Patient Management in the

Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A

Case-Based Approach 1st Edition
Muhammad Saad
Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/patient-management-in-the-telemetry-cardiac-step-do
wn-unit-a-case-based-approach-1st-edition-muhammad-saad/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Management of Lymphomas A Case Based Approach 1st

Edition Jasmine Zain

https://textbookfull.com/product/management-of-lymphomas-a-case-
based-approach-1st-edition-jasmine-zain/

Practical Chronic Pain Management A Case Based Approach

Tariq Malik

https://textbookfull.com/product/practical-chronic-pain-
management-a-case-based-approach-tariq-malik/

Essentials of Menopause Management A Case Based

Approach Lubna Pal (Editor)

https://textbookfull.com/product/essentials-of-menopause-
management-a-case-based-approach-lubna-pal-editor/

Hammertoes A Case Based Approach Emily A. Cook

https://textbookfull.com/product/hammertoes-a-case-based-
approach-emily-a-cook/
A Case-Based Approach to Emergency Psychiatry 1st
Edition Maloy

https://textbookfull.com/product/a-case-based-approach-to-
emergency-psychiatry-1st-edition-maloy/

Radiotherapy in Managing Brain Metastases A Case Based

Approach Yoshiya Yamada

https://textbookfull.com/product/radiotherapy-in-managing-brain-
metastases-a-case-based-approach-yoshiya-yamada/

PET/MR Imaging : A Case-Based Approach 1st Edition

Rajesh Gupta

https://textbookfull.com/product/pet-mr-imaging-a-case-based-
approach-1st-edition-rajesh-gupta/

Handbook of Emergency Management Concepts: A Step-by-

Step Approach 1st Edition Michael L. Madigan

https://textbookfull.com/product/handbook-of-emergency-
management-concepts-a-step-by-step-approach-1st-edition-michael-
l-madigan/

Mechanics Pathomechanics and Injury in the Overhead

Athlete A Case Based Approach to Evaluation Diagnosis
and Management W. Ben Kibler

https://textbookfull.com/product/mechanics-pathomechanics-and-
injury-in-the-overhead-athlete-a-case-based-approach-to-
evaluation-diagnosis-and-management-w-ben-kibler/
Patient Management in the
Telemetry/Cardiac Step Down Unit
A Case-Based Approach
 Notice
Medicine is an ever-changing science. & new research and clinical experience broaden our knowl-
edge, changes in treatment and drug therapy are required. The authors and the publiliher of this work
have checked with sources believed to be reliable in their efforts to provide information that ls com-
plete and generally in accord with the standards accepted at the time of publication. However, in view
of the possibility of human error or changes in medical sciences, neither the authors nor the publisher
nor any other party who has been involved in the preparation or publication of this work warrants
that the information contained herein is in every respect accurate or complete, and they disclaim
all responsibility for any errors or omissions or for the results obtained from use of the information
contained in this work. Readers are encouraged to confirm the information contained herein with
other sources. For example and in particular, readera are advised to check the product information
sheet included in the package of each drug they plan to administer to be certain that the information
contained in this work is accurate and that changes have not been made in the recommended dose
or in the contraindications for administration. This reco=endation is of particular importance in
connection with new or infrequently used drugs.
Patient Management
in the Telemetry/Cardiac
Step Down Unit
A Case-Based Approach

Editors

Muhammad Saad, MD
Department of Internal Medicine
BronxCare Hospital Center
Bronx. New York

Manoj Bhandarf, MD
Department of Cardiology
BronxCare Hospital Center
Bronx. New York

Timothy J. Vittorio, MS, MD

Department of Cardiology
BronxCare Hospital Center
Bronx. New York

NewYork Chicago San Francisco Athens London Madrid Mexico City

Milan New Delhi Singapore Sydney Toronto
Copyright © 2020 by McGraw-Hill Education. All rights reserved. Except as permitted under the
United States Copyright Act of 1976, no part of this publication may be reproduced or distributed
in any form or by any means, or stored in a database or retrieval system, without the prior written
permission of the publisher.

ISBN: 978-1-26-045700-1
MIIlD: 1-26-045700-1

The material in this eBook also appears in the print version of this title: ISBN: 978-1-26-045699-8,
MIIlD: 1-26-045699-4.

eBook conversion by codeMantra

Version 1.0

All trademarks are trademarks of their respective owners. Rather than put a trademark symbol after
every occurrence of a trademarked name, we use names in an editorial fashion only, and to the benefit
of the trademark owner, with no intention of infringement ofthe trademark. Where such designations
appear in this book, they have been printed with initial caps.

McGraw-Hill Education eBooks are available at special quantity discounts to use as premiums and
sales promotions or for use in corporate training programs. To contact a representative, please visit
the Contact Us page at www.mhprofessional.com.

TERMSOFUSE

This is a copyrighted work and McGraw-Hill Education and its licensors reserve all rights in and to
the work. Use of this work is subject to these terms. Except as permitted under the Copyright Act of
1976 and the right to store and retrieve one copy of the work, you may not decompile, disassemble,
reverse engineer, reproduce, modify, create derivative works based upon, transmit, distribute, dis-
seminate, sell, publish or sublicense the work or any part of it without McGraw-Hill Education's
prior consent You may use the work for your own noncommercial and personal use; any other use
of the work is strictly prohibited. Your right to use the work may be terminated if you fail to comply
with these terms.

THE WORK IS PROVIDED "AS IS." McGRAW-HILL EDUCATION AND ITS LICENSORS
MAKE NO GUARANTEES OR WARRANTIES AS TO TIIE ACCURACY, ADEQUACY OR
COMPLETENESS OF OR RESULTS TO BE OBTAINED FROM USING THE WORK, INCLUD-
ING ANY INFORMATION TIIAT CAN BE ACCESSED THROUGH TIIE WORK VIA HYPER-
LINK OR OTHERWISE, AND EXPRESSLY DISCLAIM ANY WARRANTY, EXPRESS OR
IMPLIED, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO IMPLIED WARRANTIES OF MERCHANT-
ABILITY OR FITNESS FORA PARTICULAR PURPOSE. McGraw-Hill Education and its licen-
sors do not warrant or guarantee that the functions contained in the work will meet your requirements
or that its operation will be uninterrupted or error free. Neither McGraw-Hill Education nor its licen-
sors shall be liable to you or anyone else for any inaccuracy, error or omission, regardless of cause, in
the work or for any damages resulting therefrom. McGraw-Hill Education has no responsibility for
the content of any information accessed through the work. Under no circumstances shall McGraw-
Hill Education and/or its licensors be liable for any indirect, incidental, special, punitive, consequen-
tial or similar damages that result from the use of or inability to use the work, even if any of them has
been advised of the possibility of such damages. This limitation of liability shall apply to any claim
or cause whatsoever whether such claim or cause arises in contract, tort or otherwise.
 ,,.

Acknowledgments
We would like to extend our gratitude to the following colleagues for their continuous
support and encouragement during the writing ofthis book.

Dr. Sridhar Chilimuri, MD, FACG

Chairman. Department of Internal Medicine
Bronx.Care Hospital Center

Dr. Jonathan. N. Bella. MD, FACC, FASE, FAHA

Chief, Division of Cardiovascular Medicine
Bronx.Care Hospital Center

Dr. Muhammad Adrilh, MD, FCCP

Attending Physician., Department of Pulmonary Medicine
Bronx.Care Hospital Center

Additionally, we are indebted to our families who allowed us time away to complete this
endeavor.

v
This page intentionally left blank
 ,,.

Contents
Contributors ...............................................................................................................................................ix
Preface..........................................................................................................................................................xl

Chapter 1
10 Real Cilses on Acute Coronary Syndrome:
Diagnosis, Management and Follow-Up......................._..____,_............................ 1
Nisha Ali, Timothy J. Vittorio

Chapter2
1OReal Cases on Arrhythmias: Diagnosis ofTachyarrhythmia and
Bradyarrhythmla With Management..............................".................................................19
Nisha Ali, Manoj Bhandari

Chapter3
1o Real Cases on Syncope and Dizziness:
Diagnosis, Management, and Follow-Up............................_ _ _..............................
, 37
Nlkhltha Mantrl, Muhammad Saad, TimothyJ. Vittorio

Chapter4
10 Real Cases on Valvular Heart Disease:
Diagnosis, Management, and Follow-Up......................._..._ _ _..............................
, 59
Nikhitha Mantri, Ayyadurai Pavanalingam, Morin Nicu

Chapters
10 Real Cilses on Acute Heart Failure Syndrome:
Diagnosis, Management, and Follow-Up.............................._ _ _...............................
, 75
Swathi Roy, Goyothri Kamalakkonnon

Chapter6
1OReal Cases on Hypertensive Emergency and
Pericardia! Disease: Diagnosis. Management. and Follow-Up--..........................91
Niel Shah, Fareeha S. Alavi, Muhammad Saad

vii
viii Contents

Chapter 7
10 Real Cases on Transient lschemic Attack and Stroke:
Diagnosis, Management, and Follow-Up ....................................................................... 109
Jeirym Miranda, Fareeha S. Alavi, Muhammad Saad

Chapter 8
1O Real Cases on Peripheral Artery Disease and
Carotid Artery Disease: Diagnosis, Management, and Follow-Up ............................ 129
Niel Shah, Muhammad Ameen, Muhammad Saad

Chapter 9
1O Real Cases on Electrolyte Management and
Miscellaneous Cases on Telemetry.................................................................................. 147
Niel Shah, Nisha Ali, Jeirym Miranda, Muhammad Saad

Chapter 10
1Ox1 OAbnormal Electrocardiogram, Echocardiogram, and
Miscellaneous Imaging ..................................................................................................... 163
Vincent S. Prawoko, Ayyadurai Pavanalingam, Marin Nicu

Index ..................................................................................................................................... 187

 ,,.

