 30% restante (amisculos si- nergistas) de la elevacion de ese ojo y por la res- pectiva relajacién de los miisculos recto inferior inquierdo, recto inferior derecho y del oblicuo su perior derecho (mtsculos antagonistas) (Fig. 1.53). ABAJO A LA DERECHA (infra-dextroversin): Se ‘fectiia por la contraccién del recto inferior derecho, que proporciona el 100% de la depresién de ese ojo Fig. 1.58 Versin oblicua abajo a inquirda SV WZ Fig 1.56 Convergencia:fenmeno activo. y la det recto inferior izquierdo, que proporciona el 70 % de la depresién, sumada a la del oblicuo su- perior izquierdo, que proporciona el 30 % restante (anisculos sinergistas) de la depresién de ese ojo y la respectiva relajacién del recto superior dere- cho, del recto superior izquierdo y del oblicuo infe- rior izquierdo (misculos antagonistas) (Fig, 1.54). ABAJO A LA IZQUIERDA (infraclevoversién): Se efectia por la contraccién. del recto inferior iz- quierdo, que proporciona el 100 % de la depresin dle ese ojo y la del recto inferior derecho, que pro- porciona el 70 % de la depresién, sumada a la del ‘oblicuo superior derecho, que proporciona el 30 % restante (mrisculos sinergisas) de la depresién de ‘se ojo y la respectiva relajacion del recto superior inquierdo, del recto superior derecho y del oblicwo inferior derecho (miisculosantagonistas) (Fig De lo anterior se observa que en las versiones vertica- lesyoblicuas Los mtisculos rectos veticales tienen efecto vertical (G Téntea Loe Fig 1.57 Convergencia nica, Anatomia y Fisiologia: Area Motora Fe i ZF fs H — Fig. 1.58 Convergencia proximal, Fig. 1.59 Convergencia acomodativa, Fig. 1.60 Convergencia fusion Anatomta y Fisiologia: Area Motora Corolla LN eR SR ES SE ‘en las versiones verticales y también en las oblicuas. Los miisculos oblicuos tienen efecto vertical casi ini- ccamente en las versiones oblicuas. VERGENCIAS ‘Son movimientos titles para la fijacién binocular en diferentes distancias y se denominan también m rmientos “

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