Contributors
Fareeha S. Alavi, MD
Resident
Department of Intern.al Medicine
Bronx.Care Hospital Center
Bronx. New York

Nisha Ali, MD
Resident
Department of Intern.al Medicine
Bronx.Care Hospital Center
Bronx. New York

Muhammad Ameen, MBBS, MD

Attending Ph~ician
Department of Intern.al Medicine
Bronx.Care Health Sygtem
Bronx. New York

Manoj Bhandari, MD
Attending Ph~ician
Department of Cardiology
Bronx.Care Hospital Center
Bronx. New York

Gayathrl Kama]akkannan, MD
Cardiologist
Department of Intern.al Medicine
Bronx.Care Hospital Center
Bronx. New York

Nikhitha Mantrl, MD
Resident
Department of Intern.al Medicine
Bronx.Care Health Sygtem
New York, New York

Ix
x Contributors

Jeirym Miranda, MD
Resident
Department of Medicine
Bronx.Care Health System
Bronx, New York

Marin Nicu, MD
Attending Physician
Department of Cardiology
Bronx.Care Health System
Bronx, New York

Vincent Setiawan Prawoko, MD

Internal Medicine Resident
Department of Medicine
Bronx.Care Health System
Bronx, New York

Ayyadurai Puvanalingam, MD
Cardiology Fellow
Department of Cardiology
Bronx.Care Health System
New York, New York

Swathi Roy, MD
Resident
Department of Internal Medicine
Bronx.Care Hospital Center
Bronx, New York

Muhammad Saad, MD
Attending Physician
Department of Internal Medicine
Bronx.Care Hospital Center
Bronx, New York

Niel N. Shah, MD
Resident
Department of Internal Medicine
Bronx.Care Hospital Center
Bronx, New York

Timothy J. Vittorio, MS, MD

Department of Cardiology
Bronx.Care Hospital Center
Bronx, New York
 ,,.

Preface
This first edition ofour textbook Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down
Unit; A Case-Based Approach was developed as a unique and practical means to assist
physicians-in-training and other medical providers includlllg nurse practitioners and
physician assistants who work on a busy telemetry floor. We constructed the text as user
friendly as possible by utilizing a personal conversation style.

This book is essentially a user's manual to assist the medical provider in making good
clinical judgment quickly. The book is broken down into chapters based on common, gen-
uine clinical cases with a proposed approach for each case.

To help orient the reader and to prevent the medical provider from excessive details, we
added key points at the end of each case highlighting the major points throughout the
clinical content with the goal ofallowing an easy and quick review.

It is our hope that this book will serve as an effective teaching tool in learning telemetry
medicine.

Muhammad Saad, MD
Manoj Bhandari, MD
Timothy J. Vittorio, MS, MD

xl
This page intentionally left blank
 ..1111 t. 1
10 Real Cases on Acute Coronary
Syndrome: Diagnosis, Management,
and Follow-Up
Nisha Ali • Timothy J. Vittorio

CASE1
Diagnostic Evaluation of Chest Pain
A 65-year-old man presented to the emergency department with a complaint of left-sided
chest pain radiating to his left arm. There were no alleviating factors. His past medical his-
tory included hypertension, uncontrolled diabetes mellitus, and hyperlipidemia. He denied
any to.xic habits. His baseline exercise tolerance is 2 city blocks limited by fatigue. Upon
presentation, vital signs were stable and the ph)1!ical examination was unremarkable. The
chest pain was partially relieved by sublingual nitroglycerin. The 12-lead ECG showed non-
specific T-wave inversions in the inferolateral leads. He was administered aspirin, and the
chest pain resolved shortly thereafter. Subsequently, he was admitted to the telemetry floor
for further evaluation and observation. His serial cardiac biomarkers were negative. He did
not have any recurrent chest pain and remained hemodynamically stable throughout the
hospital stay. How would you manage this case?

Case Review
In this clinical scenario, the patient does not fit the complete picture of anginal symptoms.
However, the key here is the presence of risk factors and subtle 12-lead ECG changes, which
place him at an elevated risk for coronary artery disease. He can be further evaluated by
stress testing for risk stratification.

Case Discussion
Angina consists of retrosternal chest pain increased by activity or emotional stress and
generally relieved by rest or administration of nitroglycerin. The evaluation of chest pain
begins with a thorough history and physical examination to delineate the etiology. The list
of differential diagnoses ill vast, and a detailed review of systems about pertinent diagnoses

1
2 Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A Case-Based Approach

can narrow down the list. The presence of comorbid conditions and risk factors might hint
toward a diagnosis of coronary artery disease. Both serial 12-lead ECG and highly sensitive
cardiac troponin T testing should be performed before excluding ongoing ischemic coro-
nary artery disease. Prior to stress testing, the patient should be chest pain free for 24 hours,
without dynamic 12-lead ECG changes, and the highly sensitive cardiac troponin T level
should be negative or trending downward.
The differential diagnosis of chest pain includes the following:

• Coronary artery disease

• Aortic dissection
• Pericarditis
• Pneumonia
• Pulmonary embolism
• Costochondritis/rib fracture
• Peptic ulcer disease
• Acute cholecystitis
• Cervical radiculopathy
• Herpes zoster
• Anxiety disorder

Key Points
• Chest pain should be classified as angina! or nonanginal based on the history.
• Angina! symptoms can be considered in the setting of risk factors and should be evalu-
ated by an appropriate stress modality if the symptoms are vague.
• Serial 12-lead ECG and highly sensitive cardiac troponin T should be performed to
exclude ongoing ischemic coronary artery disease before stress testing is performed.
 CHAPTER 1 1O Real Cases on Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Management, and Fol low-Up 3

CASE2
Diagnosis of Acute Coronary Syndrome
A 56-year-old obese man presented to the emergency department with a complaint of cen-
tral chest pain awakening him from sleep. He has a past medical history of hypertension
and bronchial asthma. In addition, he is an active smoker and works full time as an office
secretary. He self-administered acetaminophen, but it did not alleviate the discomfort.
Upon arrival, he continued to have chest pain, which was not relieved by nitroglycerin. He
appeared to be in mild distress; otherwise, the vital signs and physical examination were
unremarkable. The 12-lead ECG showed ST-segment depressions in the anterior and lat-
eral precordial leads (as shown in Figure 1.2.1). Treatment with aspirin, clopidogrel, and an
unfractionated heparin infusion was begun. The highly sensitive cardiac troponin T level
was elevated. Subsequently, he was admitted to the telemetry unit for further care, includ-
ing a discussion about cardiac catheterization. The chest pain improved, and his decision
was to defer an invasive strategy. The 12-lead ECG changes resolved, and the highly sensi-
tive cardiac troponin T level trended downward. How would you manage this case further?

Figure 1.2.1 ST depression in inferio-lateral leads.

Case Review
Acute coronary syndrome consists of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI),
non-ST-segment myocardial infarction (NSTEMI), and unstable angina (UA). In this
clinical scenario, the patient was diagnosed with NSTEMI based on the clinical criteria
of the 12-lead ECG changes and elevated highly sensitive cardiac troponin T level. The
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score can be used to guide management
(Table 1.2.1). A TIMI risk score of 3 is considered intermediate, and hence, a conservative
strategy can be adopted, instead of an invasive strategy.
4 Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A Case-Based Approach

Incidence of Mortality{%)
Age ~65 years 4.7
~3 coronary artery disease risk factors 2 8.3
Prior coronary stenosis >50% 3 13
Presence of ST- segment deviation 4 20
~2 episodes of angina within 24 hours 5 26
Elevated cardiac biomarkers 6 41
Prior use of aspirin in past 7 days 7 41
Total posslble TIMI score Is 7 points: a score of 1 to 2 Is low risk; a score of 3 to 4 ls Intermediate risk; and a score of 4 to 7 Is
high risk.

Case Discussion
NSTEMl/UA may present as a new-onset or worsening of angina! symptoms with 12-lead
ECG changes such as ST-segment depression, transient ST-segment elevation, or dynamic
T-wave inversions with the presence of cardiac biomarkers (NSTEMI) or with absent car-
diac biomarkers (UA) (Table 1.2.2). Plaque rupture, thrombus formation, and vasospasm
can be the underlying mechanisms of occurrence.

Clinical Symptoms
Ongoing chest pain, heart failure symptoms, and syncope are signs of potentially worse
outcomes.

Management
Initial management consists of nitrates, dual antiplatelet agents, anticoagulation, ~-adrenergic
blockers, and angiotensin-converting enzyme inhibitors (in the presence of left ventric-
ular dysfunction). High-intensity 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA)
reductase inhibitors (statins) should be initiated early during the hospital course. Patients
with active symptoms and hemodynamic instability should be considered for early invasive
therapy with cardiac catheterization. The TIMI risk score and/or Global Registry of Acute
Coronary Events (GRACE) score can be used to guide both prognosis and management.
Low- or intermediate-risk patients can be managed with optimal medical therapy. Stress
testing should be performed before discharge or within 72 hours. High-risk candidates

ST-segment elevation myocardial Angina and ST-segment elevation with positive troponin
infarction
Non-ST-segment elevation Angina, ST-segment deviation, T-wave inversion, and
myocardial infarction positive troponin
Unstable angina New or worsening angina, ST-segment nonspecific
changes, and negative troponin
 CHAPTER 1 1O Real Cases on Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Management, and Fol low-Up 5

should go for early invasive therapy. For the conservative strategy, a patient continuing to
have symptoms or high risk of adverse events should undergo an invasive strategy. Low-risk
candidates or patients with active chest pain with low probability of coronary artery disease
can be managed with medical therapy.

Key Points
• Clinical symptoms, 12-lead ECG changes, and cardiac biomarkers are the cornerstone
elements for the diagnosis of acute coronary syndrome. Serial 12-lead ECG and highly
sensitive cardiac troponin T levels should be performed.
• The TIMI risk score can guide the management and prognosis.
• Dual antiplatelet agents, anticoagulation, and nitrates should be initiated regardless of
the management strategy. Furthermore, ~-adrenergic blockers should be started early in
the hospital course.
• If a conservative strategy is adopted, then stress testing should be performed once the
clinical symptoms have resolved.

CASE3
Diagnosis of Anginal Variants
A 46-year-old man was evaluated by the emergency medical services with a complaint of
chest pain. The on-site 12-lead ECG showed ST-segment elevation in the anterior pre-
cordial leads with ST-segment depression in the inferior leads (as shown in Figure 1.3.1).
The local hospital ST-segment elevation myocardial infarction (STEM!) protocol was acti-
vated, and the patient was brought directly to the cardiac catheterization laboratory. The
coronary artery anatomy demonstrated severe vasospasm, which improved with intracor-
onary nitroglycerin. The chest pain resolved, and he was admitted to the telemetry floor.
He denied any medical conditions, and there was no family history of premature coronary
artery disease. However, he is an active smoker and admitted intranasal cocaine use 1 night
prior to the onset of his symptoms. Serial 12-lead ECG showed resolution of the ST-seg-
ment and T-wave changes. How would you manage this case?

Figure 1.3.1 ST elevation in anterior leads with reciprocal changes.

fi Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A Case-Based Approach

Case Review
Prinzmetal or variant angina is in the differential diagnosis of acute coronary syndrome.
Although the initial management is similar to that for acute coronary syndrome, it should
be considered when the pretest probability of coronary artery disease is low. In this clinical
scenario, the patient should be advised about smoking cessation and abstinence from rec-
reational drug abuse.

Case Discussion
Prinzmetal or variant angina is defined as recurrent angina! symptoms that start at rest with
transient 12-lead ECG changes and that are relieved by nitroglycerin. Decubitus angina
with nocturnal awakening, syncope, and angina not associated with exertion are the com-
ponents in the history. Cold exposure can be a trigger. The underlying mechanism is cor-
onary vasospasm. The diagnosis can be made by clinical and angiographic evidence for
vasospasm. Provocative testing is no longer suggested in the guidelines. The first-line treat-
ment includes smoking cessation and avoidance of triggers. Vasodilators such as nitrates
and calcium channel antagonists are used for symptomatic relief. ~-Blockers should be
avoided in these patients. Although it can be associated with sudden cardiac death due
to the occurrence of malignant arrhythmias, long-term prognosis with early detection is
generally favorable. The presence of underlying coronary artery disease should also be con-
sidered in the setting of traditional risk factors because mixed patterns can also be found.

Key Points
• Prinzmetal or variant angina is a differential for acute coronary syndrome.
• Angina at rest with transient 12-lead ECG changes relieved by nitrates and angiographic
features of vasospasm are the key in diagnosis.
• Smoking cessation and use of vasodilators are the components of treatment ~-Blockers
should be avoided.
• A mixed pattern with underlying coronary artery disease should also be considered.

CASE4
Diagnosis of Musculoskeletal Chest Pain
A 35-year-old woman was evaluated in the emergency department for ongoing chest pain
over the past week. She denied any shortness of breath, palpitation, nausea, vomiting, or
pyrosis. She has no past medical or surgical history and is not receiving treatment with
medication. There is no family history of coronary artery disease. The vital signs were
stable. The cardiopulmonary examination revealed tenderness to palpation over the left
parasternal region. The 12-lead ECG showed normal sinus rhythm, and chest radiography
demonstrated no abnormalities. Cardiac biomarkers are pending in the chemistry labora-
tory. Pregnancy test was negative. What is the most likely diagnosis, and how would you
manage this condition?

Case Review
In this clinical secnario, the young woman without risk factors for coronary artery disease
should be evaluated for other causes of chest pain.
 CHAPTER 1 1O Real Cases on Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Management, and Fol low-Up 7

Case Discussion
Costochondritis, or Tietze syndrome (also called chondropathia tuberosa or costochon-
dral junction syndrome), is an inflammation of the costochondral junctions of ribs of the
chondrosternal joints. The exact cause of costochondritis is unknown. However, it can be
caused by trauma, physical strain, arthritis, tumor in the costosternal region, and in some
cases, infections.

Clinical Symptoms
Pain and tenderness usually occur on the sides of the sternum and are often worsened with
cough, deep breathing, or strenuous physical activity.

Management
In most cases, a thorough history and physical examination are enough to consider the
diagnosis. However, 12-lead ECG, chest radiography; and cardiac biomarkers must be per-
formed to exclude other causes of chest pain.
Costochondritis usually resolves on its own or with rest. Patient with mild to moderate
symptoms can be treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), analge-
sics, or in some cases, tricyclic antidepressants, including amitriptyline and corticosteroid
injections.

Key Points
• It is important to assess the pretest probability for the diagnosis before initiation of the
workup. A consideration of risk factors for coronary artery disease is an important key
to guide the approach.

CASES
Diagnosis of Stress Cardiomyopathy
A 58-year-old postmenopausal woman presented to the emergency department with com-
plaints of severe substernal chest pain for the past 2 hours that was nonradiating and asso-
ciated with shortness breath. The chest pain started suddenly when she was talking with her
son on the phone. The pain was not relieved by aspirin. Recently, she moved from Florida
to New York and has been living a stressful lifestyle to meet her needs. Her medical history
includes well-controlled hypertension, diabetes mellitus, and depression. On arrival, the
patient appeared in mild distress, but otherwise, her vital signs were stable. The cardio-
pulmonary examination showed no abnormality. The 12-lead ECG showed ST-segment
elevation in the anterior precordial leads V 1 to V3 with diffuse T-wave inversions. The lab-
oratory results revealed an elevated highly sensitive cardiac troponin level The patient was
administered aspirin, clopidogrel, and an unfractionated heparin infusion. Emergent left
cardiac catheterization showed patent coronary artery anatomy. The left ventricular angio-
gram showed basal left ventricular hyperkinesis with a severe left ventricular apical systolic
wall motion abnormality. How would you approach this case?
8 Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A Case-Based Approach

Case Review
Stress-induced or takotsubo cardiomyopathy, also known as neurogenic stunned myocar-
dium or broken heart syndrome, is a type of nonischemic cardiomyopathy that is character-
ized by transient left ventricular systolic dysfunction precipitated by intense acute emotional
or physical stress. In this clinical scenario, although the woman has traditional risk factors
for coronary artery disease, the fact that she has been experiencing emotional stress is the
clue. The clinical presentation is classic for acute myocardial infarction, and therefore, the
algorithm of its diagnosis follows the management for acute coronary syndrome.

Case Discussion
Takotsubo cardiomyopathy mimics acute coronary syndrome and is accompanied by
reversible left ventricular apical ballooning. The exact pathophysiology of stress-induced
cardiomyopathy is unclear. Postulated mechanisms include catecholamine-induced myo-
cyte injury, transient coronary artery vasospasm, and microvascular dysfunction. The con-
dition is also observed in patients with septic shock patients and acute cerebrovascular
accident.

Clinical Symptoms
Symptoms include severe substernal chest pain, dyspnea, and syncope.

Management
Stress cardiomyopathy mimics acute myocardial infarction, with 12-lead ECG changes
(ST-segment elevation, T-wave inversion, and QTc prolongation) and elevated cardiac
biomarkers. Wall motion abnormalities are typically regional and extend beyond a single
epicardial coronary artery distribution. The diagnosis is confirmed by left cardiac catheter-
ization, which shows patent coronary artery anatomy with an akinetic or hypokinetic left
ventricular apex leading to systolic left ventricular apical ballooning.
Treatment includes supportive care until left ventricular function is recovered. Medical
therapy consists of ~-adrenergic blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors.
Short-term prognosis is generallyfavorable, but data on long-term outcomes are limited.

Key Points
• Takotsubo cardiomyopathy should be considered in the differential diagnosis of acute
myocardial infarction and/or acute coronary syndrome.
• The diagnostic algorithm consists of a thorough history and physical examination with a
typical pattern seen on both the transthoracic echocardiogram and left ventriculography.
• Conservative treatment is used with optimum outcome.
 CHAPTER 1 1O Real Cases on Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Management, and Fol low-Up 9

CASE6
Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism
A 32-year-old woman was evaluated in the emergency department for chest pain that
started 3 hours ago. The chest pain worsened with deep inspiration and was associated
with dyspnea. There were no other medical comorbid conditions. The past surgical history
included a cesarean section. The only prescription medications included oral contracep-
tive pills (OCPs). On physical examination, the patient appeared tachypneic and in mild
distress. The blood pressure was 100/60 mm Hg, pulse rate was 130 bpm, and respiratory
rate was 26 breaths/min, The 12-lead ECG showed sinus tachycardia without ST-T-wave
changes. The laboratory data revealed elevated levels of highly sensitive cardiac troponin
and D-dimer. The patient received aspirin and nitroglycerin without relief of symptoms.
What is the most likely cause of the ongoing chest pain?

Case Review
Venous thromboembolism should be considered in the evaluation for chest pain when risk
factors for coronary artery disease are absent. In this clinical scenario, with the exception of
sinus tachycardia, despite the absence of 12-lead ECG changes, a young woman with OCP
use and elevated D-dimer points toward a diagnosis of acute pulmonary embolism.

Case Discussion
Pulmonary embolism (PE) is a blockage of 1 of the pulmonary arteries. The cause is usually
a blood clot in the leg that breaks loose and travels through the bloodstream to the lung.

Risk Factors
• Prolonged immobilization, mainly after surgery or travel requiring sitting for long
periods
• Estrogen-containing hormonal contraception
• Pregnancy
• Cancer
• Genetic thrombophilia (factor V Leiden, prothrombin mutation, protein C deficiency,
protein S deficiency, antithrombin III deficiency, hyperhomocysteinemia)
• Acquired thrombophilia such as antiphospholipid syndrome

Clinical Symptoms
Symptoms include pleuritic chest pain, cough, dizziness, dyspnea, hemoptysis, and
syncope. In some cases, sudden cardiac death may occur.

Evaluation
Evaluation of PE should include etiology in order to identify the PE as provoked or unpro-
voked, which can assist in further workup and help guide duration of treatment.
1 O Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A Case-Based Approach

Twelve-Lead ECG. Sinus tachycardia is seen in most cases. Other findings include right axis
deviation, incomplete or complete right bundle branch block with evidence for right heart
strain, deep S wave in lead I, and Q-wave and T-wave inversion in lead III (S 1Q3 T3 pattern).

Laboratory Values. Values include elevated highly sensitive cardiac troponin T, B-type
natriuretic peptide (more prognostic than diagnostic), and D-dimer levels.

Chest Radiography. Normal versus pleural effusion or atelectasis. A Hampton hump and
the Palla and Westermark signs are rare but, when present, should raise the suspicion for
acute PE.
A Hampton hump sign is a wedge-shaped opacification abutting the pleura in the
periphery of the affected lung field. A Westermark sign is an area of focal oligemia distal
to the hypoperfused lung field. The Palla sign is a dilated and/or enlarged right descending
pulmonary artery.

Transthoracic Echocardiography. McConnell sign is the classic finding of mid-free right

ventricular wall akinesis with normal motion of the right ventricular apex. Normal cardiac
function and structure on echocardiogram suggest good prognosis.

Venous Doppler Duplex Ultrasound of the Lower Extremities. This test is performed to
diagnose deep venous thrombosis.

Wells Score Pretest Probability. The Wells score is the most commonly used method to
predict clinical probability of a PE. The Wells score consists of the following:

• Clinically suspected deep venous thrombosis = 3.0 points

• Alternative diagnosis is less likely than acute PE = 3.0 points
• Tachycardia (heart rate >100 bpm) = 1.5 points
• Immobilization (<!3 days) or surgery in previous 4 weeks= 1.5 points
• Prior history of deep venous thrombosis or acute PE = 1.5 points
• Hemoptysis = 1.0 point
• Malignancy (treatment within past 6 months) = 1.0 point

A score of <2 indicates low probability; a score of2 to 6 indicates intermediate proba-
bility, and score of >6 indicates high probability.
In low-probability cases, D-dimer is useful. If D-dimer is negative, then acute PE can
be excluded. In intermediate-probability cases, if the D-dimer is negative, then acute PE is
excluded. If the D-dimer is >500 nglmL, then chest CT angiography or a ventilation/perfu-
sion (V/Q) scan should be performed. In high-probability cases, the patient should receive
anticoagulation and more definitive studies such as chest CT angiography or VIQ scan.

Management
Anticoagulation therapy is the mainstay of treatment. It includes low-molecular-weight
heparin and unfractionated heparin, which can later be changed to warfarin or one of the
newer direct oral anticoagulants (apixaban, dabigatran, or rivaroxaban). Provoked and first
unprovoked PE require 3 months of treatment. Supportive treatment such as oxygen or
analgesia may be required.
 CHAPTER 1 1OReal Cases on Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Management, and Follow-Up 11

In patients who are hemodynamicallyunstable, thrombolysis or mechanical thrombec-

tomy may be required.

Key Points
• PE presents with pleuritic chest pain along with dyspnea and hemoptysis.
• Pretest probability can be assessed using the Wells score: D-dimer can be used to exclude
acute PE if the clinical suspicion is low, but chest CT angiography is required in highly
suspected cases.
• Long-term anticoagulation with direct oral anticoagulants is the mainstay of treatment.

CASE7
Diagnosis of Aortic Dissection
A 75-year-old man was evaluated in the emergency department for a complaint of sud-
den onset of chest pain that started 2 hours ago. The pain radiated toward his back and
was described as tearing in nature. He denied any neurologic symptoms. The past medical
history included uncontrolled hypertension and dyslipidemia. The medication regimen
consisted of amlodipine and hydrochlorothiazide. Two weeks ago, however, he ran out of
his prescriptions and has not taken any of his medications since. On physical examination,
he appeared in mild distress. The vital signs showed a blood pressure of 220/105 mm Hg,
pulse rate of 90 bpm, and respiratory rate of 20 breaths/min. The pulses were equal bilat-
erally. The cardiac examination revealed a fourth heart sound. The 12-lead ECG showed
normal sinus rhythm, left atrial enlargement, and left ventricular hypertrophy (LVH).
Chest radiography was unremarkable, and the mediastinum was not widened. Laboratory
tests showed elevated highly sensitive cardiac troponin T and serum creatinine levels. A
chest CT with intravenous contrast could not be performed due to significantly abnormal
kidney dysfunction. What is the most appropriate next step in this patent's management?
(See figure in Chapter 10, Case 6.)

Case Review
This case describes the importance of a thorough history and physical examination in the
diagnosis of aortic dissection. Uncontrolled hypertension, the pattern of chest pain, unequal
pulses, and widened mediastinum are the clinical clues for diagnosis. D-dimer might also
be elevated in aortic dissection. The diagnosis can be made by either chest CT angiogra-
phy, MRI, or transesophageal echocardiography (TEE). In this clinical scenario, abnormal
kidney function can be due to either hypertensive crisis or extension of the dissection into
the renal artery. The diagnosis can be made by MRI or TEE based on hemodynamic sta-
bility. The key is initiation of ~-adrenoceptor blockade to control the heart rate and blood
pressure as well as to relieve arterial wall stress.

Case Discussion
Aortic dissection is a medical emergency in which a false lumen is created in the aorta due
to intimal tear.
12 Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A Case-Based Approach

Classification
Stanford classification of aortic dissection is as follows: type A involves the ascending aorta
and aortic arch, whereas type B involves a tear in the descending aorta, distal to the left
subclavian artery.

Risk Factors
• Uncontrolled blood pressure
• Atherosclerosis
• Bicuspid aortic valve
• Aortic aneurysm
• Connective tissue disorders such as Marfan, Ehlers-Danlos, and Loeys-Dietz syndromes
• Inflammatory or infectious conditions such as giant cell arteritis, Beh~et disease, and
syphilis

Clinical Symptoms
Symptom includes asymmetric blood pressure measurements with unequal pulses, sudden
severe tearing chest or upper back (intrascapular) pain, abdominal pain, signs of heart fail-
ure such as dyspnea and syncope, peripheral neuropathy, paraplegia, and signs of cardiac
tamponade such as pulsus paradoxus.

Diagnosis
Diagnostic evaluation includes chest CT angiography, MRI or magnetic resonance angi-
ography, and transthoracic echocardiography or TEE. Highly sensitive cardiac troponin T,
pro-B-type natriuretic peptide, and D-dimer levels are elevated. The 12-lead ECG shows
LVH and inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction (special circumstances).

Complications
An aortic dissection can lead to:

• Inferior wall myocardial infarction due to extension into the right coronary artery
• Organ damage, such as acute kidney injury or life-threatening intestinal damage
• Stroke
• Acute aortic regurgitation
• Acute heart failure
• Cardiac tamponade

Management
The first-line therapy for patients who are not in obstructive shock includes control of
blood pressure. Intravenous ~-adrenergic blockers should be used; if additional blood pres-
sure control is required, then intravenous sodium nitroprusside can be added. The heart
rate should be targeted to 60 bpm.
Type A dissection has a very high mortality rate, and emergent surgery is recom-
mended for all patients. Type B dissection is usually treated medically. Surgery is consid-
ered for complicated type B dissection (end-organ ischemia), rapid aneurysmal expansion,
and rupture or propagation of the dissection. Percutaneous endovascular aortic repair is a
 CHAPTER 1 1OReal Cases on Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Management, and Follow-Up 13

convenient, less invasive option for symptomatic type B dissection. Postoperative surveil-
lance imaging is required at 1, 3, 6, and 12 months.

Key Points
• Aortic dissection is a medical emergency that should be considered in the setting of
severe chest pain and uncontrolled blood pressure.
• Diagnosis is made by chest CT angiography, MRI, or TEE based on hemodynamic
stability.
• Heart rate and blood pressure control is essential using ~-adrenergic blockers.
• Emergency surgical repair is required in type A dissection, and medical management
can be used in type B dissection.
• Inherited, infectious, or inflammatory causes should be considered in the young
population.

CASES
Diagnosis of Acute Pericarditis
A 32-year-old man was evaluated in the emergency department for a 5-day history of sub-
sternal chest pain. The pain was aggravated by laying in the supine position and improved
when leaning forward. Furthermore, the patient mentioned that he had flulike symptoms
10 days ago. He had no other medical or surgical history and takes no medication. On phys-
ical examination, vital signs were stable. There were no jugular venous pulsations noted.
On cardiac auscultation, the first and second heart sounds were normal. A rub was audible
in the left lower parasternal border during end expiration. The remaining physical exami-
nation was unremarkable. Laboratory data revealed leukocytosis and elevated C-reactive
protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) levels. The 12-lead ECG showed
diffuse ST-segment elevations with isolated PR interval elevation in lead aVR (as shown
in Figure 1.8.1). What is the most important next step in the management of this patient?

Figure 1.8.1 Diffuse ST elevation in precordial and limb leads with PR depression.
14 Patient Management in the Telemetry/Cardiac Step Down Unit: A Case-Based Approach

Case Review
In the evaluation of nonanginal pain, acute pericarditis is an important consideration. In
this scenario, the age, characteristic symptoms, presence of a pericardia! friction rub, ele-
vated serum inflammatory markers, and 12-lead ECG evidence of diffuse ST-segment ele-
vation point to the diagnosis of acute pericarditis. Pericarditis can also occur in the setting
of post-acute myocardial infarction and postoperative periods, especially after aortocoro-
nary artery bypass graft surgery.

Case Discussion
Acute pericarditis is an inflammation of the pericardium that can be due to infection,
inflammation, or autoimmune etiologies.

Clinical Symptoms
Symptoms include chest pain that is worse with laying supine because the pericardium
is stretched; chest pain improves with leaning forward. A pericardia! friction rub is the
hallmark of acute pericarditis. Three components (triphasic) may be auscultated in atrial
systole, ventricular systole, and the filling phase of early ventricular diastole.

Causes
In developed countries, the most common cause is idiopathic. Other causes include auto-
immune and connective tissue disorders, viral syndromes, uremia, malignancy, trauma,
thoracic radiation, and medications such as hydralazine, isoniazid, and a-methyldopa. In
underdeveloped nations, tuberculosis and HIV infections are the most common causes.

Diagnosis
Diagnosis can be made based on the following:

• Pericardia! friction rub

• Twelve-lead ECG abnormalities: diffuse concave ST-segment elevations, PR interval ele-
vation in aVR and PR interval depression in all other leads, and electrical alternans
• Elevated CRP and ESR levels
• Transthoracic echocardiography that is usually normal but might reveal a pericardia!
effusion
• Elevated highly sensitive cardiac troponin T level

Management
Treat the underlying cause, and treat for relief of symptoms. High-dose nonsteroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can be used for both analgesia and anti-inflammation
(aspirin 650 to 1000 mg every 6 to 8 hours or ibuprofen 400 to 800 mg every 8 hours) with
a slow taper over 2 to 4 weeks. Colchicine 0.5 to 1 mg for 3 months can decrease the rate of
treatment failure and recurrent pericarditis. Glucocorticoids are reserved for patients who
have a contraindication to NSAIDs or those with refractory pericarditis.
 CHAPTER 1 1OReal Cases on Acute Coronary Syndrome: Diagnosis, Management, and Follow-Up 15

Key Points
• Acute pericarditis is diagnosed by clinical history and physical examination findings.
• Elevated inflammatory markers can assist in the diagnosis.
• Characteristic 12-lead ECG changes should be evaluated.
• NSAIDs and colchicine are the treatment options.
• Post-acute myocardial infarction pericarditis should be treated with high-dose aspirin
in lieu of NSAIDs.

CASE9
Management of In-Stent Thrombosis
A 66-year-old man presented to the emergency department with a sudden onset of severe
substernal chest pressure associated with diaphoresis and dyspnea for the past 5 hours.
The chest discomfort radiated to the left arm and was unrelieved by acetaminophen. He
denied any other symptomatology. His medical conditions included coronary artery dis-
ease, status post percutaneous coronary intervention (PCI) with drug-eluting stents to the
right coronary artery (RCA) placed 2 weeks ago for an acute coronary syndrome (ACS;
inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction [STEMI]), hypertension, and
peripheral vascular disease. He reported compliance with his medication regimen but then
stated he missed the past few days because he was busy and forgot to take his medications.
There was no significant social or family history noted. In the field, emergency medical
services administered aspirin and nitroglycerin, but the chest discomfort was persistent
Upon arrival, the vital signs were blood pressure of 125/80 mm Hg, pulse rate of 45 bpm,
respiratory rate of 18 breaths/min, and oxygen saturation of98% on room air. He was noted
to be in acute distress, but the remaining physical examination was unremarkable. The
initial 12-lead ECG showed ST-segment depressions in leads II, III, and aVF, with subtle
T-wave inversions in V 1 to V 3• He was given morphine, high-dose aspirin, and clopidogrel
and begun on an unfractionated heparin infusion. Laboratory data revealed elevated highly
sensitive cardiac troponin T with an upward trend. He was taken immediately to the cardiac
catheterization laboratory, where he was found to have thrombosis of the RCA stents. He
underwent PCI, and revascularization was performed. Subsequently, he was admitted to
the telemetry floor. How would you manage this case?

Case Review
In this case, the patient presented with reinfarction likely secondary to subacute stent
thrombosis. Noncompliance with medications is a major cause of stent thrombosis. Imme-
diate revascularization should be performed even in cases presenting with ACS (non-
ST-segment elevation myocardial infarction [NSTEMI]/unstable angina [UA]) symptoms.
Careful identification of the etiology of stent thrombosis should be determined, and con-
ditions such as left ventricular thrombus and hypercoagulable states should be excluded.
Another important point is the importance of medication compliance with dual antiplatelet
therapy (DAPT) and adequate patient education.
Another random document with
no related content on Scribd:
vaiti, vaikkakin hänellä oli sentnerin paino omallatunnollaan.

"Uskotko sinä, että olen viaton?" kysyi Schorn sitte.

"Kyllä", vastasi agitaattori lujasti ja varmasti eikä mikään oikeuden

enkeli tullut ja reväissyt tällä hetkellä naamiota hänen kasvoiltaan.

"Pidä kaikki kunnossa, Gustav", sanoi tuomittu jälleen, kuten

ennen niin usein. "Suutele vaimoani ja lapsiani minun nimessäni ja
sano heille, että ajatuksissani olen aina heidän luonansa. Olet nyt
herra talossa, isännöi hyvin, vuosi menee, ja minä luotan ikuiseen
tuomariin. Päivä tuo totuuden esille."

Hän halusi kuulla jotakin valtiopäivävaalin kulusta, mutta he eivät

olleet kahden kesken.

Hän sanoi vain, edellyttäen Rassmannin ymmärtävän.

"Ja asiasi käy hyvin?"

"Oivallisesti, huomenna tulee ratkaisu", kuului valheellinen

vastaus.

"Tämän vien parhaana lohdutuksena mukaani", sanoi Schorn

viimeiseksi sanakseen. —

Rassmann oli tosiaankin herra talossa, hänellä oli valtikka

kokonaan käsissään. Hän ei ollut enää ainoastaan unelmissaan
tämän pienen paratiisin omistaja, hän oli sitä valveilla, täydellä
tajullaan. Jokainen askel, jokainen toimenpide, mihin hän ryhtyi,
vahvisti häntä siinä tietoisuudessa.

Mutta hänen isännöimisensä!

 Rassmann ei ymmärtänyt mitään liikeasioista: se oli ensi kivi
raunioon. Liiketuttavat huomasivat sen parhaiten; seuraus siitä oli,
että he vähitellen rajottivat tilauksiaan, vaikkakaan eivät niitä
kokonaan lakkauttaneet myötätuntoisuudesta rouva Schornin
onnettomuutta kohtaan. Lisäksi tuli, ettei Rassmann voinut omin
käsin ryhtyä työhön, mutta esiintyi sitä mahtavampana kisällejä
kohtaan. Ennen olivat he työpajassaan harvoin suuttuneet, nyt ei
kulunut ainoakaan viikkoa, ettei joku työntekijöistä olisi mieluummin
muuttanut kuin enää jäänyt epävarmuuteen.

Seuraus siitä oli, että ne työt, jotka vielä saatiin, lyötiin laimin
eivätkä valmistuneet oikeaan aikaan.

Niin poistui tilaaja toisensa jälkeen; ja lopuksi oli puusepän työssä

ainoastaan yksi mies eikä hänelläkään työtä riittämään. Sorvaustyö
oli jo aikoja sitten lakannut, kun Schorn, tämän ammatin ainoa etevä
edustaja kaupungissa, oli poissa ammattitaitoineen.

Niin jäi pääasialliseksi tulolähteeksi puotiliike.

Mutta ikäänkuin olisi Schornin tuomion jälkeen kohdannut kirous

koko taloa, niin kohdistuivat koko talon ikävät ilmiöt myös valmiiden
tavarain kauppaan. Ostajat vähenivät vähenemistään, ja nekin, jotka
tulivat, tulivat enemmän uteliaisuuttaan tyydyttääkseen. Mihin Hanna
katsoikin, ei hän kohdannut avointa, vapaata katsetta, ei henkilöä,
jolle olisi voinut uskoa luottamuksensa. Lopulta jäi hänelle vain
Rassmann, joka osasi hänen surulliset kasvonsa kirkastaa.

"Kaikki tulee jälleen paremmaksi", sanoi tämä vain jotakin

sanoakseen. "Koskeeko syyllisyys sitte tosiaankin meitä molempia?
Emmekö koeta parastamme? Pää pystyyn, Hanna, olenhan minä
luonanne."
 Oi, niin, ystävä oli hänen luonaan. Sen huomasi hän
uudistuneesta hellyydestä, jolla tämä hänet hulvasi. Ja jokaisessa
sellaisessa tilaisuudessa halasi tämä ystävä hiljaa, mutta
järjestelmällisesti vanhaan puuhaansa: hän koetti vaimon rinnassa
tukahduttaa jokaisen ajatuksen miestään kohtaan.

"Hanna", sanoi hän sitte, "mitä siitä sitte tulee, kun Vilhelm palaa?
Vannon teille, että olen teidän totinen ystävänne, mutta juuri siksi
täytyy minun katsoa tulevaisuuteen teidän puolestanne. Miehenne
on ainaiseksi kunniaton mies, ja vaikkei tänään kukaan voi sälyttää
hänen rikostaan teidän eikä lastenne hartioille, niin tehdään se
silloin, kun hän on jälleen luonanne, Hanna, teidän täytyy —"

Nuori vaimo hypähti pystyyn ikäänkuin hänen eteensä olisi astunut

valoisa olento, joka varotti häntä tähän hurmahenkeen nähden;
mutta seuraavana hetkenä tunsi hän jälleen olevansa Rassmannin
vallassa.

Hän sanoi tosin: "Mutta taivaan tähden, mitä teillä on oikein

mielessänne, Gustav!" — mutta heti osasi Rassmann viedä
ajatukset eteenpäin.

"Hanna", alotti hän uudelleen, "kommunismin lakien mukaan ei

teidän tarvitse enää elää miehenne kanssa yhdessä. Tahdotteko
silloin iät kaiket käydä kuritushuonevangin rouvasta? Vilhelm on itse
sanonut minulle, ettei hän enää vapaaksi päästyään tahdo koskaan
käydä miehestänne. Ette tee mitään rikosta, vaikkakin hänestä
eroatte — nyt vasta olette sopimattomat toisillenne. — Ettekö näe
joka päivä, kuinka luonnottomat ja sietämättömät nykyiset olosuhteet
ovat? Oletteko te tehnyt kenellekään mitään pahaa? Oletteko te
vastuunalainen miehenne teoista? Ette. Ja kuitenkin karttavat teitä
kaikki, vetääntyvät pois luotanne. Jokainen on valmis teitä
loukkaamaan, sälyttämään häpeän niskoillenne, tärvelemään
perintönne, saattamaan teidät häviöön."

Tämän käsitti rouva Schorn. Hänen povessaan aaltoili, ja hän

sanoi nyreissään:

"Niin, Gustav, olette oikeassa, en ole tehnyt kenellekään mitään,

mutta minua halveksitaan, ja kaikki on mieheni syy. Mutta minä teen
samoin: vastaan halveksimalla."

Tämä oli vain hetkellistä katkeruutta; mutta kuinka Rassmann

ottikaan heti tämän nuoren rouvan mielialan täydestä! Kuinka
ymmärsi hän suloisesti imarrella, näytellä uhrautuvaisuutta, vaimon
mieltä yhä hullaannuttaa!

Mutta milloin kaupungissa puhuttiin Schornin talosta, puhuttiin siitä

kuin pahennuksen pesästä. Äidit ja isät katsoivat samalla huolissaan
ympärilleen, olivatko heidän tyttärensä saapuvilla.

"Onko sitä enää pidettävä säällisenä rouvana", sanottiin sitte, "joka

ei häpeä asua vieraan miehen kanssa saman katon alla, vaikka
kaikki tietävät että hän on naimisissa ja hänen miehensä
kuritushuoneessa?"… "Voiko sellaista vaimoa enää pitää arvossa?
Voiko sellaisen olennon kanssa enää olla tekemisissä?"… Ja sitte
seurasivat vanhat puheenparret sosialistisesta yhteiskunnasta…
Niinhän oli aina, villi avioliitto oli aina ollut sosialistin toive; tässä se
taas nähtiin selvästi j.n.e.

Niin kuluivat kaksi ensimäistä kuukautta, Schornin ollessa poissa.

Juttelu rouva Schornista ja hänen rakastajastaan, kuten Rassmannia
yleensä nimitettiin, kulki entistä uraansa, yhteyttä heidän kanssaan
vältettiin samalla tarkkuudella kuin ennenkin. Liike meni yhä
enemmän alaspäin. Rassmann koetti saada ulkona olevat saatavat
perityksi niin pian kuin mahdollista, se oli hänen pääasiallinen
työskentelynsä.

Talvi oli saapunut kaikessa ankaruudessaan, ja pureva pakkanen

kutsui houkuttelevammin kuin koskaan viivähtämään kapakassa.
Rassmann tunsi eräänä päivänä vanhan kaipauksensa sinne.
Hänellä ei ollut mitään tehtävää, päivät olivat niin lyhyet, että maksoi
tuskin nousta vuoteestaan — mikä oli silloin parempaa kuin viettää
iltansa kapakassa ja pitää suurta suuta.

Nyt vasta voi agitaattori oikein lyödä täyteen rahakukkaroonsa, nyt

vasta tahtoi hän kaikille näyttää, mitä hän oikeastaan oli, ja vaikkapa
kunnialliset ihmiset kääntyivätkin hänestä pois, kuten ihmisestä, joka
petti oman ystävänsä — niin oli sentään aina elukoita, jotka
kumarsivat rahan kilinälle kuten ennenkin ja kohottivat hattuaan.
Ainakaan ravintolan isännällä ei ollut mitään syytä kieltää
kunnioitustaan vanhalta vieraaltaan, jota hänen oli kiittäminen niin
monesta kirkkaasta taalarista.

Lopulta, kun Rassmannin oli uudelleen onnistunut koota joukko

syöpäläisiä ympärilleen, istui hän juopottelemassa aamusta iltaan
kuten ennenkin.

Hannalle osasi hän selittää sellaisen elämänsä sanomalla, että

hänen täytyi koettaa houkutella vanhat liiketuttavat takaisin.

Sellainen elämä luonnollisesti maksoi rahaa! Ja liikkeen tulot

vähenivät päivästä päivään. Mutta Rassmann ei koskaan huolehtinut
huomisesta; nyt vielä vähemmin kuin ennen; Kultaisessa leijonassa
kuuli hän eräänä iltana jutun, että herra Antonius Pätzoldtilla, joka
nyt oli kokonaan vajonnut viinapulloon, olisi seuraavana päivänä
ryöstö, jonka jälkeen hänen "salonkinsa" todennäköisesti sulettaisiin.

Tämä juttu olikin totta.

Marat toisen liike oli mennyt alaspäin vielä nopeammin kuin

Schornin. Kaksi hänen entistä apulaistaan olivat sijottuneet lähistöön
ja vakavuudellaan vieneet entisen esimiehensä vieraat aivan hänen
nenänsä edestä. Hän oli alituiseen juovuksissa ja alkoi kohta riidellä
jokaisen uuden apulaisensa kanssa, niin ettei kukaan enää tahtonut
tulla hänelle työhön. Häneltä itseltään eivät kansalaiset taasen
tahtoneet palvelusta, sillä silloin olivat he vaarassa joutua jonakin
onnetonna minuuttina pienen kähertäjän uhriksi sitä enemmän, kun
tämä hirmuinen mies silloin tällöin humalapäissään päästeli
suustaan epäiltäviä sanoja, jotka puhuivat joukkotelotuksista,
giljotiinista ja vallankumouksellisista tuomioistuimista.

Niin kävi että tilavassa salongissa pistäytyi ainoastaan sattumalta

joku vieras, joka ei kuitenkaan "kuningasmielisten" mielestä "kaalia
rasvottanut".

Niin tuli sitten ratkaisu. Vuokraansa ei aviopari ollut maksanut jo

neljännesvuoteen. Kaikkialle oli heillä velkoja, leipurille, teurastajalle,
kauppiaalle, yksinpä saippuankeittäjällekin; vaikkei oikeastaan
ollutkaan mitään saippuoitavaa.

Kaikki ahdistivat, kaikki olivat jo jättäneet saamisensa

oikeudellisesti haettavaksi. Oli odotettavissa, että jonakin päivänä
ulosottomies täyttäisi samalla kertaa velvollisuutensa kaikkia
valittajia kohtaan.
 Ahdingossaan pieni kähertäjä mietti omia tuumiaan samalla
heittäen tuhoavia katseita kadun ylitse Schornin taloon.

Rassmann oli jo usein ihmetellyt, että hänen entinen

kapakkatoverinsa väistyi tykkänään hänen tieltään. Agitaattori oli
usein salaa toivonut päästä Pätzoldtin kera entisiin suhteihin,
ollakseen varma hänen ystävyydestään kaikkien tapausten varalta.
Mutta juoppoa tuskin enää sai nähdäkään.

Ja kuitenkin olivat Pätzoldtin ajatukset aina Rassmannin luona, ja

ne suunnitelmat, joita hän salassa takoi, olivat kerran saattavat
agitaattorin hänen käsiinsä.

Ja tuumiaan hauteessaan haki hän vanhaan tapaansa

lohdutustaan pullosta.

Niinpä niin — hänellä olikin syytä huumata omaatuntoaan. Eikö

hän ollut nähnyt, kuinka Rassmann varkauspäivänä oli hypännyt
ikkunasta?

"Jos tämä porvari sen tietäisi", olisi silloin kuullut pienen

kähertäjän usein puhuvan, "mitä hän tarjoisikaan jos minä pitäisin
suuni kiinni —"

Tämä oli se Marat toisen suunnitelma. Hän oli usein ajatellut tätä
kiristyskoetta, nähdessään kuinka puotikassa pysyi yhä tyhjänä ja
velat lisääntyivät, mutta ensin tahtoi hän nähdä saiko agitaattori
tosiaankin valtikan käsiinsä.

Ja nyt oli aika tullut, nyt oli hätä kynnyksellä, nyt oli joko taivuttava
tai taituttava. Nyt sai tämä porvari vetää kassansa esiin, kuten hän
kerran oli imenyt Schornia kaikella hienostuneella viekkaudellaan.
 "Kuritushuoneeseen tulee hän sentään kyllin aikaiseen", täten
koetti herra Pätzoldt puolustaa attentaattiaan, jonka hän oikeastaan
teki Schornin omaisuutta vastaan.

Kultaisen leijonan eräässä nurkassa nähtiin pitkistä ajoista jälleen

Rassmannin ja hänen entisen ystävänsä istuvan yhdessä.

Mitä herra Antonius Pätzoldt kertoi, siitä ei ollut kellään aavistusta,

ainoastaan sen olisi saattanut huomata, että agitaattori näytti
kalpealta kuin seinä ja joka kerta, kun pieni kähertäjä oli
ampumaisillaan yli maalin, kuiskutti hänelle: "Ei niin kovaan, ei niin
kovaan. Voivathan muut kuulla kaiken. Saatte kyllä, mitä tahdotte."

Sinä iltana ei Rassmann jäänyt kauvaksi ravintolaan. Hän hiipi

ulos, aivankuin kummituksia istuisi hänen niskallaan.

Sepäs vielä puuttui, että häneltä nyt riistettäisiin ihanat päivät! Nyt
kun hän puhetaiteellaan oli saanut asiat niin pitkälle, että hänen
lemmittynsä oli taipuvainen ennen pitkää myymään talon ja tavarat,
lähteäksensä hänen kanssansa Ameriikkaan. Ja tämän kurjan
kääpiön täytyi kaikkialle tulla hänen tielleen. Mutta hänen turpansa
täytyi tukkia, sitte sai toistaiseksi olla rauhassa.

Niiden parin päivän kuluessa, jotka Pätzoldt oli agitaattorille

myöntänyt rahan hankkimista vasten, esitti myöskin Schornin
liikeystävä kolmikuukautisen viidensadan taalarin vekselinsä.

Rassmannille ei tullut tämä vekseli odottamatta, mutta hän pyysi

neljän kolmatta tunnin lykkäystä. Ne hänelle myönnettiin.

Niin paljo rahaa? Mistä ne olivat otettavat?

 "Meidän täytyy ottaa kiinnityslaina taloamme vastaan, Hanna",
sanoi hän, "ja sitte koetettava myydä talo niin hyvin kuin mahdollista
—"

Rouva Schorn sanoi vaan pari sanaa, käskien hänen tehdä miten
hyväksi katsoo. Hän jätti jo kotiystävälle vapaat kädet.

Niin päätettiin ottaa kiinnityslaina. Seuraavana päivänä löytyi

kaupungista rahamies, joka suostui antamaan tuhat taalaria
ensimäistä kiinnitystä vastaan.

Suuri vekseli lunastettiin, Pätzoldtin lurjus tyydytettiin.

Nyt oli jälleen elämää Marat toisen kodissa. Kuningasmielinen tuli

jälleen miehelleen hyväksi, lapset saivat leivoksia syödäkseen ja
herra Antonius Pätzoldt otti päivän kunniaksi kaksinkertaisen
annoksen kuminaviinaa.

Oi, että hänelle onnistuisi tämä ensimäinen kepposensa, sitä ei

hän ollut uskonut itsekään. Eikö tässä ollut oivallinen lähde, jota
saattoi käyttää useamminkin hyväkseen.

Herra Antonius Pätzoldt tuli pian siihen. Partaveistään tarvitsi hän

yhä vähemmän. Hän eli humussa ja sumussa.

Marat toiselta ei rahapula enää koskaan loppunut, ja aina kävi hän

Rassmannin kimppuun. Milloin vaati hän pienempiä, milloin
suurempia summia. Ja vaikkakin Rassmann raivoissaan puri
huultansa — Pätzoldtin uhkaukset saivat hänet lannistumaan ja —
maksamaan edelleen.

Rassmann tunsi yhä suurempaa halua talon myymiseen, mutta

niin usein kuin Hanna suostuikin, ei löytynyt sopivaa ostajaa.
Onnettomuus kasaantui onnettomuuden päälle. Pieni Villy tuli äkki
sairaaksi ja kuoli muutaman viikon jälkeen. Tämä oli hirvein suru
rouva Schornille. Ensi kertaa pitkistä ajoista tunsi hän pienokaisen
kirstun ääressä, kuinka häneltä puuttui mies, jonka lemmikki Villy oli.
Rassmann ei huolehtinut hautajaisista, hän istui mieluummin
"Kultaisessa leijonassa".

Jättiläissuuren, uhkaavan nyrkin tavoin nousi äkkiä nuoren vaimon

mieleen ajatus, mitä hänen miehensä sanoisikaan, kun palaisi
rangaistuslaitoksesta ja näkisi miten kaikki oli mennyt alaspäin. Ja
hän — eikö hän ollut hyvällä tiellä unhottaa miehensä?

Mutta hurmahenki Rassmann seisoi jälleen hänen takanaan ja

kuiskutti: "Kuka on kaikkeen syypää? Miehenne — hän on tullut
rikokselliseksi, hän ei ole enää teidän arvoisenne."

Ja sitte ahdisti häntä hurja pelko ajatellessaan hetkeä, jona hänen

miehensä palaisi — kulmikas, mutta rehellinen Schorn, jonka sydän
oli täynnä altista rakkautta ja lapsellista uhrautuvaisuutta.

Kun hän sellaisena seisoisi hänen edessään ja sanoisi:

"Hannaseni, oletko pysynyt minulle uskollisena?" — mitä olisikaan
hänellä silloin vastattavaa? Nuori vaimo vapisi. "Mieluummin paeta
maailman ääreen", tuumi hän sitte.

Rassmannia vastaan ei hänen oma mielipiteensä enää merkinnyt

mitään — hän oli myynyt tälle sielunsa kuin paholaiselle. Agitaattori
hallitsi kuin isäntä. Samalla jatkoi hän vanhoja tapojaan, istui
aamusta iltaan kapakassa. Ja yhä oli hänellä rinnallaan
verenimijänsä, herra Antonius Pätzoldt.
 Saapui päivä, jolloin täytyi ottaa toinen kiinnitys, ainoastaan
saadakseen rahaa välttämättömiin menoihin ja Marat toisen
tyydyttämiseen. Lisäksi tuli, ettei puotiin tahdottu saada luotolla
valmiita tavaroita myytäväksi, vaan entisistäkin laskuista vaativat
saamamiehet suoritusta.

Kaikilta tahoilta ahdistivat velkojat, ja oli lähellä se mahdollisuus,

että talo myytäisiin julkisella pakkohuutokaupalla, jollei viime
hetkessä saataisi ostajaa omasta alotteesta.

Rassmann ponnisteli ponnistelemistaan, hän ilmotti

sanomalehdissä kerta toisensa jälkeen — ei ilmestynyt ketään, joka
olisi maksanut vaaditun summan. Aika kului, Schornin vapautuksen
päivä oli tuleva — ja yhä olivat olot ennallaan. Rassmann selvisi
enää humalastaan yhtä vähän kuin pieni parturikaan; hän joi vain
itsensä huomatakseen.

Hänen täytyi miettiä rohkeimpia suunnitelmia saadakseen käteistä

rahaa;
vähitellen oli hän myynyt rouva Schornin tietämättä enimmät
työkalut.
Jos hän liikutteli kapakassa suuria rahoja, kävi herra Antonius
Pätzoldt kimppuun vaatien puolet.

"Mikä on minun, on sinun", tuli nyt näiden juopporenttujen kesken

täyteen voimaan.

He jakoivat rehellisesti; mutta kuten kaksi varasta, joista toinen ei

luota toiseen.
XVII

Istunut kuritushuoneessa, istunut syyttömästi kuritushuoneessa —

kuinka pian se on sanottu, ja kuinka vaikea sitä on ymmärtää!

Orja, joka tuntee ajajansa ruoskaniskut selässään, hän kestää

kivun murisematta, sillä hän tietää olevansa orja ja taipuu
kohtaloonsa. Maankulkuri, joka maantieltä otetaan kiinni ja viedään
korjuuseen, seuraa vastustelematta, sillä hän tietää, että hän on
siellä ulkona hyödytön ja hän tyytyy siihen. Vieläpä äitikin, köyhä äiti,
joka nälkäisenä harhailee kadulla, kerjäten leipää lapsilleen, ja
jokaisella toisella ovella saa kirouksia almun sijaan — hänkin kantaa
osansa hymyillen, sillä hän tietää kärsivänsä lastensa puolesta. He
kaikki kärsivät vakuutettuina, ettei heillä ole oikeutta murinaan; mutta
mies tuolla, joka vilusta väristen ja sateesta valuen huhtikuun
hämärässä astuu kuraista maantietä, joka vie X:ään, hän vain ei
tiedä miksi hän vuosikauden on kantanut pahantekijän polttomerkkiä,
miksi hänen tukkansa on leikattu lyhyeksi, miksi on hänet puettu
vanginpukuun.

Tämä mies on Vilhelm Schorn.

 Kurja, mitään sanomaton sana on tämä "miksi", kun sen huutaa
maailmaan koko sielunsa tuskalla ja kaiku on ainoa vastaus. Niin,
tämä kysymys se sai Schornin öisin puristamaan kätensä nyrkkiin,
kunnes hän unhotti rukoilemisen ja nousi omaa jumalaansa vastaan.
Sitte itki hän, kunnes kyyneleet kuivuivat, ja miksi, miksi? —

Päivästä päivään oli hän toivonut sanomaa, että todellinen

syyllinen olisi ilmottautunut, ja hän oli vapaa ja edelleen sama
verraton mestari Schorn, joka kohotti kunniallisen nimensä kaiken
muun ylitse — mutta tunnit, päivät, kuukaudet olivat kuluneet — hän
oli yhä numeroitu rangaistusvanki: ilman oikeutta kunnioitukseen ja
pääsemiseen ulkopuolella olevain nauravain ihmisten rinnalle.

Mutta vapautuksen päivä oli tullut, päivä, jona hän vapaana

miehenä sai oleskella vapaiden ihmisten seurassa, keinuttaa
lapsiaan polvellaan kuten ennenkin, itkeä kyllikseen vaimonsa ja
ystävänsä rinnalla.

Mutta eikö hän yhä kantanut kunniattomuuden merkkiä?

Ei, ei — vaikkapa kaikki ihmiset pitäisivät häntä syyllisenä, niin ei

varmaan hänen vaimonsa. Eikö Rassmann ollut pitänyt häntä
viatonna? Ja ajattelisiko hänen vaimonsa toisin? Oi, jo ajatuskin, että
se voisi olla mahdollista, näytti hänestä rangaistavalta.

"Oi, Hanna, oi, Gustav, oi, Villy, oi, Liisu!"

Niin ylimaailmallisen huokaavasti kuin Schorn lausui nämä

rakkaidensa nimet ristissä käsin yön tummaa taivasta kohden ei
konsanaan ole kaikunut kaihonhuuto kurjuuden ruoskimasta ja
kuitenkin toivon läpitunkemasta ihmissielusta.
 Oi, lämmin huone kotona, uskollinen ystävä, rakastava vaimo,
nauravat lapset, oi kuinka tämä kaikki viittoikaan häntä vastaan
iloisia tulotervehdyksiä.

Sade pieksi Schornia vasten kasvoja, huhtikuun inha tuuli vinkui

hänen päänsä ympärillä — hän ei niitä huomannut. Hän olisi nyt
voinut kulkea kuinka pitkälle tahansa, tiesihän hän, että hänellä oli
jälleen päämäärä. Hän ei palattuaan tahtonut enää kauvemmaksi
jäädä kaupunkiin. Vaimonsa, lastensa ja ystävänsä kera tahtoi hän
etsiä uuden kotiseudun, missä häntä ei tunnettu, ei tiedetty mitään
hänen entisyydestään.

Rassmann oli varmaan pitänyt liikkeen kunnossa, olihan hän

siihen jo aika hyvin perehtynyt ja oli niin nokkela ja varustettu
monenlaisilla tiedoilla.

Ja sitten valtiopäivävaali — oikein, hänet oli aikoja sitte täydytty

valita edusmieheksi. Oi, mitä suuria asioita olikaan täytynyt tapahtua
näinä hirveinä kahtenatoista kuukautena. Varmasti oli silloin niin
paljo kerrottavaa, juteltavaa ja kyseltävää, että pahat muistot pian
häipyivät menneisyyteen. Oi, kuinka he ottaisivat hänet vastaan, kun
ovi aukenisi ja hän astuisi sisään. —

Schorn kuuli jo hengessä vaimonsa riemuhuudon, lastensa

ilakoimisen, ystävänsä sydämellisen tervehdyksen. Eikö hän toki
ollut heitä kaikkia valmistanut tuloonsa, kirjottamalla heille muutamia
päiviä sitte.

Olisipa hän vain tiennyt, ettei Rassmann ollut kirjettä Hannalle

lainkaan näyttänyt, vaan kironnut ja toivonut hänen ainaiseksi
häipyvän!
 Niin astuessaan tietään hengessään maalaillen näitä suloisia
kuvia tunsi Schorn jo lämmittävän hengähdyksen, joka herätti hänet
uuteen elämään ja kannusti hänen voimiaan. Sadekin lakkasi ja ilma
tuli puhtaammaksi ja läpinäkyvämmäksi. Loitompaa pilkkui jo valoja
näkyviin. Schornilla oli jo päämääränsä, vanha kotinsa, silmiensä
edessä. Tuolla näki raatihuoneen tornin ikäänkuin äänettömän
tunnusmerkin, lähellä sitä kohosi kirkon torni taivasta kohden;
ensimäinen katu kaupungin puistikosta, jonka pensaat ja puut
ojentelivat paljaita, vettävaluvia oksiaan häntä vastaan, oli jo se,
jonka varrella hänen talonsa, hänen vanha paratiisinsa sijaitsi.

Oi, kuinka sykkikään hänen sydämensä, kuinka hänen verensä

melkein pysähtyi autuaasta hämmennyksestä!

Kadulta ei hän tahtonut astua taloon, ei, kuten varas tahtoi hän
hiipiä puutarhan aitovartta pitkin, kaikkien näkemättä, tuntematta,
ensin seistä kotvan aikaa mykkänä, kädet ristissä kotiaan katsellen;
rukoilla Jumalalta rohkeutta seuraavaa hetkeä varten.

Schorn näki jo maantien loppuvan edessään, hän oli jo kulkenut

tullihuoneen ohitse ja aikoi kulkea puistomaan lävitse, kun hän kuuli
muutamasta haudasta vasemmalta ihmisäänen; kuului siltä kuin
puhuisi jokin juopunut sekamelskaa.

Mutta sitte näytti siltä kuin mies ähkyisi pääsemättä paikaltaan.

Schorn meni paikalle. Hän näki pienen, huolestuneelta näyttävän

miehen, joka, istuen puoleksi kuraisessa haudassa, puoleksi nojaten
muutamaan poppeliin, edelleen koetti nousta pystyyn, mutta aina
kaatui takaisin. Samalla hän viittilöi käsillään ja puhui kaikenlaista,
ikäänkuin hänen edessään seisoisi joku, jonka kanssa hän oli
joutunut riitaan.
 Schorn tunsi Pätzoldtin. Hän oli ravassa ylhäältä alas ja näytti
perin juopuneelta.

"Se ei ollut huonosti", kuuli hän Marat toisen puhuvan yksikseen.

"Mokoma lurjus sanoo, ettei hänellä muka ole enää rahaa, että kaikki
on luistanut tiehensä. Tämä roisto näyttelee nyt suurta porvaria ja —
minun kotiväkeni — no, minun puolestani, he voivat nähdä nälkää.
Minulla ei ole enää, mitään!!" huusi herra Pätzoldt sitte äkkiä
äänekkäästi yöhön, ikäänkuin hänellä olisi tuhansia piruja
manattavana.

Sitte jatkoi hän delirium tremens-monologiaan: "Mutta minä olen

— minä olen kuitenkin nähnyt, kuinka hän — hän silloin hyppäsi
ikkunasta, kun Schorn-parka oli Ehlertillä työssä — — niin, niin, olen
sen kuitenkin nähnyt", huudahti pieni mies raivoissaan, heristäen
nyrkkiään. "Niin, niin, sanon minä! Hän se oikeastaan oli varas, tämä
Rassmann, hän toimitti Schornin kuritushuoneeseen, hänen
vaimonsa, hänen talonsa tähden — niin sanon minä, ja jos minua
vielä niin kovin mulkoilette — olkaa hiljaa, sanon minä, kansalainen,
kuuletteko? — Konventti on koolla — sanon, hänet täytyy viedä
giljotiinille! Tämä petturi, tämä porvari nimeltään Rassmann on
saattanut Schorn-paran perikatoon."

Herra Antonius Pätzoldt koetti nousta jälleen; samalla alkoi hän

laulaa lallattaa jotakin laulua. Sitte kaatui hän jälleen takaperin ja
sanoi uudelleen, kuten tyytyisi kohtaloonsa: "No, se ei ole pahoin —
odottakoon — mutta hän ei tahtonut antaa enää rahaa, no, minun
puolestani ‒ ‒ he voivat kuolla nälkään, sanon minä! Kellä on mitään
sitä vastaan väittämistä?! Vaietkaa vain, ymmärrättekö, älkää vain
puhuko mitään!"

Hän päästi päänsä vaipumaan ja murisi yksikseen.

 Schorn oli kuullut joka tavun.

Hän ei voinut uskoa, mitä oli kuullut, tai —? Hän ei voinut selvästi
ajatella, hänen ohimoissaan kihisi ja kiehui.

Mutta koura, joka seuraavana hetkenä tarttui Marat toiseen, oli

raudanluja. "Sinä valehtelet, kautta Jumalan, sinä valehtelet,
rappiolle joutunut mies", tiuskui Schorn ja nosti istuvan jaloilleen.

"Kuka — mitä—?" enempää juopunut ei voinut saada suustaan,

sillä tuskin oli silmännyt seisovaa kasvoihin, kun hän päästi suustaan
sekavan, valittavan huudon.

Sitte vikisi hän kuin olisi purskahtamaisillaan itkuun. Seuraavassa

hengenvedossa lankesi hän maahan Schornin eleen ja höpisi
edelleen: "Kyllä hän se oli, herra Schorn — minä — näin hänen
hyppäävän ikkunasta, hän on minulle jälkeenpäin tunnustanut
kaiken. Hän yksin on varas. Niin, niin, olen oikeassa! Hän on
keinottelija — koko kaupunki puhuu siitä — hän elää villissä
avioliitossa —"

Schorn sai äkkiä tempauksen, jotta hän kaatui pitkäkseen

maahan.

Schorn teki vääristyneine piirteineen kummituksen vaikutuksen.

Hänen jokainen hermonsa vapisi.

Mutta Pätzoldt jatkoi juopuneen tapaan:

"Varmasti — sanon minä, se on totta — teillä ei ole mitään

sanottavaa — kaikki on ollut huijausta, valtiopäivävaali, kirjojen osto,
kaikki, — kellä on sanottavaa sitä vastaan?! Rosa on saanut kaiken,
viisisataa taalaria myös, tiedän sen — hän on oikea porvari, kuten
kaikki muut."

Mitä Schorn vielä kuuli, se oli pöyristävää. Kymmenen kertaa oli

Schorn kohottanut kätensä tuhotakseen elukan edessään yhdellä
iskulla, mutta inho pidätti hänet siitä.

Hän ei voinut sitä uskoa, ei, ei ikinä!

"Valehtelija, selviä ensin —" Näin sanoen kääntyi hän ja poistui;

mutta hän horjui pehmeässä maassa sinne ja tänne.

Kadun kulmatalon edessä, juuri kuin hänen piti poiketa avonaiselle

pellolle, jäi hän hetkiseksi seisomaan. Tässä oli muutamalle taululle
kiinnitetty ilmoitus, jonka hän luki lyhdyn valossa: "Huomenna,
perjantaina, aamupäivällä 10 aikaan myydään julkisella
huutokaupalla Schornin avioparin talo siihen kuuluvine
irtaimistoineen täkäläisellä raatihuoneella, huone n:ro 4…"

Schorn ei voinut lukea pitemmälle. Kirjaimet tanssivat hänen

silmiensä edessä, kaikki meni hänessä mullinmallin. Hänestä tuntui
kuin se kivinen jättiläiskuva, johon hänen kotinsa häpeä liittyi, olisi
hänen muserrettava jättiläisvoimin.

Niin, nyt uskoi hän kaiken, mitä hulttio maantiellä oli hänelle
kertonut.

Schorn näytti äkkiä muuttuneelta toiseksi olennoksi.

Suomukset, jotka tähän asti olivat sokaisseet hänen silmänsä,

olivat pudonneet.

Kello löi juuri 8, kun hän seisoi talonsa edessä.

 Pilvet olivat hajonneet ja kuu tuli kirkkaana näkyviin. Kaikkialla
näki hän taloissa valoa, omassaankin. Hän hyppäsi yli aidan,
oikeastaan tietämättä, mitä aikoi tehdä. Hän kulki puutarhan lävitse
eteiseen. Katuovi oli avoinna. Ovella oli sama ilmotus kuin
nurkallakin. Hän meni takaisin pihaan ja katsoi työpajaan. Mikäli hän
saattoi nähdä oli se tyhjä. Hän vihelsi hiljaa Amille, koiralle — hän ei
saanut mitään vastausta. Hän hiipi portaita ylös, avasi oven
käytävään, kenenkään häiritsemättä. Hän meni lastenkamariin —
kirkkaassa kuutamossa näki hän kaksi tyhjää kehtoa. Olihan
Pätzoldt hänelle sanonut, että myös Liisu, suloinen valkotukka Liisu,
oli seurannut pikku veikkoaan iäisyyteen.

Syvästi liikutettuna jäi Schorn seisomaan molempain

pikkuvuoteiden eteen.

Silloin säikäytti hänet viereisestä huoneesta kuuluva heleä nauru.

Schorn kuunteli painaen korvansa ovea vasten.

"Hanna" — "Gustav" — "sinä" ja "sinä" kuuli hän.

Hän sysäsi oven auki. Kuului kaksinkertainen kauhun huuto.

Schorn ei ollut enää ihminen.

Hänen vaimonsa toverin sylissä —?

Tuokioksi hän jähmettyi paikoilleen. Sitte ei hän enää tiennyt mitä

teki. Mihin hän katsoikin, näki hän sumua, joka kietoi hänen
mielensä.

Hän teki hyppäyksen. Ja hän ulvahti kamalasti tuskasta.

 "Vapaus, tasa-arvoisuus — roisto!!" huusi hän, ja tämä sulki
silmänsä.

Ja kädet irtautuivat jälleen ja kouristuivat toisen kerran — tällä

kertaa hänen oman vaimonsa kurkkuun, vaimonsa, joka oli vaipunut
polvilleen vavisten ja ristissä käsin, kuin armoa rukoillen.

Mutta Schorn ei nähnyt enää mitään. "Takaisin

kuritushuoneeseen!" kaikui hänen mielessään. "Siellä on todellinen
yhdenvertaisuus."

Kuinka olikaan hän kerran sanonut? "Asia näyttää läheltä katsoen

toiselta kuin ainoastaan ajatellessa!" Tässä oli ollut hänen ainoa
filosofiansa.

*****

"Murhaaja, apuun!" kajahti alhaalta kadulta.

"Schorn on murhannut vaimonsa!" kuului toinen ääni.

"Kaksoismurha se on!" puuttui taasen toinen ääni sekaan. Ikkunat
kilisivät, ovet narisivat, nuoria ja vanhoja riensi paikalle. Poliisi
lähestyi, miehiä kaikenlaisissa aseissa. Kaikki ympäröivät taloa,
mutta kukaan ei uskaltanut tulla lähelle. Silloin ovi sysättiin auki ja
muuan mies astui ulos vaalein kasvoin, paita revittynä auki rinnalta.
Hän puristi rintaansa kuin olisi pakahtumaisillaan.

Hän näytti mieheltä, joka on tehnyt tilin elämänsä kanssa.

Kaikki astuivat takaperin ja pakenivat.

Schorn ojensi kätensä. "Sitokaa minut, olen murhaaja. Olen,

kuristanut vaimoni ja ystäväni — älkää peljätkö."